■漢業(yè)旭 姚 崢 徐立新 趙國光

大型綜合醫(yī)院對口支援社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實(shí)踐

■漢業(yè)旭①姚 崢①徐立新①趙國光①

綜合醫(yī)院 對口支援 社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

以首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院具體對口支援社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作實(shí)踐為切入點(diǎn)，分享對口支援工作經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，以點(diǎn)及面，分析當(dāng)前影響對口支援工作的諸多因素，提出進(jìn)一步開展對口支援工作的建議：建立區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體系，保障就醫(yī)連續(xù)性，并從支援單位、受援單位和政府3個(gè)層面思考如何進(jìn)一步開展對口支援工作。

Author’s address：Xuanwu Hospital, Capital Medical University, No.45, Changchun Street, Xicheng District, Beijing, 100053, PRC

隨著對口支援工作的進(jìn)一步開展和深入，一些問題漸漸凸顯，成為對口支援工作進(jìn)一步發(fā)揮切實(shí)功效的阻礙。本文以首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院具體對口支援工作實(shí)踐為切入點(diǎn)，分析當(dāng)前對口支援工作面臨的諸多難點(diǎn)和有待加強(qiáng)之處，進(jìn)行針對性的思考，希望對更好地貫徹落實(shí)這項(xiàng)工作有一定幫助。

1 具體實(shí)踐

1.1 醫(yī)療資源共享，發(fā)揮資源和技術(shù)優(yōu)勢

醫(yī)療資源共享可以從相對意義上增加全社會的醫(yī)療衛(wèi)生資源供給，更好地滿足人們對醫(yī)療衛(wèi)生資源的需求[1]。我院將醫(yī)療人力和設(shè)備設(shè)施資源合并，利用資源和技術(shù)優(yōu)勢開展對口支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作。我院建立了高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病等慢性病專家?guī)?，向?qū)谥г纳鐓^(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)明確我院參加支援工作的專家名單（包括專業(yè)特色及在院出診時(shí)間），說明各?？铺厣Ｍ瑫r(shí)，為對口支援的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供我院開放的檢驗(yàn)及大型設(shè)備檢查項(xiàng)目目錄，執(zhí)行原北京市衛(wèi)生局下發(fā)的《關(guān)于公布第三批臨床檢驗(yàn)結(jié)果相互通用的二級醫(yī)院名單及相關(guān)要求的通知》，患者持二級醫(yī)院檢驗(yàn)報(bào)告單就診時(shí)不再重復(fù)檢驗(yàn)，減輕患者負(fù)擔(dān)。

1.2 進(jìn)一步實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診

我院于2010年開展對口社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約工作，堅(jiān)持以滿足社區(qū)居民基本醫(yī)療服務(wù)需求、提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力為出發(fā)點(diǎn)，開展符合社區(qū)實(shí)際、多種形式并存的雙向轉(zhuǎn)診工作。按照《關(guān)于我院與社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約工作方案》的要求，建立我院與對口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間暢通的雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，逐步形成“小病在社區(qū)，大病到醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的有序醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)格局。同時(shí)，在現(xiàn)有流程的基礎(chǔ)上不斷改進(jìn)轉(zhuǎn)診流程，簡化中間環(huán)節(jié)，建立急診危重病救治綠色通道，對部分慢性病上轉(zhuǎn)住院病人優(yōu)先安排床位，確保上轉(zhuǎn)急診病人得到及時(shí)有效救治。

1.3 培養(yǎng)與支援相結(jié)合，提高社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人才水平

自我院開展對口支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作以來，一直堅(jiān)持培養(yǎng)與支援相結(jié)合的方式，提高社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人才水平。根據(jù)受援醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)計(jì)劃，優(yōu)先接收對口受援醫(yī)院全科醫(yī)生和護(hù)士實(shí)習(xí)進(jìn)修，形成我院醫(yī)生與受援醫(yī)院全科醫(yī)生的帶教關(guān)系，并將此項(xiàng)工作納入全院進(jìn)修醫(yī)生及護(hù)士的管理計(jì)劃中。同時(shí)，落實(shí)市級衛(wèi)生行政部門和市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心制定的考核評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則，將完成規(guī)定的支援服務(wù)天數(shù)作為職稱晉升的必要條件，并將對口支援工作的完成情況納入醫(yī)院科室工作目標(biāo)考核及年度個(gè)人考核之中。

1.4 針對性地開展健康宣教活動(dòng)

為更好地開展健康宣教工作，我院積極收集患者對健康宣教形式及內(nèi)容的需求，面向社區(qū)開放我院“健康大課堂”和“老年健康大學(xué)”，并定期在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)舉辦居民關(guān)心的健康知識宣教活動(dòng)，指導(dǎo)病人建立良好的健康行為和生活方式。

2 主要成果

就對口支援可量化的工作而言，2010年—2013年，我院共接收社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約患者2439例；參加社區(qū)對口支援工作共計(jì)985人次，涉及到23個(gè)不同的科室；安排各科專家為受援社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉辦專題講座，共計(jì)139講；接收對口支援社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)修人員20余人；為受援社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供我院開放的檢驗(yàn)及大型設(shè)備檢查項(xiàng)目目錄69項(xiàng)（其中檢驗(yàn)科檢查項(xiàng)目21項(xiàng)，核醫(yī)學(xué)檢查項(xiàng)目48項(xiàng)）。

