常運(yùn)立，楊 放

（第二軍醫(yī)大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)部，上海 200433，qqyxllxh@163.com）

軍醫(yī)倫理

軍事精神醫(yī)學(xué)倫理的關(guān)注視域
——軍事精神醫(yī)學(xué)倫理研究之三*

常運(yùn)立，楊 放

（第二軍醫(yī)大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)部，上海 200433，qqyxllxh@163.com）

在軍事精神醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，醫(yī)者的職業(yè)與種屬、患者的地位與權(quán)責(zé)都發(fā)生了明顯變化，醫(yī)患關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，難以對(duì)等。依據(jù)《夏威夷宣言》和《馬德里宣言》的制度規(guī)誡，結(jié)合軍事實(shí)踐要求，軍事精神病學(xué)醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)守“中立”姿態(tài)、提前知情告知、區(qū)別患者秘密、善于平衡角色。

軍事精神醫(yī)學(xué)；醫(yī)學(xué)倫理；醫(yī)患關(guān)系；制度規(guī)范

1 軍事精神醫(yī)學(xué)倫理醫(yī)患分析

1.1 醫(yī)者：職業(yè)與種屬之辨

就職業(yè)與種屬而言，軍事精神病學(xué)醫(yī)生分屬雙重職業(yè)或雙重屬性，即醫(yī)生與軍人。國(guó)外學(xué)者將軍事精神病學(xué)醫(yī)生的這種二重角色稱之為dual role、dual agency、double role、double agency、overlapping roles、multiple role。［1］而由此造成的雙重職責(zé)（救治患者還是實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)斗力再生）和雙重忠誠(chéng)（dual loyalties）（忠誠(chéng)個(gè)體利益還是忠于群體需求），則是造成軍事精神病學(xué)醫(yī)生道德困惑和道德沖突的直接來(lái)源。

1.1.1 軍事精神病學(xué)醫(yī)生的角色與職責(zé)。

軍事精神病學(xué)醫(yī)生是職業(yè)醫(yī)師和職業(yè)軍官的道德“嵌合體”。作為一名醫(yī)生，健康所系、性命相托，堅(jiān)持以病人為中心，一切為病人著想是其最基本的職業(yè)道德。誠(chéng)如《希波克拉底誓言》所言：我愿盡余之能力與判斷力所及，遵守為病家謀利益之信條，并檢諫一切墮落和害人行為。我愿以此純潔與神圣之精神，終身執(zhí)行我之職務(wù)。無(wú)論置于何處，我之唯一目的，為病家謀幸福，并檢點(diǎn)吾身，不作各種害人及惡劣行為。凡我所見(jiàn)所聞，無(wú)論有無(wú)業(yè)務(wù)關(guān)系，我認(rèn)為應(yīng)守秘密，我愿保守秘密。作為一名軍人，忠誠(chéng)使命、保家衛(wèi)國(guó)，服從于國(guó)家和軍隊(duì)需求是其最基本的職業(yè)道德。在軍事組織和軍事行動(dòng)中，軍事精神病學(xué)醫(yī)生除作為臨床醫(yī)師為精神疾病患者提供健康照護(hù)外，還兼有軍事指揮官的參謀與顧問(wèn)職責(zé)，如對(duì)團(tuán)隊(duì)每名成員的精神健康狀況給予預(yù)測(cè)與評(píng)估，以協(xié)助指揮官做出正確的判斷與決策；甚至在特殊情況下，作為戰(zhàn)場(chǎng)軍官肩負(fù)獨(dú)立指揮作戰(zhàn)任務(wù)的職責(zé)。

