■ 唐 超 管仲軍

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)指“醫(yī)師在兩個以上醫(yī)療機構(gòu)從事診療活動”，分為政府指令、醫(yī)療合作和主動受聘三種類型。根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》，我國的規(guī)制重點為第三類，即“醫(yī)師受聘在兩個以上醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)”。第三類多點執(zhí)業(yè)“因涉及醫(yī)師執(zhí)業(yè)管理和人事管理制度的重大調(diào)整”，觸動醫(yī)療體制的根本，故備受各界關(guān)注。在《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出的“穩(wěn)步推動醫(yī)務(wù)人員的合理流動，促進不同醫(yī)療機構(gòu)之間人才的縱向和橫向交流”的既定政策目標下，對主動受聘型多點執(zhí)業(yè)，趨勢是放，但步子是快是慢，如何規(guī)制，力度是緊是松，仍有討論余地。首先應(yīng)該掌握三方面信息：第一，催生多點執(zhí)業(yè)現(xiàn)象的根本原因何在；第二，多點執(zhí)業(yè)就醫(yī)療服務(wù)供給會產(chǎn)生何種影響；第三，有哪些可能的規(guī)制路徑以及不同規(guī)制路徑成功運轉(zhuǎn)所需要的制度背景怎樣。我國醫(yī)療服務(wù)主要由公立醫(yī)院提供，多點執(zhí)業(yè)對公辦醫(yī)療資源的可及性、成本和質(zhì)量會產(chǎn)生何種影響，是繞不過去的問題。在國際學術(shù)文獻中，和討論主題相關(guān)的術(shù)語為“dual practice”，在不同著述中，其所指寬窄不同。有些作者用這一術(shù)語指稱從事不同醫(yī)療領(lǐng)域的工作，比如對抗療法結(jié)合傳統(tǒng)療法，或者臨床治療加上醫(yī)學研究。甚至還有作者把醫(yī)務(wù)工作者從事農(nóng)業(yè)及其他經(jīng)濟活動也包括在內(nèi)。但更多還是指醫(yī)師同時在公立與私立醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)[1]，這與我們的關(guān)注高度契合。本文即旨在檢視國際上討論多點執(zhí)業(yè)主題的現(xiàn)有文獻，初步考察多點執(zhí)業(yè)對公辦醫(yī)療服務(wù)供給的積極與消極影響，為多點執(zhí)業(yè)的立法規(guī)制提供理論支持。

1 多點執(zhí)業(yè)的積極影響

如果開放多點執(zhí)業(yè)，那么醫(yī)療人力資源的流動將在一定程度上遵循市場規(guī)律。而依純粹新古典經(jīng)濟學理論，只要允許市場發(fā)揮作用，一般總能增進社會福利。

1.1 節(jié)省招募和挽留熟練醫(yī)師的預(yù)算負擔

要實現(xiàn)基本醫(yī)療的可及性，政府就得吸引并挽留稱職的醫(yī)師。允許醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)可以讓政府以較低成本招募合格醫(yī)師。因為這樣一來，總的薪酬既包括了政府工資，也包括了私人執(zhí)業(yè)的收入。反之，若不允許多點執(zhí)業(yè)，就會降低公立醫(yī)院的吸引力，尤其是對熟練醫(yī)師和資深醫(yī)師，他們在公立醫(yī)院已經(jīng)贏得好名聲，可能流向設(shè)備更優(yōu)良的私立醫(yī)院。在新西蘭和南非，就因為醫(yī)務(wù)人員流往私立醫(yī)院，導(dǎo)致公立醫(yī)院人手短缺。如果優(yōu)秀醫(yī)師大比例外流，公辦醫(yī)療的總體質(zhì)量也將元氣大傷。尤其是中低收入國家，公辦醫(yī)療資源本就緊缺，則會導(dǎo)致形勢更為嚴峻。孟買就曾因為嚴禁多點執(zhí)業(yè)而遭遇此種不幸。在這種局面下，允許多點執(zhí)業(yè)不失為良策[2]。

在撒哈拉以南非洲，多點執(zhí)業(yè)是合法的，主要目的就是彌補公職醫(yī)師少得可憐的工資。在亞洲，“多數(shù)政府對公職醫(yī)師出外執(zhí)業(yè)持寬容立場，就是要利用這種方式來動員更多的醫(yī)療資源，把合格的醫(yī)師留在公立醫(yī)院”[3]。

1.2 減少非法收入

因為惡劣的經(jīng)濟環(huán)境、菲薄的工資和拖欠工資現(xiàn)象，公職醫(yī)師收取非法收入在發(fā)展中國家和轉(zhuǎn)型國家很普遍，即使在法國、希臘或日本這樣的發(fā)達國家，也不在少數(shù)。在這種情況下，不如開誠布公地承認多點執(zhí)業(yè)為合法，讓醫(yī)師有機會通過多點執(zhí)業(yè)收入，補貼微薄的薪水，減少非法收入[2]。

