康 輝，付 霞，曾筱凡

首屆組學(xué)與生命倫理研討會綜述

康 輝，付 霞，曾筱凡

（華大基因生命倫理和生物安全審查委員會，廣東 深圳 518083，kanghui@genomics.cn）

由華大基因生命倫理和生物安全審查委員會主辦，中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)分會、中國遺傳學(xué)會科學(xué)道德與倫理委員會、《中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》雜志編輯部、深圳市科學(xué)技術(shù)協(xié)會、深圳市生命科學(xué)與生物技術(shù)協(xié)會共同協(xié)辦的“首屆組學(xué)與生命倫理研討會”于2014年6月29～30日在深圳召開。本屆研討會主題是無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測與生命倫理。

1 對組學(xué)和生命倫理發(fā)展的總體認識

華大基因生命倫理和生物安全審查委員會主席郭肇錚教授主持開幕式，華大基因主席楊煥明院士和各協(xié)辦單位領(lǐng)導(dǎo)致開幕詞。

楊煥明在致辭時說，如果科研是我們科學(xué)家的本行，倫理就是我們的本分，對本分的理解就是本次研討會的內(nèi)容?？茖W(xué)的本質(zhì)是提高全人類的能力——從一個側(cè)面上來講有一定的正確性。21世紀是大數(shù)據(jù)時代，基因組學(xué)把人們原來看不到的東西變得可以分析，不可避免的深入到醫(yī)學(xué)和生活的各個方面，這一系列問題需要我們認真探討。

中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)分會主任委員張學(xué)指出，包括組學(xué)在內(nèi)的生物科學(xué)領(lǐng)域走得很快，發(fā)展很好。隨著中國國際化進程加速，倫理學(xué)需要獲得進一步的重視。醫(yī)學(xué)上不管是測序、產(chǎn)前檢測還是遺傳咨詢，已經(jīng)遇到很多個案。除了技術(shù)問題，倫理和其他方面都需要同步發(fā)展和加強。

中國遺傳學(xué)會科學(xué)道德與倫理委員會主任委員褚嘉佑發(fā)表致辭說，科學(xué)和倫理學(xué)的出發(fā)點是一樣的，以人為本，造福人類。

《中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》雜志編輯部主任李恩昌表示，基因組學(xué)在突飛猛進的發(fā)展，但真正關(guān)于基因倫理研究的文章數(shù)量不是很多，質(zhì)量有待提高?！吨袊t(yī)學(xué)倫理學(xué)》雜志很關(guān)注這個方向，希望能推動這方面的發(fā)展。

深圳市科學(xué)技術(shù)協(xié)會書記馬建文說，組織和參與組學(xué)與生命倫理的研討，對普及科學(xué)知識、提高公眾科學(xué)素質(zhì)有正面積極的推進作用。

深圳市生命科學(xué)與生物技術(shù)協(xié)會秘書長王艷梅呼吁，生物技術(shù)行業(yè)需要資源整合和共享。希望將來能有更多這方面的探討，吸引更多生物技術(shù)行業(yè)的人參與。

2 無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測與生命倫理

華大醫(yī)學(xué)張紅云，深圳市人民醫(yī)院任景慧，云南省第一人民醫(yī)院朱寶生等三位專家的報告題目分別是《無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測的現(xiàn)狀及困惑》《產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷流程管理》和《無創(chuàng)產(chǎn)前技術(shù)臨床應(yīng)用的倫理學(xué)決策》。他們從專業(yè)角度和臨床一線出發(fā)，對無創(chuàng)產(chǎn)前檢測的現(xiàn)狀、檢測流程管理、產(chǎn)前檢測與倫理之間的關(guān)系以及所遇到的挑戰(zhàn)作了深入分析。

張紅云指出，盡管國家給予很大支持，各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)也在這方面付出很大努力，中國每年新增的出生缺陷仍然達到90萬例，缺陷發(fā)病率5.6%。造成出生缺陷的原因很多，包括環(huán)境因素、遺傳因素及一些其他的因素。遺傳因素目前主要是染色體疾病（包括染色體數(shù)目異常和結(jié)構(gòu)異常）、單基因疾病、多基因疾病。

在三級預(yù)防體系中，傳統(tǒng)血清學(xué)篩查檢出率低、假陽性率高，唐氏篩查高危孕婦不得不接受羊水穿刺等有創(chuàng)產(chǎn)前診斷，增加流產(chǎn)風(fēng)險，總體上也降低了全社會醫(yī)療資源的使用效率。無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測通過分析第12孕周到第22孕周母體外周血中的胎兒游離DNA，對染色體非整倍體疾病的判斷準(zhǔn)確率超過99%。該技術(shù)的發(fā)展目前已相當(dāng)成熟，經(jīng)過全世界40多萬例臨床驗證，被國際多個婦產(chǎn)科協(xié)會列入產(chǎn)前檢測指南。