1.1.2 軍事精神病學(xué)醫(yī)生的困惑與沖突。

作為道德載體，軍事精神病學(xué)醫(yī)生面臨多重道德沖突和道德困惑，是將戰(zhàn)斗應(yīng)激反應(yīng)患者撤離戰(zhàn)場(chǎng)，還是簡(jiǎn)單作以處理，留于戰(zhàn)場(chǎng)繼續(xù)作戰(zhàn)；是保守患者的秘密，還是公開(kāi)告之，以引起大家的警戒與關(guān)注。曾在越南參戰(zhàn)的美軍精神病學(xué)醫(yī)生指出：“隨著我在越南一年的時(shí)間里所接觸到的戰(zhàn)爭(zhēng)傷員的處理與治療，我的倫理困惑也日益增多。在對(duì)一些傷員的治療與處理的過(guò)程中，我不僅僅是一名醫(yī)生，同時(shí)也是一名受雇于軍隊(duì)的軍人。所以事實(shí)是，如果我想盡力為某一特殊個(gè)體做些什么，其他人將不得不來(lái)替代他的位置。”［2］軍事精神病學(xué)醫(yī)生的雙重角色與職責(zé)是其道德困惑和道德沖突的直接來(lái)源。具體言之，有如下三個(gè)方面：首先，從道德本體而言，軍事精神病學(xué)醫(yī)生負(fù)有雙重道德承諾，既服務(wù)于軍事需求又服務(wù)醫(yī)學(xué)需求；軍事精神病學(xué)醫(yī)生的忠誠(chéng)是“分割的忠誠(chéng)”，既忠于群體價(jià)值又忠于個(gè)體價(jià)值。當(dāng)雙重承諾或雙重忠誠(chéng)相一致時(shí)，并不產(chǎn)生對(duì)抗與沖突；而當(dāng)雙重承諾或雙重忠誠(chéng)相悖離時(shí)，必然產(chǎn)生對(duì)抗與沖突。其次，從道德認(rèn)知方面而言，現(xiàn)行道德認(rèn)知沿承了傳統(tǒng)道德認(rèn)知模式，將軍事精神病醫(yī)生僅限定為一名普通精神病學(xué)醫(yī)生，而忽視了其道德本體的雙重屬性，并依此對(duì)軍事精神病學(xué)醫(yī)生的實(shí)踐與行為進(jìn)行道德判斷，這背離了實(shí)體屬性與應(yīng)然價(jià)值，從而形成道德分歧。再次，從道德實(shí)踐而言，當(dāng)面臨角色轉(zhuǎn)換時(shí)，軍事精神病學(xué)醫(yī)生不能清晰界定不同角色的職責(zé)權(quán)限，從而相互牽制與影響，失去角色應(yīng)有的平衡狀態(tài)。

1.2 患者：地位與權(quán)責(zé)之析

自1992年世界精神衛(wèi)生日確立以來(lái)，精神疾病患者的地位得到普遍提升。各國(guó)通過(guò)相應(yīng)的法規(guī)制度，特別是2013年《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》正式頒布實(shí)施，有效地維護(hù)了精神疾病患者的利益。然而由于軍隊(duì)組織結(jié)構(gòu)的特殊性，在某些國(guó)家的某些地區(qū)，在有的情況下精神患者的地位和權(quán)益并未獲得應(yīng)有保障，突出表現(xiàn)為以下兩個(gè)方面的問(wèn)題。