靠著私人執(zhí)業(yè)的收入補貼，醫(yī)師可以接近自己期待的生活水準。根據(jù)研究，私人執(zhí)業(yè)收入讓公立醫(yī)院管理人的中位數(shù)收入翻了不只1倍，從占全職私人執(zhí)業(yè)人收入的20%提高到了42%。在金邊，多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師90%的收入來自私人業(yè)務(wù)。在泰國，醫(yī)師收入55%來自私人業(yè)務(wù)[4]。

1.3 提高可及性

允許多點執(zhí)業(yè)，醫(yī)師在完成私人業(yè)務(wù)后，可以在公立醫(yī)院服務(wù)，也給了患者選擇更為快捷治療的機會，削減了漫長的等候名單。在發(fā)展中國家，多點執(zhí)業(yè)不僅使得醫(yī)師可以在本職之外提供服務(wù)，還可以在公辦資源很難延伸到的農(nóng)村地區(qū)提供服務(wù)，從而催生了對私辦醫(yī)療服務(wù)的需求。比如在中美洲，公立醫(yī)院醫(yī)師可以為非政府組織提供私人服務(wù)，每個月為農(nóng)村和邊遠地區(qū)提供一定基本醫(yī)療服務(wù)。南非政府也為私人執(zhí)業(yè)醫(yī)師提供為公立醫(yī)院服務(wù)的兼職合同，同時在農(nóng)村地區(qū)行醫(yī)[2]。

在孟加拉，允許多點執(zhí)業(yè)后，醫(yī)師的可用時間更多，農(nóng)村居民也更容易獲得醫(yī)療服務(wù)，成為公職醫(yī)師的機會成本與經(jīng)濟損失也大大減少。世界銀行的一份研究特別考察了印尼的情況，雖然建議作進一步研究，但對多點執(zhí)業(yè)的評價仍是積極的，特別肯定了對基層醫(yī)療服務(wù)可及性的作用，“印尼在醫(yī)療服務(wù)可及性方面取得了令人印象深刻的進步，部分可歸功于多點執(zhí)業(yè)”[5]。

1.4 公辦醫(yī)療服務(wù)主要面向窮人

多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師誘導(dǎo)公立醫(yī)院患者轉(zhuǎn)往私人業(yè)務(wù)，主要是針對富裕和高收入患者。在學術(shù)文獻里，這被看作多點執(zhí)業(yè)的積極面：好心的醫(yī)師可能會建議貧窮的患者留在公立醫(yī)院，接受免費或者經(jīng)過補貼的公立醫(yī)院服務(wù)，而把有錢的患者轉(zhuǎn)往自己的私人業(yè)務(wù)領(lǐng)域。這樣一來，財政支持的公立醫(yī)院就可以更為有效地服務(wù)窮人，并且縮減了公立醫(yī)院的等候名單。

本文提到的世界銀行報告也謹慎認為，“通過所謂患者‘分類（sorting）’，讓貧窮的患者更多地利用公辦醫(yī)療資源，而較為富裕的患者則更多利用私立醫(yī)院。初步觀察，只要富裕患者繼續(xù)支持公辦醫(yī)療體制，多點執(zhí)業(yè)就會有助于患者分類，并對醫(yī)療效率產(chǎn)生積極影響”[5]。

不過，對這種思路，我們需要謹慎。因為除非私辦醫(yī)療服務(wù)更為優(yōu)良，否則富人也不會為之付費。而這會拉開富人和窮人所接受的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的缺口，導(dǎo)致所謂雙層體制（two tier system）。另外，實證研究表明，越是窮人和沒接受過多少教育的人，越容易被誘導(dǎo)去接受昂貴的私辦醫(yī)療服務(wù)。根據(jù)美國1995年的數(shù)據(jù)，接受私辦醫(yī)療服務(wù)的患者中，70%為收入較高的40%的人群，而30%則為收入較低那60%的人群[2]。

2 多點執(zhí)業(yè)可能的弊端

盡管多點執(zhí)業(yè)能帶來以上諸多積極影響，但國際上的研究結(jié)論仍以強調(diào)其弊端居多。但這些可能的弊端到底在多大程度上可以歸咎于多點執(zhí)業(yè)，卻有待深入分析。

2.1 克扣公立醫(yī)院本職工作時間

一般而言，多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師具有利潤最大化取向，所以會將大部分時間投入私人業(yè)務(wù)，從而缺勤公立醫(yī)院的本職工作。如果醫(yī)師在公立醫(yī)院拿固定工資，在私人業(yè)務(wù)里按服務(wù)收費或按小時計費，缺勤現(xiàn)象就會更為突出。如果醫(yī)師在公立醫(yī)院是全日制崗位（full-time），沒有多少時間兼職，就可能克扣公職工作時間，以便多接點私活。有證據(jù)表明，英國一些會診醫(yī)師工作時間卻呆在私人診所里。雖然這在全日制醫(yī)師身上表現(xiàn)得更明顯，但就那些部分工作時間在公立醫(yī)院部分工作時間用于私人執(zhí)業(yè)的醫(yī)師也是一樣。比如在希臘，在IKA（覆蓋大部分工作人口的醫(yī)療基金）初級醫(yī)療中心工作的醫(yī)師，一般簽的是部分時長合同（part-time），多數(shù)醫(yī)師的工作時間都達不到合同要求。在很多發(fā)展中國家，公職醫(yī)師的缺勤率尤其驚人：孟加拉為42%，洪都拉斯為27%，印度為43%，秘魯為26%，烏干達為35%[2]。