審視測序技術(shù)的發(fā)展，產(chǎn)前基因檢測對象將從染色體數(shù)目異常擴展到結(jié)構(gòu)異常、從染色體疾病擴展到單基因疾?。粶y序成本的降低正在吸引越來越多的機構(gòu)涉足——測序數(shù)據(jù)和檢測報告的解讀能力遠遠趕不上測序數(shù)據(jù)的產(chǎn)出能力。

任景慧認為，由于基因檢測的特殊性，產(chǎn)前診斷報告不僅應(yīng)包含細胞遺傳學(xué)、分子遺傳學(xué)和超聲的診斷意見，同時還要有遺傳咨詢的指導(dǎo)意見以及對結(jié)果不確信的解釋等。涉及性別相關(guān)疾病信息的告知，需要在法律規(guī)定的基礎(chǔ)上，由相關(guān)專家全面考慮后給出。對于既往生育過嚴重遺傳性疾病或者嚴重缺陷患兒的，再次妊娠前夫妻雙方應(yīng)該到遺傳保健機構(gòu)進行遺傳咨詢。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對當(dāng)事人介紹有關(guān)的知識，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)根據(jù)咨詢結(jié)果對當(dāng)事人提出醫(yī)學(xué)建議。

朱寶生強調(diào)，產(chǎn)前診斷的適用范疇需要倫理學(xué)指導(dǎo)。第一個是自主原則，即知情同意。盡管無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測被專家認為是一項好的篩查技術(shù)，但孕婦是否選擇是個人的問題。第二個原則是無害原則。事實上很難做到完全無害，特別是侵入性產(chǎn)前診斷檢測羊水，或多或少會有并發(fā)癥的風(fēng)險。盡管這個概率很低，但仍是客觀存在的。另一方面，運用胎兒的很多數(shù)據(jù)技術(shù)是可以檢測出來的，但是否全部告知孕婦需要臨床工作者思考，需要避免孕婦在不能充分理解的情況下過分焦慮或作出不理性的決定。第三個是尊重原則。要尊重病人的人格、權(quán)利和隱私。第四個是公平正義原則。人人享有平等的健康權(quán)，胎兒有生存權(quán)利，即使產(chǎn)前診斷為唐氏高風(fēng)險，胎兒仍然有生存的權(quán)利，醫(yī)生需站在預(yù)后不良的顧慮上，給孕婦提出引產(chǎn)建議，需要夫妻綜合考慮。

出于以上原則，孕婦有權(quán)自行提出進行產(chǎn)前診斷。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)孕婦的情況提供醫(yī)學(xué)咨詢，由孕婦決定是否實施產(chǎn)前診斷技術(shù)。在發(fā)現(xiàn)胎兒異常的情況下，經(jīng)治醫(yī)生必須將繼續(xù)妊娠和終止妊娠可能出現(xiàn)的結(jié)果以及進一步的處理意見以書面的形式明確的告訴孕婦，由孕婦夫妻雙方自行選擇處理方案并簽署知情同意書。若孕婦缺乏認知能力，由其近親屬（或法定監(jiān)護人）代為選擇，涉及倫理問題的應(yīng)該提交醫(yī)院的醫(yī)學(xué)倫理委員會討論。

我國臺灣學(xué)者何之行作了《臺灣產(chǎn)前基因檢測的監(jiān)管》的報告。她介紹到，在臺灣唐氏篩查已被列為強制篩檢項目，孕婦接受產(chǎn)前篩檢的比率近99.4%。同時，基因檢測在臺灣發(fā)展非常迅速，基因檢測可檢測疾病數(shù)量到2010年已達2300種，初步形成產(chǎn)業(yè)化發(fā)展模式，很多診所都可以提供類似的基因檢測服務(wù)。臺灣采取分散式的監(jiān)管模式。事實上，基因檢測在臺灣可以被允許直接以商業(yè)化產(chǎn)品的方式去銷售。產(chǎn)前檢測需要經(jīng)過審查，但不是審查產(chǎn)檢的行為，而是作為醫(yī)療器材類受審查。遺傳性疾病檢驗機構(gòu)的不一定要求是醫(yī)療單位，可以是第三方產(chǎn)檢機構(gòu)。

