■朱 聰 黃玉如 楊建偉 張麗萍

“瑞士奶酪模型”在住院患兒跌落/墜床預(yù)防中的應(yīng)用

■朱 聰①黃玉如①楊建偉①張麗萍①

瑞士奶酪模型 跌落 墜床 安全管理

目的：探討“瑞士奶酪模型”對住院患兒跌落/墜床事件預(yù)防的實踐及效果。方法：2012年住院患兒采用常規(guī)預(yù)防跌落/墜床的管理方法，2013年采用瑞士奶酪模型進(jìn)行預(yù)防跌落/墜床的管理，比較改進(jìn)前后患兒跌落/墜床的發(fā)生率。結(jié)果：改進(jìn)前患兒跌落/墜床的發(fā)生率是0.06%，改進(jìn)后跌落/墜床的發(fā)生率是0.02%，P<0.05。結(jié)論：運用瑞士奶酪模型對住院患兒進(jìn)行管理，可明顯降低跌落/墜床的發(fā)生率，提高護(hù)理質(zhì)量，保障患兒安全。

Author’s address：Department of Nursing, Yuying Children’s Hospital, the Second Hospital Affiliated to Wenzhou Medical University, No.109, Xueyuan West Road, Wenzhou, 325027， Zhejiang Province, PRC

“瑞士奶酪模型” 是目前風(fēng)險評估和安全管理領(lǐng)域中一種有效的防止、控制和減輕事故的方法。它是由J ames Reason等[1]在1990年提出， 認(rèn)為不良事件的發(fā)生主要在于系統(tǒng)原因，包括組織的影響、不安全監(jiān)管、不安全行為先兆、不安全的操作行為。為加強(qiáng)住院患兒的安全管理，我院護(hù)理部在2013年運用瑞士奶酪模型對住院患兒的/跌落墜床進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年前我院采用常規(guī)預(yù)防跌落/跌倒管理，具體內(nèi)容包括對新入院患兒進(jìn)行跌落/墜床評估，大于4分者對患兒家屬進(jìn)行健康宣教，并給予相應(yīng)的預(yù)防措施，對已發(fā)生跌倒/墜床的患兒，科室運用PDCA進(jìn)行改進(jìn)，上報護(hù)理部，護(hù)理部對其進(jìn)行復(fù)核，檢查措施是否落實，切實可行。

1.2 運用瑞士奶酪模型對2012年發(fā)生的墜床事件進(jìn)行分析

1.2.1 組織影響因素?；純汉统扇耸褂媒y(tǒng)一的跌倒/墜床因子評估表，而事實上該量表更適用于成人，未能體現(xiàn)患兒特點，不能很好篩查出真正的高?；純?，致責(zé)任護(hù)士無法對高危患兒及時采取預(yù)防措施。科室對高危跌倒/墜床警示標(biāo)識管理存在漏洞，患兒活潑好動，對周圍新奇事物存在好奇，經(jīng)常取下墜床標(biāo)志玩耍，而家長對標(biāo)識的重要性又認(rèn)識不足，經(jīng)常出現(xiàn)高危標(biāo)識丟失、沒有及時掛回床頭，失去標(biāo)識作用。

1.2.2 不安全監(jiān)管。家屬防范跌落/墜床意識淡薄。許多家屬認(rèn)為自己就陪伴在患兒身邊，患兒不會發(fā)生墜床，更無須拉起床欄。事實上2012年的16例墜床中有13例都發(fā)生在有家長陪護(hù)的情況下，5例發(fā)生在單側(cè)床欄拉上的情況下。因為患兒群體的特殊性，家長經(jīng)常調(diào)換，護(hù)士沒有跟進(jìn)評估新來家屬的安全防范意識，導(dǎo)致許多陪護(hù)家屬根本沒有對跌落/墜床進(jìn)行預(yù)防的風(fēng)險意識。

1.2.3 不安全行為征兆。1-4歲為患兒意外傷害的高峰年齡段[2]，由于年齡和心理發(fā)展特點，好奇心強(qiáng)，安全意識不強(qiáng)，喜歡在床上嬉戲、攀爬、跳躍，增加墜床風(fēng)險。而醫(yī)院提供的患兒病床設(shè)計不合理，床欄高度僅26cm，床欄中間空隙達(dá)42cm，兩側(cè)床欄尾部空檔20cm，導(dǎo)致患兒即使在拉上兩邊床欄的情況下仍然跌落的情況。另外醫(yī)院沒有提供陪護(hù)家長的床鋪，許多家長晚間和患兒擠在一張病床上睡覺，熟睡中將患兒從床上擠下。

