■王明剛 馬迎民 黃愛萍 李 鵬 曹金鑫 王久民 戴路紅

建立門診醫(yī)療質(zhì)量控制評分體系的實踐

■王明剛①馬迎民①黃愛萍①李 鵬①曹金鑫①王久民①戴路紅①

門診 質(zhì)量控制 評分體系

門診是一家醫(yī)院的重要組成部分，也是醫(yī)院面向社會的窗口，隨著經(jīng)濟的不斷發(fā)展，社會對于門診醫(yī)療質(zhì)量的要求越來越高。目前，國內(nèi)對于門診醫(yī)療質(zhì)量控制的研究仍處于起步階段，大多局限于門診工作的某一部分和方面，尚無一套完整的、適合大型綜合醫(yī)院門診的醫(yī)療質(zhì)量控制體系。為此，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院西院基于國家相關(guān)法律法規(guī)，根據(jù)醫(yī)院實際情況，在進行大量樣本調(diào)查和統(tǒng)計后制定了《門診醫(yī)療質(zhì)量控制評分體系》，并且在醫(yī)院門診管理中進行了試運行，力求探索和建立門診醫(yī)療質(zhì)量控制體系的實踐模版和工作指南。 /

Author’s address：Jing-xi Campus, Beijing Chaoyang Hospital Affiliated to Capital Medical University, No.5, Jingyuan Road, Shijingshan District, Beijing 100043, PRC

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人民群眾對于醫(yī)療的需求逐漸增大，要求也逐步提高，而目前我國的醫(yī)療服務(wù)供需仍處于供不應(yīng)求的局面。面對巨大的社會需求和要求，醫(yī)院所要承載的壓力十分巨大，其中門診所要面對的壓力更是尤為繁重。門診作為醫(yī)院面向社會的窗口，是患者接觸醫(yī)院時間最早、人員相對集中且流量最大的部門。它承擔(dān)著患者的初步診斷和治療，同時也是住院患者入院的向?qū)Ш烷T戶，還是患者出院后復(fù)診和隨訪的主要場所。在患者看來，門診就是一家醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的綜合體現(xiàn)。門診工作的優(yōu)劣、質(zhì)量的高低，是貫穿醫(yī)政管理的核心內(nèi)容，是醫(yī)政管理的生命線，更是醫(yī)院整體水平的反映，它的好壞不但對醫(yī)院的聲譽會產(chǎn)生重大的影響，更關(guān)系到醫(yī)院的總體效益[1]。因此，提高門診醫(yī)療質(zhì)量，對提升整個醫(yī)院的社會聲譽和經(jīng)濟效益至關(guān)重要。

門診醫(yī)療質(zhì)量管理是一項巨大而又繁瑣的工作，涉及醫(yī)務(wù)、社工、后勤、物業(yè)等多個部門，包括醫(yī)師、護士、檢驗、醫(yī)療輔助、后勤保障等各方面人員，其管理和質(zhì)控難度可想而知。國內(nèi)外對醫(yī)療質(zhì)量管理工作的探索一刻也未曾停止，容桂榮等[2]探討了門診抽血室的質(zhì)量控制方法；沈?qū)殬s[3]通過建立包含質(zhì)量管理制度、質(zhì)量監(jiān)督制度、考核激勵制度等質(zhì)量控制體系，探討護理質(zhì)量控制體系在門診護理過程中的應(yīng)用效果；王蘭輝[4]探討質(zhì)量控制在門診注射護理中的應(yīng)用效果；黃少蘭等[5]探討了質(zhì)量控制在提高眼科門診病人滿意度中的作用；何小英[6]探討了全程質(zhì)量控制在門診靜脈輸液中的應(yīng)用；張志進[7]對基層結(jié)核病門診工作質(zhì)量控制進行了初步探索；劉波[8]則對門診病歷的質(zhì)量控制方法和意義進行了研究；陳黔[9]對門診檢驗科的質(zhì)量控制環(huán)節(jié)進行了探討和方案設(shè)計；欽勤等[10]則從門診婦科的角度對質(zhì)量控制進行了探討。B Krug、M Boettge等[11]探討了門診醫(yī)學(xué)影像檢驗的質(zhì)量控制問題；E Vila、R Garcia-Guasch等[12]探討了門診胸外科手術(shù)的質(zhì)量控制問題。然而，這些醫(yī)療質(zhì)量管理方法只針對門診醫(yī)療工作的某一個部分和方面，目前國內(nèi)對于公立醫(yī)院門診整體質(zhì)控的規(guī)范性研究尚處于起步階段，尚無一套完整的、適合大型三甲綜合醫(yī)院門診的醫(yī)療質(zhì)量管控體系，國際上也沒有適合中國國情的門診醫(yī)療質(zhì)量控制理論以及實際評分體系。為此，我院基于國家相關(guān)法律法規(guī)，根據(jù)我院實際情況，在對門診質(zhì)量相關(guān)規(guī)定和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進行大量樣本調(diào)查和統(tǒng)計后制定了《門診醫(yī)療質(zhì)量控制評分體系》，探索建立一套適合大型三甲綜合醫(yī)院的門診醫(yī)療質(zhì)量管控體系，進一步完善醫(yī)院管理理論體系，總結(jié)經(jīng)驗，為門診質(zhì)控管理工作提供有效工具，為國內(nèi)大型三甲綜合醫(yī)院門診質(zhì)控管理提供實踐模版和工作指南。

