宋 琪 李 瑛

中國人民解放軍總醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，北京 100853

淺談化療中止吐藥物應(yīng)用的教學(xué)查房

宋 琪 李 瑛

中國人民解放軍總醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，北京 100853

化療是現(xiàn)階段腫瘤治療最重要、最有效的途徑之一。但在使用化療方法治療腫瘤的過程中，惡心、嘔吐（CINV）是最常見的不良反應(yīng)，其嚴(yán)重影響了腫瘤患者化療過程的順利進(jìn)行?；熕碌膼盒?、嘔吐是癌癥化療最常見的不良反應(yīng)之一，是影響化療患者用藥依從性和療效的主要因素之一，75%以上的化療病人均會出現(xiàn)不同程度的惡心嘔吐（CINV）［1］，為了改善嘔吐患者的臨床癥狀，提高用藥依從性，醫(yī)藥學(xué)界早在40多年前，就開始致力于預(yù)防腫瘤化療所致惡心、嘔吐的相關(guān)研究，至今仍是研究熱點。本文簡述了CINV 的分類、產(chǎn)生機(jī)制，結(jié)合臨床教學(xué)查房情況，淺談對嘔吐治療教學(xué)中的心得體會。

惡心嘔吐；化療；止吐藥

化療方法是現(xiàn)階段腫瘤治療最重要、最有效的途徑之一。但在使用化療方法治療腫瘤的過程中，消化道不良反應(yīng)十分明顯，其中惡心、嘔吐是最為嚴(yán)重的不良反應(yīng)。嚴(yán)重嘔吐會致水電解質(zhì)失衡、營養(yǎng)缺乏，嚴(yán)重降低機(jī)體自身抵抗力，對治療效果不利。因此，深入研究化療所致嘔吐的機(jī)制，從而及時、有效的加以預(yù)防，不僅能改善病人的生活質(zhì)量，也可使其化療順利進(jìn)行。

我院通過多年的臨床止吐治療及教學(xué)查房，在止吐藥的教學(xué)中積累了一定的經(jīng)驗。

1 概述

1.1 化療藥物所致CINV 的分類 按出現(xiàn)的不同時間可分為急性、遲發(fā)性和預(yù)期性CINV 三大類［2］。

1.1.1 急性CINV 是指使用化療藥物后24 h 內(nèi)發(fā)生的，通常在用藥后5～6 h 達(dá)高峰，可持續(xù)18 h，然后停止嘔吐或轉(zhuǎn)為慢性嘔吐。該類型CINV 的程度常常最為嚴(yán)重，主要與藥物的不良反應(yīng)有關(guān)。其機(jī)制主要與嗜鉻細(xì)胞釋放5-HT 有關(guān)，對于此類CINV，一般可使用藥物治療加以控制。目前標(biāo)準(zhǔn)治療方案是5-HT3 受體拮抗劑聯(lián)合糖皮質(zhì)激素。如果急性癥狀發(fā)生后未能及時有效控制，則會增加遲發(fā)性CINV 的發(fā)生風(fēng)險，并增加此后的藥物控制難度。

1.1.2 遲發(fā)性CINV 是指使用化療藥物24 h 后出現(xiàn)的，其中40%～50%發(fā)生于化療后24～48 h［3］。其誘因與急性CINV 一樣，主要與化療藥物的類型有關(guān)。由于此類型持續(xù)時間較長，對患者的治療、營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量影響較大。其發(fā)生機(jī)制具體不明，可能與P 物質(zhì)介導(dǎo)，血腦屏障破壞，胃腸動力破壞及腎上腺激素分泌等多因素有關(guān)［4］。

1.1.3 預(yù)期性CINV 則不同于上述兩型，其發(fā)生與化療藥物無關(guān)，而是由精神心理因素主導(dǎo)［5］，是指既往接受過化療的病人再次接受化療前出現(xiàn)的CINV 癥狀，由于精神緊張所致的條件反射往往是此類嘔吐的主要原因，因此止吐藥物也往往未能起效。通過行為調(diào)節(jié)和系統(tǒng)脫敏使病人減輕心理負(fù)擔(dān)是較好的治療手段。1.2 化療藥物所致惡心嘔吐的發(fā)生機(jī)制目前，一般認(rèn)為，化療后惡心、嘔吐反應(yīng)主要通過以下途徑引起：①化療藥物刺激胃腸道，尤其是嗜鉻細(xì)胞釋放神經(jīng)遞質(zhì)，神經(jīng)遞質(zhì)與相應(yīng)受體結(jié)合產(chǎn)生的神經(jīng)沖動，由迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)傳入嘔吐中樞而導(dǎo)致嘔吐；②化療藥物及其代謝產(chǎn)物直接刺激延髓催吐化學(xué)感受區(qū)（Chemoreceptor trigger zone，CTZ），進(jìn)而傳遞至嘔吐中樞引發(fā)嘔吐；③感覺、精神因子直接刺激大腦皮質(zhì)通路導(dǎo)致嘔吐［5］。

2 止吐治療

2.1 重度致吐性化療藥物所引起惡心嘔吐的治療 每天化療前，聯(lián)合應(yīng)用5-HT3受體拮抗劑、口服地塞米松12 mg和阿瑞吡坦125 mg，化療后，從第2天到第4天口服地塞米松4 mg，bid，以及第2天到第3天口服阿瑞吡坦80 mg。但對于聯(lián)合化療方案如AC、CHOP、R-CHOP，則化療后不再用地塞米松。另有2個III期臨床實驗表明只聯(lián)合應(yīng)用5-HT3受體拮抗劑和地塞米松時，后者的劑量化療前單劑20 mg，化療后為8 mg 2次/d。