1.2.4 不安全操作。護(hù)士對患兒的跌落/墜床風(fēng)險和評估能力不足，尤其是低年資護(hù)士對預(yù)防跌落/墜床評估表認(rèn)知水平不一。培訓(xùn)上實施一攬子工程，將高年資護(hù)士和低年資護(hù)士放在一起培訓(xùn)，而事實上護(hù)齡、職稱、職務(wù)的高低與護(hù)士對墜床的關(guān)注度呈反比[3]。部分護(hù)士在操作后沒能及時拉上床欄，巡房時發(fā)現(xiàn)未拉上的床欄也沒有及時提醒。這些不安全操作都增加了患兒墜床的風(fēng)險。

1.3 堵塞每片奶酪上的漏洞

1.3.1 修改住院患兒跌落/墜床評分量表，在Schmid 跌倒評分量表[4]基礎(chǔ)上制定兒科住院患兒跌落/墜床因子評分表。對每一位初始入院患兒進(jìn)行評估，≥3分為高危，每天評估一次，病情變化時馬上復(fù)評。更改高危墜床標(biāo)識牌的懸掛方式，使患兒無法取下玩耍。

1.3.2 加強(qiáng)陪護(hù)家長跌落/墜床意識的宣教。對每位首次來陪護(hù)的家長均進(jìn)行跌落/墜床安全知識的評估，包括預(yù)防跌落/墜床的意識、正確使用床欄、病房電燈開關(guān)等周圍環(huán)境的熟悉程度。若發(fā)現(xiàn)有不知曉的地方，馬上進(jìn)行相關(guān)教育。對安全防范意識較差的家屬，結(jié)合已發(fā)生案例予以重點宣教。要求家長盡量固定陪護(hù)人員，不要讓高齡老人參與陪護(hù)。若陪護(hù)家長外出，需告知護(hù)理人員，幫忙照顧患兒。

1.3.3 更換兒童病床。新病床窗欄高度達(dá)37cm，無床欄中間空隙及兩側(cè)床欄空檔，有效杜絕了老病床存在的缺陷。對尚未更換的舊病床兩側(cè)床欄用木板進(jìn)行保護(hù)隔離。同時為家屬提供陪護(hù)躺椅，部分病區(qū)設(shè)立患兒活動區(qū)域，引導(dǎo)患兒集中游戲，避免患兒在床上跳躍嬉戲。

1.3.4 加強(qiáng)護(hù)士跌落/墜床評估能力和風(fēng)險意識的教育，根據(jù)護(hù)士級別進(jìn)行跌落/墜床知識預(yù)防的培訓(xùn)，重點抓1-2級護(hù)士風(fēng)險意識的教育和跌落/墜床預(yù)防表的評估使用，根據(jù)評估結(jié)果落實預(yù)防措施。病人新入科時，除告知一般的住院制度外，重點進(jìn)行安全意識如跌倒、墜床、燙傷等方面的教育，簽署安全告知書。巡視病房時發(fā)現(xiàn)患兒在床上活動、跳躍，馬上糾正并加強(qiáng)宣教。

2 結(jié)果

2012年采用常規(guī)預(yù)防跌落/跌倒管理的住院患兒25196例，發(fā)生墜床16例，發(fā)生率0.06%。2013年采用瑞士奶酪模型進(jìn)行管理的住院患兒29863例，發(fā)生墜床7例，發(fā)生率0.02%。采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，兩組間率的比較采用卡方檢驗，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

瑞士奶酪是以系統(tǒng)理論為觀點對醫(yī)療護(hù)理中的差錯和病人安全事件進(jìn)行分析改進(jìn)的一種模型框架。住院患兒墜床的原因來自于多方面，是年齡、發(fā)育認(rèn)知、疾病、環(huán)境、陪護(hù)護(hù)理不當(dāng)?shù)榷喾N因素交互作用的結(jié)果[5]，采取多因素相結(jié)合的預(yù)防措施才能有效預(yù)防院內(nèi)跌倒的發(fā)生[6]。