1.2.1 患者地位的缺失。

軍隊(duì)精神疾病患者地位的缺失主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是與其它疾病患者相比，軍隊(duì)精神疾病患者其社會(huì)地位存在明顯的缺失。在傳統(tǒng)的觀念里，精神疾病患者常受到嘲諷?；颊咭坏┍淮_診為精神疾病，往往不被周圍的人所理解，甚至成為周圍人譏笑、嘲諷的對(duì)象，遭受社會(huì)的諸多歧視與偏見(jiàn)。即使到了今天，人們對(duì)于精神衛(wèi)生事業(yè)的重視往往并不是來(lái)源于對(duì)患者及其家庭的同情，或者保護(hù)患者權(quán)益的愿望，而是因?yàn)橐恍┞柸寺?tīng)聞的負(fù)面事件如患者暴力傷人、危害治療等。其直接后果就是，加強(qiáng)監(jiān)管的呼聲遠(yuǎn)大于保護(hù)權(quán)益的呼聲。例如有評(píng)論認(rèn)為：“這些人中有相當(dāng)一部分是危害公共安全的‘定時(shí)炸彈’。如何將‘炸彈’預(yù)先拆除，減少和避免暴力行為的發(fā)生，應(yīng)該是全社會(huì)共同努力完成的課題?！笨戳诉@樣的評(píng)論，人們真不知道是應(yīng)當(dāng)關(guān)愛(ài)這些患者還是更加提防他們。［3］二是與社會(huì)患者相比，軍隊(duì)精神疾病患者其社會(huì)地位存在明顯的缺失。如果說(shuō)隨著社會(huì)的發(fā)展和制度的完善，人們對(duì)于精神疾病患者開(kāi)始趨于一定的認(rèn)同與接受，在醫(yī)患關(guān)系中精神疾病患者與醫(yī)生已取得了人格和地位形式上的平等，醫(yī)生給予患者更多的是咨詢、建議與幫助。那么在軍事實(shí)踐中，由于森嚴(yán)的等級(jí)制度和強(qiáng)烈的服從意識(shí)，這種形式上的平等也不復(fù)存在，而由此產(chǎn)生的權(quán)力尋租，致使精神疾病醫(yī)生與患者之間更多表現(xiàn)為指令與執(zhí)行關(guān)系。同時(shí)作為軍隊(duì)負(fù)擔(dān)的精神疾病患者也往往成為上級(jí)和領(lǐng)導(dǎo)辱罵和訓(xùn)斥的對(duì)象，對(duì)其的束縛與管制更是殘忍與兇暴。

1.2.2 患者權(quán)責(zé)的弱化。

軍事精神疾病患者地位的缺失，削弱了其作為普通公民所應(yīng)享有的權(quán)利和承擔(dān)的責(zé)任。從患者權(quán)利而言，表現(xiàn)為軍隊(duì)精神疾病患者自主權(quán)與保密權(quán)的弱化。對(duì)于何時(shí)治療、如何治療和由誰(shuí)治療，患者并不能做出自主選擇；與之相應(yīng)，強(qiáng)制收容和強(qiáng)制治療被軍事機(jī)構(gòu)普遍默許與贊同。醫(yī)生、護(hù)士通過(guò)威脅、給用大劑量的精神病藥物、捆綁、電擊等措施幫助“病人”認(rèn)識(shí)到自己病情的嚴(yán)重性，乖乖地接受“治療”成為常態(tài)。患者隱私也常常遭到侵犯。一方面由于軍隊(duì)的“告知”要求；另一方面，患者的各種怪異行為往往成為精神病醫(yī)生的談資對(duì)象。從患者責(zé)任而言，表現(xiàn)為對(duì)軍隊(duì)精神疾病患者法律和刑事責(zé)任的豁然。

我國(guó)刑法第十八條規(guī)定：“精神病人在不能辨認(rèn)或者不能控制自己行為的時(shí)候造成危害結(jié)果，經(jīng)法定程序鑒定確認(rèn)的，不負(fù)刑事責(zé)任，但是應(yīng)當(dāng)責(zé)令他的家屬或者監(jiān)護(hù)人嚴(yán)加看管和治療；在必要的時(shí)候，由政府強(qiáng)制治療。間歇性的精神病人在精神正常的時(shí)候犯罪，應(yīng)當(dāng)負(fù)刑事責(zé)任。尚未完全喪失辨認(rèn)或者控制自己行為能力的精神病人犯罪的，應(yīng)當(dāng)負(fù)刑事責(zé)任，但是可以從輕或者減輕處罰?！痹?0世紀(jì)50年代，美國(guó)法學(xué)會(huì)草擬了美國(guó)模范刑法典，規(guī)定：如果在犯罪行為實(shí)施之時(shí)，這種行為是精神病或精神缺陷的后果，行為人不能理解行為的犯罪性（或違法性）或不能使其行為符合法律的規(guī)定，那么他不對(duì)該行為承擔(dān)責(zé)任。然而，此類法規(guī)卻時(shí)常被西方軍隊(duì)曲解和利用，成為其肆意殺戮后無(wú)罪辯護(hù)的理由與借口。

