謝 欣，劉艷瑞，郭 斌

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)大慶校區(qū)人文社會(huì)科學(xué)系，黑龍江 大慶 163311）

采用標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法改善腫瘤科醫(yī)生臨床溝通技能的探索*

謝 欣，劉艷瑞，郭 斌

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)大慶校區(qū)人文社會(huì)科學(xué)系，黑龍江 大慶 163311）

為改善醫(yī)學(xué)生的溝通能力，在醫(yī)患溝通的實(shí)踐教學(xué)中，從課前準(zhǔn)備、課堂實(shí)施及課后評(píng)估三個(gè)方面探索采用標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)方法并結(jié)合SPIKES溝通模式實(shí)施教學(xué)，對(duì)其所產(chǎn)生的效果進(jìn)行評(píng)估總結(jié)，認(rèn)為使用標(biāo)準(zhǔn)化病人情境體驗(yàn)式教學(xué)模式切實(shí)增強(qiáng)了教學(xué)效果，突出了教學(xué)實(shí)踐性。

告知壞消息；標(biāo)準(zhǔn)化病人；SPIKES溝通模式；溝通技能

多年來(lái)，惡性腫瘤由于治療困難及預(yù)后極差，其“告知”行為一直是一個(gè)比較棘手的問(wèn)題。患者及其家屬或是期望值過(guò)高，或是產(chǎn)生不必要的悲觀情緒，一旦后果不理想就歸罪于醫(yī)生，直接或間接地導(dǎo)致了醫(yī)患矛盾或糾紛。因此，如何恰當(dāng)?shù)皿w地告知壞消息，使身患絕癥的病人接受并面對(duì)壞消息，是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的前提，也是避免醫(yī)患矛盾和糾紛的重要環(huán)節(jié)。

雖然目前中國(guó)多數(shù)醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)開(kāi)設(shè)了《醫(yī)患溝通學(xué)》課程，可是采取怎樣的教學(xué)方法或方式通過(guò)《醫(yī)患溝通學(xué)》課程向?qū)W生教授怎樣向患者傳遞壞消息，仍然是一項(xiàng)沒(méi)有突破的教學(xué)難點(diǎn)。筆者提出采用一種新的教學(xué)方式“告知壞消息”，即采用 “標(biāo)準(zhǔn)化病人”（Standardized Patient，SP）教學(xué)方法。標(biāo)準(zhǔn)化病人又稱模擬病人，選擇正常人或病人，經(jīng)過(guò)一定的專業(yè)規(guī)范化訓(xùn)練，能模仿病人的臨床癥狀、體征和病史。標(biāo)準(zhǔn)化病人作為教學(xué)媒介進(jìn)入醫(yī)學(xué)教學(xué)領(lǐng)域，主要用于教學(xué)、考核查體及采集病史等臨床技能，為學(xué)生提供了練習(xí)臨床技能的機(jī)會(huì)。［1］在本文中，借用了標(biāo)準(zhǔn)化病人的概念并對(duì)其作了拓展，即模擬腫瘤病人或病人家屬，讓學(xué)生在此場(chǎng)景中反復(fù)與“標(biāo)準(zhǔn)化病人”進(jìn)行病情溝通，直至能使“標(biāo)準(zhǔn)化病人”接受現(xiàn)實(shí)和正視疾病，積極配合治療，由此提升醫(yī)學(xué)生病情告知的方法和技巧。

1 采用“標(biāo)準(zhǔn)化病人”教學(xué)方法“告知病人壞消息”的實(shí)踐教學(xué)

1.1 課前準(zhǔn)備

1.1.1 標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)。

本次實(shí)踐教學(xué)中，充當(dāng)“標(biāo)準(zhǔn)化病人”的是筆者所在學(xué)校大四臨床專業(yè)的學(xué)生，他們已經(jīng)學(xué)習(xí)了相關(guān)的臨床課程，目前正在醫(yī)院進(jìn)行見(jiàn)習(xí)。對(duì)其進(jìn)行短期集中培訓(xùn)，培訓(xùn)的內(nèi)容涉及心理學(xué)知識(shí)的培訓(xùn)和角色扮演兩個(gè)部分。通過(guò)對(duì)“標(biāo)準(zhǔn)化病人”醫(yī)學(xué)心理學(xué)知識(shí)的培訓(xùn)，使他們能準(zhǔn)確地把握聽(tīng)到壞消息的自然反應(yīng)，即對(duì)表現(xiàn)出來(lái)的震驚、恐慌、哭泣、否認(rèn)、暈厥等心理和行為現(xiàn)象進(jìn)行逼真的模擬表演。在此過(guò)程中，教師要給予充分的指導(dǎo)，使其熟悉表演角色并符合教學(xué)要求。1.1.2 學(xué)生培訓(xùn)。

