王雷剛，謝麗麗，孫巧妹

（中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院教學(xué)科，廣東 珠海 519000）

醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)中的倫理問(wèn)題審視*

王雷剛，謝麗麗，孫巧妹**

（中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院教學(xué)科，廣東 珠海 519000）

醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)中，由于受傳統(tǒng)倫理觀影響、患者權(quán)利意識(shí)增強(qiáng)、個(gè)別帶教教師帶教意識(shí)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)欠佳以及實(shí)習(xí)生醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)缺乏等原因而面臨一些問(wèn)題。建議摒棄傳統(tǒng)觀念束縛、促進(jìn)各學(xué)科均衡發(fā)展，建立帶教準(zhǔn)入制度、拓展模擬教學(xué)思路，轉(zhuǎn)變學(xué)校及醫(yī)院醫(yī)學(xué)教育模式，以加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)培養(yǎng)。

醫(yī)學(xué)生；臨床實(shí)習(xí)；倫理問(wèn)題；醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)；醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)

當(dāng)前，提高本科教學(xué)質(zhì)量已成為高等教育人才培養(yǎng)的重點(diǎn)?！秶?guó)家教育“十二五”規(guī)劃綱要》把“提高高等教育的人才培養(yǎng)質(zhì)量”繼續(xù)作為頭等大事。醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)同樣如此，通過(guò)在實(shí)習(xí)醫(yī)院的綜合訓(xùn)練，將所學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)運(yùn)用于臨床實(shí)踐中，可以全面提高醫(yī)學(xué)生的臨床技能和業(yè)務(wù)水平。同時(shí)，在此過(guò)程中使學(xué)生學(xué)會(huì)與人的全面溝通，初步具備做醫(yī)生的基本能力和素質(zhì)，為走進(jìn)社會(huì)成為一名合格的醫(yī)務(wù)工作者奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

1 實(shí)習(xí)中遇到的倫理困境及原因分析

隨著醫(yī)療體制的不斷改革，醫(yī)療環(huán)境也不斷在發(fā)生變化。在此期間，醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)也同樣面臨新問(wèn)題，其中一部分就牽涉到倫理道德問(wèn)題。這些問(wèn)題很大程度上影響了醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)效果，甚至導(dǎo)致部分科室實(shí)習(xí)無(wú)法進(jìn)行。

1.1 傳統(tǒng)倫理觀導(dǎo)致部分學(xué)科欠缺實(shí)習(xí)主動(dòng)性

按照實(shí)習(xí)大綱的規(guī)定，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生一般都要在內(nèi)外婦兒各二級(jí)學(xué)科進(jìn)行實(shí)習(xí)。但在實(shí)際的實(shí)習(xí)過(guò)程中，有些科室因特殊原因并不能保證實(shí)習(xí)效果。比如有些男生不愿去婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)，而女生對(duì)泌尿科實(shí)習(xí)中的尷尬也頗有微詞。

造成這種現(xiàn)象出現(xiàn)的原因是多方面的。其一，由于傳統(tǒng)倫理思想在我國(guó)根深蒂固，傳統(tǒng)觀念一直在不同程度地影響著學(xué)生的價(jià)值觀和擇業(yè)觀，這就使得許多男學(xué)生在做職業(yè)規(guī)劃的時(shí)候往往就沒(méi)有把婦產(chǎn)科作為自己未來(lái)發(fā)展的方向。其二，婦產(chǎn)科由于患者都是女性，婦產(chǎn)科疾病不僅涉及女性生殖器官、隱私性很強(qiáng)，而且還涉及生育、婚姻、家庭、社會(huì)等，這就使婦產(chǎn)科與其他學(xué)科相比在醫(yī)學(xué)倫理方面更具特殊性，處理不好極易引發(fā)醫(yī)患糾紛。同時(shí)患者對(duì)自身隱私權(quán)的防護(hù)也是阻礙正常實(shí)習(xí)和挫傷醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性的一個(gè)重要因素。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有部分男學(xué)生認(rèn)為男性在婦產(chǎn)科工作會(huì)影響自己的個(gè)性、生活和家庭，使男學(xué)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中缺乏積極性。［1］出于類似原因，部分女生也不太愿意選擇去泌尿外科實(shí)習(xí)，泌尿外科諸如包皮環(huán)切等涉及男性生殖器官的手術(shù)和操作使部分女生容易產(chǎn)生尷尬和退避心理。這種現(xiàn)象的背后原因也是傳統(tǒng)思想的影響所致。因此，做好醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)倫理教育便成為了一個(gè)重要課題。