2.2 中度致吐性化療藥物所引起惡心嘔吐的治療 每天化療前，聯(lián)合應(yīng)用5-HT3受體拮抗劑和口服地塞米松12 mg，化療后，從第2天到第3天口服地塞米松或者應(yīng)用5-HT3受體拮抗劑。

2.3 低度致吐性化療藥物所引起惡心嘔吐的治療 每天化療前，應(yīng)用5-HT3受體拮抗劑或口服地塞米松，化療后不需應(yīng)用。

2.4 微弱致吐性化療藥物所引起惡心嘔吐的治療 可不用，需要時每天化療前，應(yīng)用5-HT3受體拮抗劑，化療后不需應(yīng)用。

3 規(guī)范止吐治療臨床教學(xué)模式

3.1 教學(xué)查房的參與者 止吐治療的處理復(fù)雜，正確的判斷原因及處理尤為關(guān)鍵。通常涉及腫瘤內(nèi)科，消化科，心理科等，教學(xué)查房多根據(jù)查房主題邀請相關(guān)科室專家。教學(xué)對象為住院醫(yī)生，進(jìn)修生，實習(xí)生，研究生。

3.2 合理安排教學(xué)內(nèi)容 通過匯報臨床病例，結(jié)合每個主題，有目的的安排專家講課，通過討論和專家點評，使循序漸進(jìn)掌握止吐治療的基本知識。

3.2.1 病例匯報和幻燈 主要是讓經(jīng)治醫(yī)生準(zhǔn)備病例匯報和幻燈，鼓勵查閱相關(guān)書籍和網(wǎng)站，培養(yǎng)自學(xué)能力，調(diào)動自主學(xué)習(xí)的積極性。通過這個過程考察醫(yī)生的知識點掌握情況，不僅加深對三基基礎(chǔ)知識的理解和掌握，也能訓(xùn)練臨床思維能力，并能通過思考提出自己的問題，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。

3.2.2 專家講課和點評 結(jié)合每個主題，有目的安排專家講課，主要向參與者講解惡心嘔吐及止吐的基本知識。充分利用多媒體課件，將文字或聲音的描述與圖片或動畫相結(jié)合，使教學(xué)內(nèi)容生動直觀，以便學(xué)習(xí)者能深刻記憶，使教學(xué)效果大大提高。

通過實際臨床病例的剖析，討論和專家點評，不僅使參與者循序漸進(jìn)掌握止吐治療的基本知識，更能提高臨床中的實際問題解決能力，培養(yǎng)良好的臨床思維。

3.2.3 考核和總結(jié) 每次講課前對上次講課內(nèi)容作測試。這樣促使學(xué)習(xí)者必須重視基本知識的掌握，并定期由講者進(jìn)行歸納總結(jié)點評。

每次講課均有專家的發(fā)言記錄，每半年總結(jié)，將講課PPT，病例討論等打印成文字，并裝訂成冊，發(fā)給學(xué)習(xí)者，以進(jìn)一步鞏固止吐治療的教學(xué)查房成果。

4 結(jié)論

規(guī)范止吐治療的教學(xué)查房，不僅普及止吐治療的基本知識，更能提高臨床教學(xué)水平。是由理論走向臨床實踐的重要環(huán)節(jié)。堅持正規(guī)有效的教學(xué)查房，對醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)，住院醫(yī)生的規(guī)范化培訓(xùn)，多學(xué)科協(xié)作都有重要意義。不僅培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的自我學(xué)習(xí)能力，鍛煉了語言口頭表達(dá)能力，更培養(yǎng)了臨床思維能力和臨床實踐能力，同時促進(jìn)多學(xué)科的進(jìn)一步合作和教學(xué)能力。

［1］Wiser, Berger A． Practical management of chemotherapy induced nausea and vomiting． Oncology（Williston Park）， 2005，19:637．

［2］Jordank，Kaspere，Schmoll HJ． Chemotherapy induced nausea and vomiting：Current and new standards in the antiemetic prophylaxis and treatment． Eur J Cancer，2005，41:199．

［3］Dranitsaris G，Leung P，Ciotti R，et al． A multinational study to measure the value that patients with cancer place on improved emesis control following cisplatin chemotherapy． Pharmacoeconomics，2001，19（9）：955-967．

［4］Roila F, Donati D，Tamberi S，et al． Delayed emesis: Incidence，pattern, prognostic factors and optimal treatment． Support Care Cancer，2002，10:88．

［5］林千鶴子． 抗癌藥物毒副反應(yīng)的對策． 日本醫(yī)學(xué)介紹，2001，22（11）：491-493．

Introduction teaching rounds in application of anti-nausea drugs in chemotherapy

SONG Qi LI Ying General Hospital of PLA，Beijing 100853，China

Chemotherapy is one of the most important and the most effective ways in tumor treatment at present stage． But in the process of chemotherapy treatment，nausea and vomiting（CINV）are the most common adverse reactions，which seriously affected the smooth process of chemotherapy in patients with tumor． Chemotherapy-induced nausea and vomiting is one of the most common adverse reactions in cancer chemotherapy，also one of the main factors affecting patient compliance and efficacy of chemotherapy drugs，and more than 75 percent of chemotherapy patients will have varying degrees of nausea and vomiting（CINV）． In order to improve the clinical symptoms of vomiting patients and medication compliance，academic medicine，as early as 40 years ago，began working on researches related to preventing chemotherapy-induced nausea and vomiting，and it is still a hot topic． This paper describes the classification of CINV，mechanism，combined with clinical teaching ward-round，mainly for the experience in vomiting treatment teaching．

Nausea and vomiting；Chemotherapy；Antanacathartic

R730．5

A

1674-9316（2014）03-0003-02

10．3969/J．ISSN．1674-9316．2014．03．002