因此，軍事精神醫(yī)學(xué)活動(dòng)中的醫(yī)者和患者，由于其角色與職責(zé)、地位與權(quán)責(zé)的特殊與不同，致使二者難以對(duì)等，關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，并不能簡(jiǎn)單視之為一般意義上的醫(yī)患關(guān)系。誠(chéng)如在具體實(shí)踐中醫(yī)患之間還交織著領(lǐng)導(dǎo)與部屬之間的關(guān)系（當(dāng)患者為上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)或下級(jí)部屬時(shí)）、上級(jí)與下級(jí)之間的關(guān)系（當(dāng)患者為作戰(zhàn)士兵時(shí)）、同事和戰(zhàn)友關(guān)系（當(dāng)患者為醫(yī)護(hù)人員或同級(jí)軍官時(shí)），甚至在特殊情況下還存在敵我關(guān)系（當(dāng)患者為戰(zhàn)俘時(shí)）等。對(duì)此，如不能清晰認(rèn)識(shí)，而一味地用推定倫理關(guān)系（單純的醫(yī)學(xué)倫理關(guān)系）取代或遮蔽事實(shí)倫理關(guān)系（醫(yī)學(xué)倫理關(guān)系與軍事倫理關(guān)系交叉與重疊），簡(jiǎn)單遵循一般醫(yī)學(xué)倫理原則行事，既難以廓清由于軍事精神醫(yī)學(xué)醫(yī)生和患者角色特殊所造成的道德困惑，更難以化解現(xiàn)實(shí)軍事精神病學(xué)活動(dòng)中存在的矛盾與沖突。

2 軍事精神醫(yī)學(xué)倫理的制度規(guī)范

2.1 制度依托之一：《夏威夷宣言》

盡管《夏威夷宣言》已成為當(dāng)今全球精神醫(yī)學(xué)界所普遍認(rèn)同的道德共識(shí)和道德規(guī)范，但是從其產(chǎn)生而言，《夏威夷宣言》首先是對(duì)軍事精神醫(yī)學(xué)所做的道德約束。二戰(zhàn)期間，在納粹德國(guó)，從1939年到1945年有近18萬(wàn)精神病患者被殺，以此達(dá)到政治壓迫和控制的目的；20世紀(jì)70年代初期，前蘇聯(lián)、羅馬尼亞、南非等國(guó)家在政治運(yùn)動(dòng)中濫用精神醫(yī)學(xué)，這些情況引起了人們的關(guān)注。20世紀(jì)70年代，世界精神病學(xué)協(xié)會(huì)注意到還沒(méi)有專門的精神病實(shí)踐倫理法規(guī)。由此，該協(xié)會(huì)特邀請(qǐng)瑞典精神病學(xué)家、斯德哥爾摩卡若琳斯卡學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教授Clarence Blomquist幫助草擬了一項(xiàng)倫理宣言，該宣言于1977年在夏威夷會(huì)議上被接受，即《夏威夷宣言》。這是精神醫(yī)學(xué)專業(yè)倫理問(wèn)題的首個(gè)文獻(xiàn)，1983年維也納會(huì)議對(duì)宣言進(jìn)行了修訂與增補(bǔ)。［4］