1.2 患者權(quán)利意識(shí)增強(qiáng)使臨床實(shí)習(xí)權(quán)利受限

患者權(quán)利意識(shí)增強(qiáng)，首先體現(xiàn)在對(duì)自身隱私權(quán)的日益重視。這與傳統(tǒng)倫理觀念有關(guān)，但現(xiàn)在更多地體現(xiàn)為患者對(duì)自身隱私權(quán)的一種維護(hù)。雖然隱私權(quán)的定義本身尚未有定論并帶有一定主觀性，但在當(dāng)下推崇“一切以患者為中心”的服務(wù)性理念的醫(yī)療環(huán)境中，醫(yī)院和醫(yī)生必須要更加從心理和精神上考慮患者的切身感受。其次，患者的權(quán)利意識(shí)增強(qiáng)表現(xiàn)在患者的知情同意權(quán)與臨床實(shí)習(xí)權(quán)利產(chǎn)生沖突。隨著我國(guó)醫(yī)療體制的不斷改革，患者知情同意權(quán)作為一項(xiàng)人格權(quán)，關(guān)注對(duì)個(gè)體利益的保護(hù)，蘊(yùn)含著患者的生命利益和人格尊嚴(yán)。而醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)權(quán)利以受教育權(quán)為基礎(chǔ)，同樣受法律保護(hù)。同時(shí)醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)權(quán)利的價(jià)值具有社會(huì)性，除了滿足個(gè)體學(xué)習(xí)需求外，還兼顧醫(yī)學(xué)事業(yè)的承接發(fā)展。［2］但在實(shí)際操作中，人類共同的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益卻與患者的個(gè)人利益在規(guī)范層面出現(xiàn)暫時(shí)割裂?！搬t(yī)患關(guān)系的民主化趨勢(shì)要求提高和保證患者的權(quán)利，在就醫(yī)過(guò)程中增加患者的參與性和積極性，增加患者的能動(dòng)作用，這種趨勢(shì)激發(fā)出患者強(qiáng)烈的維權(quán)意識(shí)和參與意識(shí)。［3］一旦出現(xiàn)醫(yī)患糾紛，往往訴諸法律。如此以來(lái)，一方面教學(xué)醫(yī)院不敢輕易放手給實(shí)習(xí)生操作，另一方面一些患者也對(duì)實(shí)習(xí)生的診療加以排斥，臨床實(shí)習(xí)受到限制。

1.3 個(gè)別教師帶教意識(shí)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)欠佳

按照實(shí)習(xí)大綱要求，實(shí)習(xí)生到各臨床科室實(shí)習(xí)，教學(xué)醫(yī)院需安排帶教老師進(jìn)行指導(dǎo)。對(duì)實(shí)習(xí)生而言，帶教老師言傳身教之重要性自不待言。但是在實(shí)際臨床教學(xué)中，有些帶教老師的素質(zhì)卻差強(qiáng)人意。一方面是帶教意識(shí)不強(qiáng)。實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)的主要目的是通過(guò)接觸臨床，鞏固理論，掌握技能。但是有些老師卻將學(xué)生當(dāng)作幫工看待，達(dá)不到實(shí)習(xí)大綱的要求。甚至于一些科室的日常工作，已經(jīng)完全離不開(kāi)實(shí)習(xí)生，把實(shí)習(xí)生也納入科室醫(yī)生排班范圍。這讓實(shí)習(xí)生不堪重負(fù)，與實(shí)習(xí)的目的背道而馳。另一方面，教學(xué)醫(yī)院的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)欠佳也對(duì)學(xué)生造成負(fù)面影響。實(shí)習(xí)生在醫(yī)院實(shí)習(xí)的不光是醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能，更需要學(xué)習(xí)的是如何待人接物，如何培育良好的醫(yī)德修養(yǎng)。而在這方面帶教老師無(wú)疑起著潛移默化的影響作用。但在實(shí)習(xí)過(guò)程中，個(gè)別帶教老師醫(yī)德滑坡，法制觀念淡薄，對(duì)待患者態(tài)度冷漠、收受患者紅包等行為將對(duì)實(shí)習(xí)生職業(yè)道德產(chǎn)生直接負(fù)面影響。