《門診醫(yī)療質(zhì)量控制評分體系》共27項100余條，涵蓋門診、急診、輔助科室、后勤保障等部門，內(nèi)容涉及醫(yī)師、護士、檢驗和影像等輔助科室醫(yī)師、醫(yī)療輔助、后勤人員等，主要從降低門診等候時間，改善門診服務(wù)態(tài)度，提高門診工作效率和質(zhì)量等方面，通過建立質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)—運行質(zhì)控評分體系—評價效果—提出改進措施—再運行的循環(huán)體系，不斷改進和提高門診醫(yī)療質(zhì)量，提高患者滿意度。該評分體系主要由以下幾個方面構(gòu)成。

1 降低門診等候時間

門診等候時間是患者在醫(yī)院就診感受最直接的指標(biāo)，門診等候時間長一直是影響患者對醫(yī)院滿意度的主要問題，也是我院《門診醫(yī)療質(zhì)量控制評分體系》改革的難點和重點。門診就診流程一般包括掛號、就診、檢查、復(fù)診和治療，涉及掛號繳費、分診、門診醫(yī)師、輔助科室和藥事等多個部門，程序繁瑣，牽一發(fā)而動全身，需要極大的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)能力?！堕T診醫(yī)療質(zhì)量控制評分體系》根據(jù)門診就診流程，找出每一個可能增加患者等候時間的節(jié)點，提出質(zhì)控方案和設(shè)定質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，具體方案包括：（1）適時增加門診掛號窗口，提高患者預(yù)約掛號率，從而降低患者掛號等候和問詢時間，爭取讓患者進入醫(yī)院后在短時間內(nèi)進入正確就診流程；（2）根據(jù)需求增設(shè)服務(wù)臺、導(dǎo)醫(yī)，讓患者能夠直接找到就診科室位置，避免因迷路而浪費時間，同時也間接降低了患者因找不到路而對醫(yī)院產(chǎn)生不滿，提高了患者滿意度；（3）考評門診應(yīng)急預(yù)案和后備增援人員，在門診人流高峰時增加門診醫(yī)師數(shù)量，合理分流，保證門診秩序良好；（4）對門診輔助科室報告出具時間提出要求，讓患者在較短時間內(nèi)拿到檢驗/檢測結(jié)果，縮短檢查等候時間；（5）監(jiān)控收費和取藥窗口，制定明確的取藥/退藥制度和流程，減少患者排隊繳費和取藥時間；（6）考評患者復(fù)診預(yù)約率，減少患者下次就診的排隊掛號時間。評分體系針對以上各點進行明確規(guī)定并制定評分標(biāo)準(zhǔn)，量化考核。