3 組學(xué)時代醫(yī)療、法律、文化與生命倫理

加拿大社會學(xué)家Fred Dubee在題為Omics& Global Health Care：Ethical Challenges&Opportunities的報告中，結(jié)合其多年從事聯(lián)合國相關(guān)工作的經(jīng)驗，比較了各國的健康狀況和衛(wèi)生健保策略，延伸到聯(lián)合國千年發(fā)展計劃。他對大數(shù)據(jù)與醫(yī)學(xué)結(jié)合非常贊賞，認為“4P”醫(yī)學(xué)，即預(yù)測（Predictive）、預(yù)防（Preventive）、個體化（Personalized）和參與（Participatory）的發(fā)展離不開組學(xué)大數(shù)據(jù)的支持。

華南理工大學(xué)周蒔文作了題為《基因歧視的社會倫理和法律分析》的演講。她認為，蓬勃發(fā)展的基因檢測技術(shù)和不斷變化的社會現(xiàn)實與現(xiàn)有法律條款間不相適應(yīng)。法律的滯后性不利于規(guī)范新技術(shù)的應(yīng)用。基因是人生命固有的信息，是身體的一部分?；蛐畔⑾嚓P(guān)的主要權(quán)利是隱私權(quán)和平等權(quán)，同時包括基因的不知情權(quán)。由于技術(shù)限制，對檢測結(jié)果和預(yù)測性的錯誤認識會帶來的消極影響可能會大于基因檢測本身的積極作用。若有人不想知悉，其意愿也應(yīng)該得到尊重，即在基因檢測中選擇放棄的權(quán)利。特定的情況下對不同的基因合理的差別對待并不是對平等權(quán)的一種侵犯，這樣才能避免走向另一個極端。保險和就業(yè)是兩個突出的問題。保險中的基因歧視如此嚴重，與保險業(yè)的運作理論有關(guān)。保險本身是建立在“歧視”的基礎(chǔ)上的，風(fēng)險越高的人支付的保險金額也就越大。這種對投保人的區(qū)別對待為保險基因歧視提供了基礎(chǔ)。產(chǎn)生保險基因歧視的原因有利益問題，雙方利益的博弈。保險公司希望對投保人的健康信息掌握得越多越好，對投保人進行保險的精算模式的掌控，在這個基礎(chǔ)上對投保人進行區(qū)別對待。商業(yè)保險成為市場上自由交易的商品，只有雙方在自愿的情況下才能簽訂保險合同，商業(yè)保險中的公平在于保費與風(fēng)險之間的平衡，保險追求利益最大化，有權(quán)為了規(guī)避風(fēng)險對不同風(fēng)險的投保人進行差別待遇，沒有違反法律規(guī)定，也沒有違反倫理。實踐中，基因信息如果掌握在個體里面，就要求一個最大誠信的原則。為了打破信息不對稱，要求投保人基于誠實信用的原則，向保險公司如實披露與風(fēng)險有關(guān)的全部信息，以此來維系保險中的公平精神。投保人未向保險公司披露個人基因信息，未來患病的特定風(fēng)險對投保人來說是在意料之中，保險公司則無從獲知，這將促成保險上的逆向選擇，對保險公司是不公平的。保險公司遭受逆向選擇的時候，最終會通過普遍提高保費來分攤風(fēng)險，這就相當(dāng)于將帶病者的健康風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁到其他健康的投保人身上。法律在試圖消滅一種歧視的同時，又人為的創(chuàng)造了對未帶致病基因投保人的歧視。可見，這方面的法律已滯后。根據(jù)這個最大誠信原則，要求投保人把基因信息告訴保險公司是不公平的。投保人對個人的基因信息有自主權(quán)的，同時有知情權(quán)和不知情權(quán)。就業(yè)已經(jīng)出現(xiàn)基因歧視，它分兩種情況：第一種情況是高空飛行員，高空、高壓等高危的職業(yè)，做基因檢測的要求是吻合職業(yè)和法律的要求的。如果員工中途發(fā)病面臨的是別人的利益損失，比如飛行員，如果其突然心臟病發(fā)作，那么整個飛機上的乘客就伴隨著同等的危險，所以對這類職業(yè)的工作者是可以進行基因檢測。第二種情況是對一般的企業(yè)來說，他會從自身利益出發(fā)，通過基因檢測來挑選員工，由此產(chǎn)生對某些基因攜帶者的拒絕錄用導(dǎo)致基因歧視，導(dǎo)致法律意義上基因歧視的產(chǎn)生。這種就業(yè)中的基因歧視直接原因就是雇主對經(jīng)濟效益的追求。