1.4 實(shí)習(xí)生醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)缺乏，醫(yī)患溝通不暢

在臨床實(shí)習(xí)中，臨床專業(yè)實(shí)習(xí)生醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的欠缺也是影響實(shí)習(xí)效果的重要原因。醫(yī)學(xué)是最具人文精神的學(xué)科，人文性和社會(huì)性是其本質(zhì)屬性。［4］當(dāng)前苛刻的醫(yī)療環(huán)境需要醫(yī)學(xué)生具有良好的人文素質(zhì)。如何面對(duì)各類患者及其家屬，合理、恰當(dāng)?shù)販贤?、交流，這對(duì)醫(yī)務(wù)工作者提出更高的要求。實(shí)踐表明具有更好醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的醫(yī)學(xué)生在處理醫(yī)患關(guān)系時(shí)，會(huì)顯得更加從容。在臨床實(shí)習(xí)中，實(shí)習(xí)生本身就因其資歷和經(jīng)驗(yàn)欠缺而受到部分患者的排斥。這一方面是出于患者對(duì)自身的防護(hù)；另一方面，實(shí)習(xí)生剛出校門，進(jìn)入醫(yī)院臨床實(shí)習(xí)，其溝通和交流能力相對(duì)欠缺。患者到醫(yī)院就診期望得到良好的醫(yī)療服務(wù)。另外當(dāng)前醫(yī)學(xué)院校的課程設(shè)置把重點(diǎn)都放在醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和技能的培養(yǎng)上，而醫(yī)學(xué)人文教育則僅作為選修或輔助課程。這種培養(yǎng)模式不僅在實(shí)習(xí)生身上，同時(shí)在整個(gè)醫(yī)療行業(yè)中已經(jīng)暴露出許多弊端。

2 醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)中倫理問(wèn)題的應(yīng)對(duì)策略

2.1 摒棄傳統(tǒng)觀念束縛，促進(jìn)各學(xué)科均衡發(fā)展

針對(duì)諸如婦產(chǎn)科和泌尿外科出現(xiàn)的情況，必須做好崗前教育和實(shí)習(xí)動(dòng)員，讓學(xué)生轉(zhuǎn)變觀念，認(rèn)識(shí)到各個(gè)學(xué)科的重要性。比如婦產(chǎn)科，從歷史上看，中國(guó)頂級(jí)的婦產(chǎn)科大夫基本上是男性，美國(guó)94%的婦產(chǎn)科大夫也是男性。［5］婦產(chǎn)科屬于外科學(xué)系統(tǒng)，男醫(yī)生比女醫(yī)生在該領(lǐng)域更有優(yōu)勢(shì)。更根本的是，不管是面對(duì)什么科室的患者，作為一個(gè)醫(yī)生，在解除患者的病痛上，其目標(biāo)和責(zé)任是一致的。而不能因?yàn)樾詣e差異或者“男女授受不親”等傳統(tǒng)觀念影響到一個(gè)醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展，這將是對(duì)人類健康權(quán)利的一種無(wú)形漠視和損害。婦產(chǎn)和泌尿這兩個(gè)學(xué)科與其他醫(yī)學(xué)學(xué)科間不可避免的存在交叉。臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科間是相通的，而不是孤立存在的，疾病的診斷與鑒別診斷都需要多學(xué)科的融合。另從當(dāng)下就業(yè)形勢(shì)看，畢業(yè)后很大一批臨床專業(yè)學(xué)生將會(huì)到基層就業(yè)，成為一名全科醫(yī)生，他所面臨的是內(nèi)科、外科、婦科、兒科等多科疾病的患者，沒(méi)有全面的醫(yī)學(xué)知識(shí)就不能成為一名合格的全科醫(yī)生。所以，從醫(yī)學(xué)生自身的前途著想，加強(qiáng)和均衡各個(gè)醫(yī)學(xué)學(xué)科知識(shí)的培養(yǎng)至關(guān)重要。