2 改善門診服務(wù)態(tài)度

門診是醫(yī)院的窗口，而門診的醫(yī)護和工作人員就是門診的窗口，他們的工作態(tài)度直接影響著患者在就醫(yī)過程中的感受和評價。如今在生物—心理—社會醫(yī)療模式下，要求醫(yī)院不僅要將注意力集中在疾病的診治上，更要集中在患者身上，作為大型三甲綜合醫(yī)院，前來就診的患者均身處疾病的痛苦之中，并且有很多患者是從其他省市慕名而來，一個良好的診療環(huán)境和服務(wù)態(tài)度不僅能使患者感覺輕松舒適，更能在一定程度上緩解患者的痛苦，撫慰患者的身心，這不僅是對一家醫(yī)院的要求，更是對每一名醫(yī)務(wù)工作者的要求。我院除了改善硬件環(huán)境提高患者就診舒適度之外，《門診醫(yī)療質(zhì)量控制評分體系》對門診醫(yī)護和工作人員的工作態(tài)度和工作環(huán)境做了明確的規(guī)定和說明，力求讓患者進入醫(yī)院后身處整潔、干凈的就醫(yī)環(huán)境，面對耐心、熱情的醫(yī)療工作人員，體驗友善、溫暖的人文關(guān)懷。除此以外，《門診醫(yī)療質(zhì)量控制評分體系》還制定了門診投訴流程和管理制度，讓患者在遇到問題時有處可說，也讓醫(yī)療工作人員在面對投訴時能夠及時回應(yīng)，雙方能夠及時有效的溝通對話，將問題及時有效的解決，將醫(yī)患矛盾消除在萌芽之中。

3 提高門診工作效率和質(zhì)量

門診的工作效率和工作質(zhì)量是一家醫(yī)院的核心競爭力，也是醫(yī)療工作永遠(yuǎn)不能滿足和停止追求的目標(biāo)，《門診醫(yī)療質(zhì)量控制評分體系》對門診工作效率和質(zhì)量做了詳細(xì)和明確的規(guī)定，包括以下幾方面。

3.1 首診負(fù)責(zé)及三次確診

醫(yī)師對已掛號的患者須認(rèn)真診治；對非本科疾病患者，應(yīng)耐心向患者講解清楚，將患者轉(zhuǎn)往相關(guān)科室，必要時與相關(guān)科室聯(lián)系；初診不能確診的病例，醫(yī)師應(yīng)為患者再次就診進行必要檢查；二次就診仍不能確診時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師及相關(guān)科室醫(yī)師會診或建議患者到專家門診就診。

絕大多數(shù)患者在就醫(yī)時對醫(yī)院的科室分類不甚清楚，掛錯號的現(xiàn)象時有發(fā)生，如果首診醫(yī)生不能及時告知患者正確的就診科室，很容易造成患者不知道去哪里就診，從而形成醫(yī)患矛盾，首診負(fù)責(zé)能夠?qū)⑦@種潛在的矛盾化解，對首診醫(yī)師而言，只是一點小小的改變，方便了患者，也為自己和醫(yī)院贏得了尊重和聲譽。

疾病的種類和表現(xiàn)千差萬別，人也并非可以隨意拆分的機器，因此并非所有的疾病都可以在一次門診和一個科室中完成全部的診斷和治療，面對一些疑難雜癥診療不清時，《門診醫(yī)療質(zhì)量控制評分體系》明確規(guī)定：對疑難病例應(yīng)及時請示上級醫(yī)師和相關(guān)科室會診，既讓患者及時得到診治，減輕患者的痛苦，又讓醫(yī)師在這個過程中豐富了經(jīng)驗和知識，促進了醫(yī)師的成長。