端木公的報告題目是《基因文化的啟蒙時代—從生殖倫理爭議說起》。他在文化層面分析了基因時代科技文化的興起與嬗變。

英國倫理學(xué)家Nikolas Rose的報告題目是《精神病學(xué)與神經(jīng)系統(tǒng)學(xué)中的基因生物標(biāo)記》。澳大利亞胚胎學(xué)家Gabor Vajta分析社會公眾對卵子保存、胚胎植入前檢測、克隆等方面的客觀需求，從基因檢測的倫理問題擴展到了輔助生殖領(lǐng)域。他認為，在技術(shù)成熟前提下，倫理應(yīng)從更多幫助到人們的角度出發(fā)來考量。

4 組學(xué)時代的生命倫理學(xué)研究

《中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》雜志編輯部主任李恩昌的報告是《醫(yī)學(xué)倫理論文寫作指導(dǎo)》。他指出，要運用倫理學(xué)的思想、觀點、方法挖掘分析基因科學(xué)中的倫理問題。有六個方面需要注意：第一，查找空弱找選題；第二，開門見山做起點；第三，理明材料如美餐；第四，文章形式合規(guī)范；第五，參考文獻新而全；第六，內(nèi)容提要寫精煉。他建議，寫作要注意其他學(xué)科方法的移植。正如華大的一句標(biāo)語，用數(shù)學(xué)的語言來描述、揭示生命科學(xué)和技術(shù)的應(yīng)用。

廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院院長劉俊榮以“首屆國際DNA重組分子大會”召開的啟示為主題，反思倫理與科研特別是生物科技的互動，對當(dāng)前基因檢測在臨床應(yīng)用被叫停這一現(xiàn)狀作了倫理角度的深入思考。他指出倫理工作不應(yīng)限制科學(xué)技術(shù)發(fā)展，而是應(yīng)防止片面現(xiàn)象出現(xiàn)，是為科學(xué)技術(shù)發(fā)展保駕護航。

廣東省人口發(fā)展研究院院長董玉整，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院主任張穎，著名知識產(chǎn)權(quán)律師陳健等專家圍繞會議主題熱烈討論。出席研討會的還有深圳市科創(chuàng)委社會發(fā)展與基礎(chǔ)研究處郭良，中國遺傳學(xué)會科學(xué)道德與倫理委員會部分委員，以及國家基因庫、華大醫(yī)學(xué)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和專家。

閉幕式上，F(xiàn)red Dubee教授和Nikolas Rose教授接受聘書，成為華大基因生命倫理和生物安全審查委員會高級獨立顧問。與會者一致認為，首屆“組學(xué)與生命倫理研討會”內(nèi)容豐富，討論熱烈。研討會結(jié)合中國在組學(xué)研究的領(lǐng)先優(yōu)勢和中國國情，在全世界范圍都是一項全新的探索，對我國解決基礎(chǔ)研究、臨床醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生領(lǐng)域及組學(xué)新技術(shù)運用的各個領(lǐng)域產(chǎn)生的倫理挑戰(zhàn)提供了很大幫助。與會者希望該活動能堅持進行。

據(jù)悉，第二屆組學(xué)與生命倫理研討會將于2015年春季舉辦。

附記：2014年7月1日（研討會閉幕第二天），國家食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)布通告，宣布審查批準(zhǔn)BGISEQ-1000基因測序儀、BGISEQ-100基因測序儀和胎兒染色體非整倍體（T21、T18、T13）檢測試劑盒（聯(lián)合探針錨定連接測序法）、胎兒染色體非整倍體（T21、T18、T13）檢測試劑盒（半導(dǎo)體測序法）醫(yī)療器械注冊，用作對胎兒染色體非整倍體疾病21-三體綜合征、18-三體綜合征和13-三體綜合征進行無創(chuàng)產(chǎn)前檢查和輔助診斷。這是國家食品藥品監(jiān)督管理總局首次批準(zhǔn)注冊的第二代基因測序診斷技術(shù)。

〔修回日期2014-10-20〕

〔編 輯 吉鵬程〕

Sidelights of the First Sem inar of Om ics and Bioethics

KANG Hui，F(xiàn)U Xia，ZENG Xiaofan
（Huada Gene Bioethics and Biosafety Review Committee，Shenzhen 518083，China，E-mail：kanghui@genomics.cn）

R-052

A

1001-8565（2014）06-0767-03

2014-07-20〕