此外，依托我院的學(xué)科優(yōu)勢和師資力量，充實(shí)了社區(qū)衛(wèi)生人才隊(duì)伍，使社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的軟實(shí)力得到提升。我院開展對口支援工作以來，優(yōu)化了對口支援社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才結(jié)構(gòu)，提高其業(yè)務(wù)能力，并根據(jù)受援單位的醫(yī)療輻射范圍、主要就醫(yī)病種以及就醫(yī)人群，就人才培養(yǎng)的主要形式、具體內(nèi)容進(jìn)行協(xié)商，通過這種因地制宜工作方式，使得社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及社區(qū)居民的各項(xiàng)需求得到了切實(shí)的關(guān)注并落到實(shí)處。積極吸納各社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參加我院各項(xiàng)科研項(xiàng)目，參與各種醫(yī)療方案的討論及制定，不僅擴(kuò)寬了社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作視野，更豐富了其科學(xué)管理的理念。

3 影響因素

3.1 全科醫(yī)療服務(wù)提供不足

三甲綜合醫(yī)院術(shù)業(yè)專攻的分科方式可為患者提供精細(xì)化的醫(yī)療，但對于到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心支援的醫(yī)生來說，由于缺乏全科醫(yī)療的思維和技術(shù)而顯得無用武之地：一方面，專業(yè)技術(shù)得不到施展，轉(zhuǎn)而擔(dān)當(dāng)病情顧問或更多的提供咨詢服務(wù)，對口支援的現(xiàn)實(shí)意義落空；另一方面，不能發(fā)揮帶教功能，提供自身專業(yè)領(lǐng)域的指導(dǎo)，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力的提高作用較小。因此，全科醫(yī)療服務(wù)提供的不足不但影響對口支援服務(wù)的效果，更可能造成醫(yī)療人力資源的浪費(fèi)。

3.2 慢性病診療需求較多

由于社區(qū)常見病、多發(fā)病的疾病譜以內(nèi)科系統(tǒng)慢性病為主，對內(nèi)科系統(tǒng)的專家需求多，而對外科系統(tǒng)的醫(yī)生需求相對較少，導(dǎo)致了對口支援慢性病團(tuán)隊(duì)中內(nèi)科系統(tǒng)科室的醫(yī)生發(fā)揮作用較多，而外科系統(tǒng)科室醫(yī)生發(fā)揮作用較少，從而出現(xiàn)了部分科室專家供不應(yīng)求、部分科室專家無法發(fā)揮作用的現(xiàn)象。

3.3 服務(wù)時(shí)長難保證，服務(wù)延續(xù)性較弱

按照對口支援的文件要求，每名醫(yī)生支援時(shí)間為每年15天，因此對口支援醫(yī)生不能為社區(qū)患者提供長期、連續(xù)的服務(wù)，導(dǎo)致慢性病患者的疾病診療方案的制定、病情變化及治療效果的觀察缺乏連續(xù)性，在一定程度上影響了對慢性病的規(guī)范化、連續(xù)化管理和患者就診的積極性。相關(guān)研究也表明，出診時(shí)間和專業(yè)的限制，加上在社區(qū)沒有相應(yīng)的儀器輔助檢測，使得大醫(yī)院支援醫(yī)生的服務(wù)覆蓋面和居民對其服務(wù)的滿意程度受到了限制[2]。

3.4 進(jìn)一步開展工作受限較多

當(dāng)前政策法規(guī)無法滿足進(jìn)一步開展對口支援工作的需要[3]：一方面，由于配套政策不健全和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平較低，使得醫(yī)院和對口支援社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間很多工作無法開展，造成一些不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)，引起轉(zhuǎn)診患者的諸多不便，也為醫(yī)患關(guān)系埋下了隱患；另一方面，當(dāng)前三級醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診工作仍處于較低水平，收得上來轉(zhuǎn)不下去的局面時(shí)有發(fā)生，使雙向轉(zhuǎn)診工作變?yōu)閱蜗蚪釉\，給三級醫(yī)院帶來了相當(dāng)大的醫(yī)療壓力，在某種程度上也會影響雙向轉(zhuǎn)診工作的開展；再者，受現(xiàn)有醫(yī)療政策的制約，三級醫(yī)院的醫(yī)生進(jìn)行對口支援的醫(yī)療自主權(quán)及醫(yī)療水平的發(fā)揮均受到制約，造成一種醫(yī)生想下去但是下不去的尷尬境地，影響對口支援工作的效果。