宣言針對(duì)“由于精神病學(xué)概念、知識(shí)和技術(shù)可能被濫用，而違反人道主義原則”，提出了精神病學(xué)醫(yī)生應(yīng)遵循的10條道德標(biāo)準(zhǔn)。宣言稱：精神醫(yī)學(xué)的宗旨是促進(jìn)精神健康，精神科醫(yī)生應(yīng)遵循公認(rèn)的科學(xué)，道德和社會(huì)公益原則，盡最大努力為病人的利益服務(wù)；治療中要尊重病人的人格，維護(hù)其對(duì)生命和健康的自主權(quán)利；病人與精神科醫(yī)生的治療關(guān)系應(yīng)建立在彼此同意的基礎(chǔ)上；不能對(duì)病人進(jìn)行違反其本人意愿的治療。宣言強(qiáng)調(diào)指出：精神病學(xué)醫(yī)生絕不能利用職權(quán)對(duì)任何個(gè)人或集體濫施治療。也絕不允許不適當(dāng)?shù)乃饺擞星榛蚱?jiàn)來(lái)影響治療。精神科醫(yī)生不應(yīng)對(duì)沒(méi)有精神疾病的人采用強(qiáng)迫的精神治療。如病人或第三者的要求違反科學(xué)或道德原則，精神科醫(yī)生應(yīng)如實(shí)告知病人。

2.2 制度依托之二：《馬德里宣言》

為了反映不斷變化的社會(huì)態(tài)度和新的醫(yī)學(xué)進(jìn)展對(duì)精神科專業(yè)的影響，1993年世界精神醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)授權(quán)其倫理委員會(huì)更新《夏威夷宣言》，并制訂了特殊情況下的倫理指南，即1996年8月25日，世界精神醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)在西班牙馬德里通過(guò)的《馬德里宣言》。后經(jīng)1999年 8月8日的德國(guó)漢堡大會(huì)，2002年8月26日的日本橫濱大會(huì)，2005年9月12日的埃及開(kāi)羅大會(huì)，《馬德里宣言》得到了不斷的修訂與完善。［5］

宣言強(qiáng)調(diào)，精神病學(xué)是專門研究如何治療和保護(hù)那些因精神異?；驌p害而不健康和虛弱的人，雖然存在文化、社會(huì)、種族的差異，但是對(duì)倫理標(biāo)準(zhǔn)及不斷監(jiān)督倫理標(biāo)準(zhǔn)的需求是普遍的。作為醫(yī)學(xué)的實(shí)踐者，精神科醫(yī)師必須意識(shí)到作為一名醫(yī)師的倫理含義，尤其是作為精神科醫(yī)師所特有的倫理要求。作為社會(huì)中的一員，精神科醫(yī)師必須依據(jù)社會(huì)公正和人人平等的原則提倡公平公正的對(duì)待精神障礙患者。宣言對(duì)安樂(lè)死、審訊、執(zhí)行死刑、精神科醫(yī)師與種族或文化歧視給予了明確倫理指南。①安樂(lè)死：對(duì)于這些由于頑疾而不能保護(hù)自己的患者，在施行有可能導(dǎo)致其死亡的行為時(shí)，精神科醫(yī)師應(yīng)特別慎重。②審訊：即使在當(dāng)局強(qiáng)迫下，精神科醫(yī)師也不應(yīng)該參與精神或軀體審訊過(guò)程。③執(zhí)行死刑：在任何情況下，精神科醫(yī)師都不能參與依法執(zhí)行死刑的過(guò)程，或者參與死刑執(zhí)行的評(píng)估。④精神科醫(yī)師與種族或文化歧視：精神科醫(yī)師的種族或文化歧視行為，不論是直接還是間接的，都是不道德的，精神科醫(yī)師不應(yīng)直接或間接卷入或參與任何與種族清洗有關(guān)的活動(dòng)。這些倫理指南，對(duì)于指導(dǎo)軍事精神醫(yī)學(xué)行動(dòng)具有重要的意義。［6］