2.2 建立帶教準(zhǔn)入制度，拓展模擬教學(xué)思路

實(shí)習(xí)生在部分科室實(shí)習(xí)效果不理想，除自身原因外，與個(gè)別帶教老師醫(yī)德醫(yī)風(fēng)欠佳以及患者排斥有關(guān)。所以，一方面，教學(xué)醫(yī)院要加強(qiáng)臨床教師隊(duì)伍建設(shè)，轉(zhuǎn)變將學(xué)生工具化的帶教模式，充分保障實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)權(quán)利，在院內(nèi)形成一個(gè)良好的本科教學(xué)、臨床帶教的優(yōu)良傳統(tǒng)，提高教師醫(yī)療業(yè)務(wù)水平，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。同時(shí)，針對(duì)教學(xué)醫(yī)院不同科室以及不同老師帶教水平良莠不齊的現(xiàn)實(shí)情況，教學(xué)管理部門應(yīng)做好教學(xué)質(zhì)量控制，引入帶教準(zhǔn)入制度。即設(shè)立相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和考核辦法，達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)師方可獲得帶教資格，否則不能指導(dǎo)實(shí)習(xí)生。同時(shí)做好學(xué)生評(píng)教工作，以學(xué)生評(píng)教結(jié)果作為獎(jiǎng)勵(lì)優(yōu)秀帶教老師的依據(jù)之一。

另外，針對(duì)患者對(duì)自身隱私權(quán)的保護(hù)和對(duì)實(shí)習(xí)生業(yè)務(wù)水平的不信任等現(xiàn)實(shí)情況，醫(yī)患雙方都需要增強(qiáng)法制觀念，一方面可以維護(hù)各自合法權(quán)益，另一方面也可以避免因法制觀念淡薄而貽誤病情。在教學(xué)上，醫(yī)院可以利用現(xiàn)代科技，如各種視聽(tīng)教材、模型等來(lái)增加醫(yī)學(xué)生的感性認(rèn)識(shí)，借助模型，醫(yī)學(xué)生可以反復(fù)進(jìn)行臨床技能的操作訓(xùn)練，提高操作的熟練程度，增強(qiáng)給病人操作的信心。比如，利用電視監(jiān)視系統(tǒng)，解決了男醫(yī)學(xué)生“看產(chǎn)難”的問(wèn)題。既可以使學(xué)生直觀的了解孕產(chǎn)過(guò)程，又減輕了帶教老師和患者的壓力，避免了由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛。