3.2 門診質(zhì)控分級管理

門診工作龐大而瑣碎，僅憑行政管理部門無法掌握所有的細(xì)節(jié)并完成門診的質(zhì)量管理和質(zhì)控工作，《門診醫(yī)療質(zhì)量控制評分體系》將門診管理工作分級分層下放到各個門診部門/小組，由部門負(fù)責(zé)人/組長負(fù)責(zé)工作分配、質(zhì)量管理和投訴應(yīng)答，行政管理部門對此進行指導(dǎo)和監(jiān)管，形成了“醫(yī)政管理部門—科室主任—門診組長—醫(yī)護一線人員”這樣一套完整健全的層級質(zhì)控系統(tǒng)，全面提高了門診質(zhì)量的管理和控制。

3.3 門診出診醫(yī)師管理

門診出診醫(yī)師一般由高年資住院醫(yī)師以上醫(yī)師擔(dān)任，分為普通門診和專家門診，相對而言，專家門診由高級職稱醫(yī)師擔(dān)任，號源數(shù)量偏少，其數(shù)量關(guān)系著門診質(zhì)量的高低，數(shù)量過少無法滿足患者需求，且導(dǎo)致門診診療水平偏低，數(shù)量過多則浪費醫(yī)療資源，且無法給低年資醫(yī)師成長的空間?！堕T診醫(yī)療質(zhì)量控制評分體系》規(guī)定門診中級職稱及以上者不低于70%，高級職稱者不低于30%，符合我院實際情況，既兼顧了門診診療水平，又為基層醫(yī)師成長提供了空間。如遇特殊情況，可適當(dāng)增加專業(yè)門診，以填補專家門診之不足。

3.4 門診工作紀(jì)律

“沒有規(guī)矩，不成方圓”，門診工作也是如此。《門診醫(yī)療質(zhì)量控制評分體系》對門診的工作紀(jì)律做了明確規(guī)定，提出了具體的量化指標(biāo)和違規(guī)處罰說明，明確了規(guī)則的界定和獎懲的力度。

3.5 門診合理檢查、用藥及治療

依據(jù)《北京地區(qū)醫(yī)院管理考核評價標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2009年版）》和《處方管理辦法》，《門診醫(yī)療質(zhì)量控制評分體系》對門診的檢查、用藥及治療提出了明確的管理規(guī)范，并定期對門診處方進行抽查，嚴(yán)格禁止超適應(yīng)癥的檢查、用藥和治療。因疾病診療尚無完整統(tǒng)一的規(guī)范化制度，對疾病的診療和用藥的適應(yīng)癥無法做出完全清晰明確的規(guī)定，因此設(shè)置反饋機制，對抽查到的違規(guī)處方通知開具處方醫(yī)師，由醫(yī)師進行說明解釋，根據(jù)結(jié)果對診療和用藥適應(yīng)癥進行合理改進。

3.6 病案書寫及管理

門診病案記錄著門診患者的診療過程，是患者在門診進行診療的惟一證據(jù)，其重要性不言而喻。門診病案還在某種程度上反映著醫(yī)師的診療水平，筆者通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，門診醫(yī)師對門診病案書寫普遍不太重視，隨意書寫甚至不寫病案、隨意丟棄門診病案的情況時有發(fā)生，為患者的整個診治過程和將來的復(fù)診造成麻煩和損失?！堕T診醫(yī)療質(zhì)量控制評分體系》通過加大獎懲力度，提高了醫(yī)師對門診病案書寫和保存的重視程度和積極性，讓門診醫(yī)師充分認(rèn)識到門診病案的重要性和必要性，加強了門診病案水平，提高了門診工作質(zhì)量。

3.7 報告/化驗單治療管理

檢驗和檢查是門診疾病診斷中的一個重要環(huán)節(jié)，其準(zhǔn)確性和及時性關(guān)系到門診醫(yī)師對疾病診斷和治療，一張曝光度不佳的X線/CT片將大大增加誤診和漏診的概率，一份遲到的心電圖甚至有可能讓患者付出生命的代價。因此，《門診醫(yī)療質(zhì)量控制評分體系》規(guī)定各醫(yī)技科室對本科室檢查報告單的發(fā)放負(fù)管理責(zé)任，而與之相對的，《門診醫(yī)療質(zhì)量控制評分體系》規(guī)定門診醫(yī)師在開具檢查時應(yīng)提供患者的病歷摘要，對獲得的各種報告單需粘貼整齊，不得丟失。