預(yù)防患兒墜床的關(guān)鍵是運用評估工具識別高風(fēng)險患兒，由于兒科患者群體的特殊性，跌落/墜床發(fā)生的原因不同于成人，不能照搬成人的風(fēng)險評估工具，應(yīng)考慮到患兒的生長發(fā)育以及家長疏忽這兩個特異性因素[7]，較為實際的做法是根據(jù)每個醫(yī)院自身的環(huán)境設(shè)施設(shè)備和管理特點來制定風(fēng)險評估工具[8]。修改后的兒科住院患兒跌落/墜床因子評分表評估項目貼近臨床，實際操作性強(qiáng)，方便護(hù)士篩查出真正的高?；純?，提前采取干預(yù)措施。兒科新護(hù)士的工作能力直接影響到護(hù)理質(zhì)量[9]，低年資護(hù)士由于專業(yè)技能和經(jīng)驗的不足，缺乏預(yù)見性護(hù)理，容易放松對預(yù)防的監(jiān)督。對低年資段護(hù)士的專業(yè)和風(fēng)險意識進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，使之掌握正確的評估方法和干預(yù)手段，能提高護(hù)士預(yù)見性識別高?；純旱哪芰?，為早期采取干預(yù)措施提供依據(jù)。和成人不同的是，作為患兒的監(jiān)護(hù)人，家長的安全意識是防止患兒墜床的重要預(yù)防因素，Graf和Cooper[7]的研究發(fā)現(xiàn)57%-63%跌倒是在家長在場的情況下發(fā)生。對家長進(jìn)行風(fēng)險意識的評估，并進(jìn)行跟蹤教育，使家屬直觀認(rèn)識到墜床的可能性和危險性，鼓勵家長參與到預(yù)防墜床的計劃制定中，和護(hù)士一起制定個體化的預(yù)防措施，對患兒在住院期間的安全起到重要的保障作用。

住院患兒的墜床是多因素作用的結(jié)果，運用瑞士奶酪模型從系統(tǒng)的角度進(jìn)行多因素分析，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，能有效預(yù)防住院患兒跌落/墜床的發(fā)生，保障患兒的安全。

文獻(xiàn)參考

[1] Reason J,Hollnagel E,Paries J.Revisiting the swiss cheese model of accidents Euroeontrol experimental centre[EB／OL]．[2010-0l-02]．http：／／www．eurocontr01．int／eec／gallery／content／public／document／eec／report／2006／017—．Swiss Cheese_Model．pdf．

[2] 孫奇劍.住院患兒發(fā)生跌倒墜床的原因及護(hù)理對策[J].浙江創(chuàng)傷外科,2011,16(5):714-715.

[3] 石嵐,徐衛(wèi)英,董謨,等.風(fēng)險管理在住院患者跌倒/墜床預(yù)防中的應(yīng)用[J].中國護(hù)理管理,2013,13(5):66-69.

[4] 朱海英,徐紅,樓建華.住院患兒跌倒研究進(jìn)展[J].中國護(hù)理管理,2011,11(7):53-56.

[5] 楊佳紅,喬玉香,黃秀蓮,等.兒科患者跌倒原因分析與預(yù)防措施[J].中國醫(yī)學(xué),2012,9(1):106-107.

[6] Gameron ID,Murray GR,Gillespie LD,et al.Interventions for Preventing falls in older people in nursing care facilities and hospitals[J].Cochrane Database Syst Rev,2010(1):54-66.

[7] Cooper CL, Nolt J D. Development of an Evidence-based Pediatric Fall Prevention Program [J].Nurs Care Qual, 2007,22 (2):107-112.

[8] 詹蓉,姜純,易佳,等.預(yù)防兒科住院患兒跌落的護(hù)理預(yù)案及臨床應(yīng)用[J].護(hù)理實踐與研究,2013,10(14):28-30.

[9] 匡小容.兒科新護(hù)士護(hù)理安全問題及管理對策[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(27):133-134.

Application of Swiss cheese model on prevention hospitalized children falling or drop bed

ZHU Cong,HUANG Yuru, YANG Jianwei, ZHANG Liping// Chinese Hospitals. -2014,18(12):74-75

Swiss cheese model, drop bed, falling, safety management

Objectives: To assess the practice and effectiveness of applying Swiss cheese m odel on prevention hospitalized children falling/drop bed events. Methods: Hospitalized children in 2012 were m anaged by general way and hospitalized children in 2013 were m anaged by Swiss cheese m odel to prevent children from falling/drop bed events. The incidence rates of falling/drop bed events between the different m anagem ents were com pared. Results: The incidence rate of falling/drop bed events by general way and by Swiss cheese m odel are 0.06% and 0.02% respectively, P<0.05. Conclusions: Swiss cheese m odel can significantly reduce the incidence of falling/drop bed events, im prove the quality of care and ensure the children’s safety.

2014-07-10](責(zé)任編輯 郝秀蘭)

①溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院護(hù)理部，325027 浙江省溫州市學(xué)院西路109號

張麗萍：溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院碩士生導(dǎo)師、主任護(hù)師

E-mail：zlp80090@126.com