選擇該校2011級(jí)臨床專業(yè)的1個(gè)班，共41人。這些學(xué)生都已經(jīng)系統(tǒng)學(xué)習(xí)了相關(guān)的普通公共課程、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程以及部分臨床專業(yè)課程。提前復(fù)習(xí)溝通的基本原則和技巧，并學(xué)習(xí)SPIKES模式：［2］①S（Settingup）是指設(shè)置一個(gè)恰當(dāng)?shù)臅?huì)面環(huán)境，如提前收集疾病信息和病人及其家屬的心理及社會(huì)狀況，選擇一個(gè)安靜的環(huán)境，將手機(jī)調(diào)成靜音，讓病人或家屬坐下來(lái)，可以準(zhǔn)備些面巾紙，以應(yīng)對(duì)情緒反應(yīng)較強(qiáng)烈的病人或家屬。②P（Patient's Perceptions）是指探詢病人或家屬對(duì)病情的認(rèn)知情況。這里需要注意一點(diǎn)，醫(yī)生要及時(shí)更正病人或家屬所了解的一些錯(cuò)誤的疾病信息；③I（Patient's Invitation）是指引導(dǎo)病人詢問(wèn)有關(guān)病情的細(xì)節(jié)，醫(yī)生要明確病人想知道哪些信息，有針對(duì)性地告知；如果病人不想對(duì)病情了解很多，醫(yī)生應(yīng)該尊重他們的選擇。④K（Knowledge）是指告知消息，最好事先列出一個(gè)總的大綱，并指出每個(gè)信息對(duì)病人或家庭意味著什么。醫(yī)生應(yīng)注意：在告知壞消息前，給病人或家屬一些預(yù)警信號(hào)，讓他們能有個(gè)心理準(zhǔn)備；要使用簡(jiǎn)單易懂的語(yǔ)言；注意停頓，以給病人或家屬足夠的反應(yīng)時(shí)間等。⑤E（Emotions）是指與病人和家屬共情，這是面對(duì)病人情感反應(yīng)最好的方式。首先醫(yī)生要認(rèn)可病人或家屬的情感，理解他們的處境并尊重他們的表達(dá)方式，從心理上支持他們。在告知壞消息過(guò)程中，這是最難的一步，需要每個(gè)醫(yī)生充滿愛(ài)心地幫助他們。⑥S（Summary）是指總結(jié)談話，提出治療建議，綜合所有信息，與病人溝通后，達(dá)成一個(gè)治療方案。

1.2 課堂實(shí)施

1.2.1 教師介紹案例。

標(biāo)準(zhǔn)化病人描述的是一位青年女性病人，兩年前被診斷為乳腺癌，并進(jìn)行了手術(shù)、放療、化療治療，本次是因咳血收治住院。經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)肺部腫塊，并經(jīng)過(guò)肺活體組織檢查確診為乳腺癌復(fù)發(fā)。病人并未意識(shí)到此次發(fā)病的嚴(yán)重性，而認(rèn)為自己是肺部感染。

1.2.2 情景演示。

通過(guò)角色扮演再現(xiàn)臨床真實(shí)溝通場(chǎng)景。請(qǐng)學(xué)生注意本次溝通的任務(wù)是告知病人壞消息，即告知病人癌癥轉(zhuǎn)移的真相。溝通的方法是按照SPIKES模式進(jìn)行，并對(duì)溝通的全過(guò)程進(jìn)行了錄像。

1.3 課后評(píng)估

1.3.1 評(píng)估方法。

課程結(jié)束后采用調(diào)查問(wèn)卷對(duì)此次教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)估。調(diào)查問(wèn)卷包括四個(gè)調(diào)查項(xiàng)目：①我已經(jīng)知道如何告知壞消息；②該課程很有用；③從此課程中我學(xué)到很多；④我覺(jué)得自己有能力處理此類問(wèn)題。并對(duì)每個(gè)調(diào)查項(xiàng)目的同意程度打分（-2分：非常不同意；-1分：不同意；0分：中立；1分：同意；2分：非常同意。）

1.3.2 評(píng)估結(jié)果。

41名學(xué)生全部完成了此問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查結(jié)果顯示：87.8%的學(xué)生認(rèn)為通過(guò)此次實(shí)踐教學(xué)，他們有能力處理此類問(wèn)題；87.8%的學(xué)生認(rèn)為此種教學(xué)方式很有用，此研究結(jié)果與國(guó)外的一些研究結(jié)果相類似。［3］