4 建議

4.1 建立區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體系

由于醫(yī)療實(shí)力及資源的差距，使得大量患者直接跳過基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)直奔三級醫(yī)院，導(dǎo)致三級醫(yī)院難以消解龐大的就醫(yī)群體，同時(shí)也造成基層醫(yī)療萎縮和巨額投資的浪費(fèi)。區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體系的建立可以有效地將醫(yī)療資源整合，從而引導(dǎo)患者有序、分層就醫(yī)。在這個(gè)醫(yī)療體系中，三級醫(yī)院要發(fā)揮學(xué)科優(yōu)勢，做好對口支援工作，在區(qū)域醫(yī)療體系內(nèi)進(jìn)一步開展雙向轉(zhuǎn)診、人員交流和技術(shù)指導(dǎo)。同時(shí)，建立一體化管理機(jī)制，確保醫(yī)療服務(wù)順暢高效。

4.2 搭建連續(xù)性醫(yī)療平臺

醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性應(yīng)該以患者為中心，以疾病為突破點(diǎn)，在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與三級醫(yī)院間實(shí)現(xiàn)多元的聯(lián)系機(jī)制，通過對口支援醫(yī)生參與會診與臨床帶教、簡化雙向轉(zhuǎn)診流程、共同開展疾病管理等協(xié)作形式，保證病程信息的動(dòng)態(tài)流動(dòng)和服務(wù)的無縫隙銜接。連續(xù)性醫(yī)療平臺的搭建需要各項(xiàng)政策和制度的互相支撐，政府應(yīng)發(fā)揮行政職能構(gòu)建適宜的政策環(huán)境，促進(jìn)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)兩級衛(wèi)生服務(wù)體系的協(xié)同目標(biāo)建立。政府、醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間不斷磨合和協(xié)調(diào)，逐步推進(jìn)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的實(shí)現(xiàn)。

4.3 政府實(shí)現(xiàn)重監(jiān)輕管的職能轉(zhuǎn)變

在醫(yī)療這樣專業(yè)性較強(qiáng)的行業(yè)，政府應(yīng)側(cè)重于監(jiān)督并適當(dāng)放權(quán)，實(shí)現(xiàn)由單一的管理屬性到“重監(jiān)輕管”的兼容屬性十分必要。當(dāng)然“放權(quán)”不等于“放責(zé)”，該管的責(zé)無旁貸，該放的堅(jiān)決放開：一方面，做到有的放矢，利用監(jiān)管職能和考核機(jī)制，對支援工作的實(shí)施及成效進(jìn)行監(jiān)督，既要監(jiān)督對口支援工作的質(zhì)量與數(shù)量，保證提供給社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支援力量的穩(wěn)定性和長期性，更要從三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)互動(dòng)協(xié)作的角度出發(fā)，考核對口支援工作的效果；另一方面，給予三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)足夠的自我發(fā)揮空間，鼓勵(lì)依照雙方自身特點(diǎn)和專業(yè)優(yōu)勢開展對口支援工作，支持一些條件較為成熟的醫(yī)療聯(lián)合體系探索創(chuàng)新性的對口支援方式，營造充滿活力的工作氛圍。

4.4 培養(yǎng)積極的支援和受援觀念

對口支援工作往往受限于以下兩種觀念：一是支援單位缺乏主動(dòng)提供支援的責(zé)任感和長期規(guī)劃，對口支援工作變成負(fù)擔(dān)，流于形式；二是受援單位缺乏主動(dòng)學(xué)習(xí)意識和自我提高的上進(jìn)精神，對口支援工作變?yōu)橐粠樵?。因此，培養(yǎng)積極的支援和受援觀念十分必要。支援單位應(yīng)明確支援工作的意義和使命，受援單位要以支援工作為契機(jī)，加快內(nèi)涵建設(shè)，逐步實(shí)現(xiàn)自我發(fā)展。對口支援工作的主管部門要在互利雙贏的基礎(chǔ)上，以資本、技術(shù)為紐帶，在支援和受援雙方之間形成共享、互惠的支援合作環(huán)境，發(fā)揮行政職能，調(diào)動(dòng)支援與受援兩方的積極性[4]，同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)督，杜絕形式主義和謀取私利。

[1] 陳竺.切實(shí)推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作[N].健康報(bào),2011-04-04(1).

[2] 李志建,馬進(jìn).我國省際間衛(wèi)生資源利用效率水平分解及地區(qū)差異研究[J].中華醫(yī)院管理雜志,2011,27(5):321.

[3] 李雪松,翟三江.我院堅(jiān)持城鄉(xiāng)醫(yī)院長期對口支援的做法與體會[J].中國醫(yī)院管理，2011,31(6):18-19.

[4] 王靜.我國城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作回顧[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2011,9(1):15-17.

Practice on the work of support community health agencies by large general Hospital

HAN Yexu, YAO Zheng, XU Llxin, ZHAO Guoguang// Chinese Hospitals. -2014,18(12):37-38

general hospital, counterpart support, community health agency

putting the specific practices of Xuanwu Hospital’s counterpart support work as the start point, the valuable support work experience was shared. Factors that influence the counterpart support work integrally were discussed and recommendations for further counterpart support work such as establishing regional medical joint system, ensuring the continuity of medical care were presented. And how to further develop counterpart support in aspects of support units, beneficiary units and government were also discussed.

2014-06-17](責(zé)任編輯 鮑文琦)

①首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，100053 北京市西城區(qū)長椿街45號

姚 崢：首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院門診部主任、主任醫(yī)師、教授

E-mail：xwyymzb@163.com