依據(jù)《夏威夷宣言》和《馬德里宣言》，結(jié)合軍事精神醫(yī)學(xué)實(shí)踐要求，在軍事行動(dòng)中軍事精神病學(xué)醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格遵守如下四點(diǎn)規(guī)范：第一，軍事精神病學(xué)醫(yī)生保持“中立”姿態(tài)是現(xiàn)實(shí)的和必要的。這既能有效獲得軍事精神疾病患者的交托與信任，又能回避其作為軍事職員所形成的潛在沖突與對(duì)抗。第二，與軍事精神疾病診斷與治療相關(guān)知情同意信息必須事前知情和事前告知。這既能有效地向患者明確其所能獲得的支持與限制，更能化解軍事精神病學(xué)醫(yī)生在做出判斷與選擇時(shí)可能面臨的道德困惑。第三，軍事精神病學(xué)醫(yī)生謹(jǐn)慎對(duì)待軍隊(duì)“告密”要求和患者保密要求。對(duì)于軍隊(duì)精神疾病患者哪些情況（諸如，對(duì)周圍人員構(gòu)成威脅與傷害，影響行動(dòng)與戰(zhàn)斗）須向上級(jí)或公開(kāi)告知，哪些不必告知（如同性戀和藥物依賴等），軍事精神病學(xué)醫(yī)生必須明辨清晰。第四，軍事精神病學(xué)醫(yī)生要善于平衡醫(yī)生與軍人角色，在角色與職責(zé)轉(zhuǎn)換時(shí)，必須將患者利益置于首位。既不能以誘騙手段滿足作戰(zhàn)需求，也絕不能以傷害患者達(dá)成軍事目標(biāo)，這是軍事精神病學(xué)醫(yī)生所應(yīng)堅(jiān)持的良知與底線。

［1］ Michael D，Robertson，Garry Walter.Many faces of the dual-role dilemma in psychiatric ethics［J］.TheAustralian and New Zealand Journal of Psychiatry，2008，（3）：228-235.

［2］ Norman M，Camp.The Vietnam War and the Ethics of Combat Psychiatry［J］.The American Journal of Psychiatry，1993，150：1000-1010.

［3］ 謝斌.法律和倫理視野下的精神衛(wèi)生［J］.心理與健康，2005，（11）：4-5.

［4］ 李亞瓊，謝侃侃，李艷，等.從《夏威夷宣言》到《馬德里宣言》［J］.臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2011，21（5）：356-357.

［5］ Helmchen H，Okasha A.From the Hawaii Declaration to the Declaration ofMadrid［J］.The Acta Psychiatrica Scandinavica，2000，101：20-23.

［6］ 精神科醫(yī)師的道德準(zhǔn)則——馬德里宣言（一）［J］.謝侃侃，譯.羅小年，校.臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2013，23（1）：69-70.

The Doctor-patient Analysis and Systematic Norms of M ilitary Psychiatric Ethics——Study of M ilitary Psychiatric Ethics（Ⅲ）

CHANG Yunli，YANG Fang
（Department of Humanities and Social Science，Second Military Medical University，Shanghai200433，China，E-mail：qqyxllxh@163.com）

In the practice ofmilitary psychiatry，doctors'professional and species，patients'status and responsibilities，have been significant changed，which induce the doctor-patient relationship complex and difficult to peer.According to the systematic norms and exhortations of the Declaration of Hawaii and the Declaration of Madrid，and combining with the demand ofmilitary practice，military psychiatrists should strictly abide by the“neutral”attitude，inform patients in advance，differentiate patients'secrets，and be good at balancing their roles.

Military Psychiatry；Medical Ethics；Doctor-patient Relationship；Systematic Norms

R-052

A

1001-8565（2014）06-0783-04

2014-04-29〕

2014-10-08

〔編 輯 商 丹〕

國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目“軍事精神醫(yī)學(xué)倫理研究”，批準(zhǔn)號(hào)：14CIX061