2 反思與啟示

告知病人壞消息更是醫(yī)學(xué)藝術(shù)性的體現(xiàn)。［4］而由于告知壞消息是一種行為技能，因此單純采用傳統(tǒng)說(shuō)教式教學(xué)，效果是極其有限的。筆者基于學(xué)生和“標(biāo)準(zhǔn)化病人”的反饋，對(duì)采用“標(biāo)準(zhǔn)化病人”教學(xué)方法告知壞消息教學(xué)實(shí)踐的探索得出了一些啟示。

首先，我們應(yīng)肯定將“標(biāo)準(zhǔn)化病人”教學(xué)方法應(yīng)用于“告知壞消息”的實(shí)踐教學(xué)。在此次實(shí)踐教學(xué)中，讓學(xué)生觀察和討論告知壞消息的臨床情景，為他們提供了一個(gè)獨(dú)特的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。學(xué)生自己不僅可以體驗(yàn)告知病人壞消息的溝通過(guò)程，而且在查看自己與SP溝通的錄像時(shí)，可以注意到哪些語(yǔ)言或非語(yǔ)言溝通行為使病人產(chǎn)生錯(cuò)覺(jué)，以此改正這些不良的溝通行為。［5］

其次，學(xué)生在觀察其他同學(xué)與SP溝通的錄像過(guò)程中，有機(jī)會(huì)了解和對(duì)比每個(gè)同學(xué)在相同的場(chǎng)景中所使用的不同的溝通技巧，可以選擇借鑒或避免。

最后，在具體教學(xué)實(shí)踐的探索中，應(yīng)注意：在整個(gè)與病人（SP）溝通的過(guò)程中，語(yǔ)言溝通非常重要，除了語(yǔ)言溝通外，同樣我們也重點(diǎn)關(guān)注非語(yǔ)言溝通，例如眼神的交流及一些安慰的動(dòng)作等，這些在一定程度上都可以減輕病人的焦慮不安。

通過(guò)此次實(shí)踐教學(xué)，讓學(xué)生們通過(guò)換位思考，加深了解了在實(shí)際臨床工作中，病人和家屬對(duì)醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)療方案的想法和期望，并將這些溝通技巧真正地應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，提高病人和家屬對(duì)醫(yī)療方案的滿意度和依從性，減輕他們因疾病負(fù)面消息而產(chǎn)生的心理壓力，從根本上改善醫(yī)患溝通質(zhì)量。

［1］ 王斌全，趙曉云.標(biāo)準(zhǔn)化病人的產(chǎn)生與應(yīng)用［J］.護(hù)理研究，2008，22(5)：13-15.

［2］ Baile WF，Buckman R，Lenzi R，et al.SPIKES-a six-step protocol for delivering bad news：application to the patient with cancer［J］.Oncologist，2000，5(4)：311.

［3］ Barnett MM，F(xiàn)isher JD，Cooke H，et al.Breaking bad news：consultants’experience，previous education and views on educational format and timing［J］.Med Educ，2007，41(10)：956.

［4］ 陽(yáng)紅，王洪強(qiáng)，任福祥，等.運(yùn)用語(yǔ)言藝術(shù)處理醫(yī)療糾紛問(wèn)題的探討［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2005，18(1)：69-71.

［5］ 邵永祥.標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)方法在醫(yī)患溝通實(shí)踐教學(xué)中的探索［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2010，23 (3)：90-91.

〔修回日期2013-11-27〕

〔編 輯 吉鵬程〕

Exp loration of Practice Teaching in Im proving Oncologists'Clinical Communication Skills by Using Standardized Patient Teaching M ethod

XIE Xin，LIU Yan-rui，CUO Bin
（Faculty of Humanities and Social Sciences，Daqing Campus of Harbin Medical University，Daqing 163319，China）

In order to improve the communication ability ofmedical students，during the practice teaching of doctor-patient communication，standardized patient teachingmethod combined with SPIKES communicationmode was used in teaching in the preparation before class，implementation in class and evaluation after class.After evaluating the effect of summary to its，this paper proposed that the using the standardized patient situation experience type teachingmode can effectively enhance the teaching effect，highlight the teaching practice.

Inform the Bad News；Standard Patient；SPIKESCommunication Pattern；Communication Skills

R192

A

1001-8565（2014）01-0061-02

2013-04-23〕

* 黑龍江省高等教育教學(xué)改革項(xiàng)目：學(xué)生模擬“標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）”在醫(yī)患溝通學(xué)實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用研究，項(xiàng)目編號(hào)：JG2012010432