2.3 轉(zhuǎn)變學(xué)校及醫(yī)院醫(yī)學(xué)教育模式

臨床實(shí)習(xí)中，有些患者不信任實(shí)習(xí)生，并且實(shí)習(xí)生也因自身人文素質(zhì)缺乏更加劇了這種緊張關(guān)系。醫(yī)學(xué)生只有具備了較高的醫(yī)療技術(shù)、良好的心理素質(zhì)和深厚的人文底蘊(yùn)才稱得上是合格的醫(yī)學(xué)人才。［6］但當(dāng)下醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)人文教育的缺失已成為臨床醫(yī)學(xué)教育面臨的普遍問(wèn)題。當(dāng)前，多數(shù)醫(yī)科院校依然偏重“生物醫(yī)學(xué)模式”的課程設(shè)置，這與生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的時(shí)代趨勢(shì)不相適應(yīng)。同時(shí)當(dāng)下日益緊張的醫(yī)患關(guān)系，也使得加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育成為當(dāng)務(wù)之急。因此，在強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、臨床技能培養(yǎng)的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)職業(yè)精神、溝通技能、信息管理能力、批判性思維能力的培養(yǎng)對(duì)應(yīng)對(duì)當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境至關(guān)重要。有學(xué)者認(rèn)為，為加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)德教育，有必要打造一個(gè)能夠塑造醫(yī)學(xué)生高尚道德情操的優(yōu)質(zhì)課程群，該課程群包括醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)史、衛(wèi)生法學(xué)等課程，其中醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是塑造醫(yī)學(xué)生高尚醫(yī)德情操的核心課程。［7］筆者亦贊同這種思路，從醫(yī)學(xué)教育模式轉(zhuǎn)變的角度，從課程設(shè)置上來(lái)提高醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)，重視培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生高尚的職業(yè)道德，為培養(yǎng)卓越醫(yī)師奠定良好的人文素質(zhì)基礎(chǔ)。除學(xué)校的課程設(shè)置外，教學(xué)醫(yī)院應(yīng)營(yíng)造人文教育環(huán)境與氛圍，以醫(yī)院文化建設(shè)為抓手，以構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系為契機(jī)，通過(guò)實(shí)習(xí)生第二課堂、社區(qū)鄉(xiāng)村義診活動(dòng)等形式，拓展更多的形式和內(nèi)容，讓醫(yī)學(xué)生在實(shí)踐中逐步提高人文素質(zhì)。

［1］ 王艷杰，彭鴻英.男性醫(yī)學(xué)生在婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)中存在問(wèn)題的調(diào)查［J］.中國(guó)科教創(chuàng)新導(dǎo)刊，2011，(2)：7-11.

［2］ 李海澈.醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)權(quán)利和患者知情同意權(quán)的沖突與協(xié)調(diào)［J］.遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)：社會(huì)科學(xué)版，2013，(1)：16-18.

［3］ 潘新麗.論傳統(tǒng)醫(yī)患倫理的現(xiàn)代價(jià)值［J］.山西師大學(xué)報(bào)：社會(huì)科學(xué)版，2011，(4)：13-17.

［4］ 肖松舒，薛敏，萬(wàn)亞軍，等.淺析加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)教育的措施與意義［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2013，(1)：101-102.

［5］ 陳衛(wèi)東，楊黎文，陳思硯.男性醫(yī)學(xué)生婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)遇到的心理問(wèn)題［J］.中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2006，(11)：33.

［6］ 劉亞偉，戴兵，姚定康，等.淺談診斷學(xué)教學(xué)中的人文素質(zhì)教育［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2010，9(6)：830-832.

［7］ 李恩昌，程樂(lè)森，王慶淼.打造塑造醫(yī)學(xué)生高尚醫(yī)德情操的優(yōu)質(zhì)課程群——中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)與生命倫理學(xué)發(fā)展研究之四［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2012，25(4)：14-17.

Analysis on the Ethical Problem s in M edical Students'Clinical Prcatice

WANC Lei-gang，XIE Lili，SUN Qiao-mei
（Department of Teaching，the Fifth Affiliated Hospital to Sun Yat-Sen University，Zhuhai519000，China）

Abastract：Medical students have faced some problems in clinical practice，because the effect of the traditional ethics，the patients'rights consciousness enhancement，individual teaching consciousness of teaching teachers and poor and internsmedical students lack of humanistic quality.This paper suggested that abandon the traditional concept of bondage，and promote the balanced development of the discipline，to set up the teaching access system，expand simulation teaching ideas，transform schools and hospitalmedical education mode，to strengthen themedical students'humanistic quality education.

Medical Students；Clinical Practice；Ethical Problem；Medical Humanities Quality；Cultivation of Medical Students

R-052

A

1001-8565（2014）01-0081-03

2013-09-25〕

2013-11-25

〔編 輯 吉鵬程〕

中山大學(xué)本科教學(xué)改革科研基金（基金編號(hào)：89000-1163001）

**通訊作者