3.8 急診工作制度

急診是門診工作的一個特殊組成部分，它所面對的都是急、重癥患者，這就對急診相關(guān)工作提出了特殊的要求。急診醫(yī)師的經(jīng)驗水平，急診通道的及時暢通，急診搶救工作的優(yōu)先處置和上報流程，急診留觀室的查房及管理制度，這些都關(guān)系著急診工作的質(zhì)量高低，《門診醫(yī)療質(zhì)量控制評分體系》對上述情況都做了詳細(xì)的說明和規(guī)定。

3.9 門診OCS系統(tǒng)（醫(yī)囑傳輸系統(tǒng)）管理

隨著醫(yī)院信息化程度的提高，如今幾乎所有的大型三甲綜合醫(yī)院都使用了OCS系統(tǒng)，它給醫(yī)療工作帶來了巨大的便利，但同時也埋下了隱患，因?qū)CS系統(tǒng)不熟悉和使用不當(dāng)造成的錯誤和問題也隨之出現(xiàn)。對此，《門診醫(yī)療質(zhì)量控制評分體系》對門診OCS系統(tǒng)的管理和使用制定了完善的規(guī)章制度并建立了應(yīng)急預(yù)案。

4 總結(jié)

門診醫(yī)療質(zhì)量是門診管理工作永恒的主題，高新醫(yī)療技術(shù)在臨床診斷、治療上的應(yīng)用，以及人們快節(jié)奏的工作生活方式，將使門診成為疾病診療的主要場所, 成為疾病診療最方便、最快捷的方式。因此，對疾病的診療是否準(zhǔn)確、及時、有效、徹底，在診療過程中有無差錯和事故，工作效率和質(zhì)量等都將成為反映醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平高低，衡量醫(yī)院行政管理好壞和評估醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)優(yōu)劣的重要指標(biāo)和依據(jù)。門診醫(yī)療質(zhì)量管理是門診工作的核心，在醫(yī)院質(zhì)量管理中占有越來越重要的地位，門診管理的一切工作都要圍繞提高門診醫(yī)療質(zhì)量展開，加強門診醫(yī)療質(zhì)量管理是現(xiàn)代醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的客觀要求和必然趨勢。

誠然，門診醫(yī)療質(zhì)量控制是一項繁瑣而又龐大的工程，建立一套完善系統(tǒng)的門診醫(yī)療質(zhì)量評價體系極其困難，但就像許多國際大型企業(yè)的SOP（標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程）一樣，我們嘗試建立這樣一套行之有效并且兼具可復(fù)制性的質(zhì)控評分標(biāo)準(zhǔn)，將門診質(zhì)量管理最大程度的量化，相信經(jīng)過不懈的努力和不斷的實踐，門診醫(yī)療工作也一定能夠形成完善而明確的管理標(biāo)準(zhǔn)和評價體系，從而使門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不斷提高，門診醫(yī)療水平不斷進步。

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Practice on creating medical quality control score system in outpatient department

WANG Minggang,MA Yingmin, HUANG Aiping, LI Peng, CAO Jinxin, WANG Jiumin, DAI Luhong// Chinese Hospitals. -2014,18(12):55-57

outpatient, quality control, score system

Outpatient is the very important part of a hospital and the window to the society. With the continuous development of economy, the requirements for outpatient medical quality are becoming higher and higher. But now, the research of outpatient medical quality control in our country is still in the initial stage and most of it confined to one part or aspect in outpatient service. There is not a complete medical quality control system in outpatient service which suits large tertiary comprehensive hospitals. Therefore, according to the actual situation of our hospital, our hospital formulated the medical quality control score system in outpatient department which based on the relevant national laws and regulations and has run trials in outpatient managements of our hospital, strived to explore and build practice templates and work guide lines in the medical quality control system and filling the vacancy in this field in China.

2014-10-29](責(zé)任編輯 張曉輝)

①首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū)門診辦公室，100043 北京市石景山區(qū)京原路五號

黃愛萍：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院院長助理，研究員(衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè))

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