這樣的工作時間競爭，減少了公職醫(yī)師的勞動力供給，進而波及醫(yī)療服務(wù)的可及性。在許多國家，如哥倫比亞、哥斯達黎加、委內(nèi)瑞拉，公職醫(yī)師必須擔任全日制工作，完成分配的任務(wù)?？稍谖瘍?nèi)瑞拉，醫(yī)師和護士長缺勤時間分別為37%和30%，住院醫(yī)師和護士則分別為7%和13%。在哥斯達黎加，65%的受訪醫(yī)師和87%的受訪護士談到，醫(yī)師無故缺勤很普遍，即便呆在工作崗位上，也經(jīng)常在辦公場所接待自己的私人患者。如此一來，公立醫(yī)院患者接受公辦醫(yī)療服務(wù)就成了問題，特別是中低收入患者，又負擔不起私辦醫(yī)療服務(wù)，可及性目標遂遭重創(chuàng)[4]。

不過，Karolina Z.Socha和Mickael Bech提出，不能在多點執(zhí)業(yè)與缺勤之間劃上等號。多數(shù)多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師在公立醫(yī)院擁有全日制崗位，或者最長部分時段崗位（maximum part-time）。有證據(jù)顯示，這些醫(yī)師更多的是增加而不是減少總的勞動供給。在勞動經(jīng)濟學里，如果某人于本職外從事兼職，其總勞動供給既可能增加，也可能減少，結(jié)論并不一定。影響如何，取決于個體對金錢和閑暇的實際相對偏好，以及本職與兼職工作每單位勞動的收入。考察不同行業(yè)的多點執(zhí)業(yè)人如何在本兼職工作之間分配時長，實證研究表明，有些人的行為方式確實并非利潤最大化。有定性證據(jù)揭示，雖說低收入醫(yī)師在外兼職或是為了貼補家用，資深專家卻更主要是為全面施展自己的技能。另外，多數(shù)實證研究所關(guān)注的國家，公立醫(yī)院報酬都較低，從而迫使醫(yī)師出外兼職，所以缺勤現(xiàn)象的罪魁禍首未必在于多點執(zhí)業(yè)，更可能在于體制本身（如菲薄的工資、低下的醫(yī)院管理水平、任意逍遙法外行醫(yī)的大氣候等）[6]。

2.2 降低公立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

要求對多點執(zhí)業(yè)加以限制的主張，其通常認為多點執(zhí)業(yè)會導(dǎo)致公立醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的降低。這樣的擔心來自一般觀察，每單位的勞動，在私立醫(yī)院比在公立醫(yī)院掙得多。這樣，只要本職和兼職在努力和時間方面起了沖突，醫(yī)師更傾向于將努力投入私人業(yè)務(wù)，其結(jié)果導(dǎo)致公立醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量下降。

Biglaiser G和Ma CA分析了多點執(zhí)業(yè)對公立醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的影響。作者設(shè)計的模型包含了兩類醫(yī)師：一類是利潤最大化取向的多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師，一類是目標取向的醫(yī)師，專職為公立醫(yī)院工作，并且盡職盡責。模型表明，在固定工資方案提供不了多少努力激勵的公立醫(yī)院里，利潤最大化取向醫(yī)師會怠工（shirk），不管是否在外兼職，服務(wù)質(zhì)量都不會高。尤其是，即便對多點執(zhí)業(yè)加以限制，也不能指望他們提高努力水平。作者主張，對私辦醫(yī)療服務(wù)市場實施價格管制，或者給私人業(yè)務(wù)收入封頂，降低私人執(zhí)業(yè)的贏利能力，進而削弱那種在公立醫(yī)院本職上怠工的消極激勵作用。不過，作者得出這樣的結(jié)論，其實預(yù)設(shè)了一個前提，即不在外執(zhí)業(yè)的醫(yī)師會主動提高努力水平，可這樣的假設(shè)不一定科學合理。作者的重要貢獻在于指出，如果沒有高效的激勵，公立醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量就可能跌到很低，而不管醫(yī)師有沒有在外兼職。這一觀察非常重要。世界銀行一份報告認為，在好幾個國家，多點執(zhí)業(yè)已經(jīng)導(dǎo)致公立醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量惡化?？稍谕环輬蟾嬷?，專家意見又以為，在提到的有些國家，其壓根兒就沒有服務(wù)標準，所以更可能是低下的組織與管理工作挫傷了醫(yī)師的動力，拉低了醫(yī)師的表現(xiàn)[6]。

通過研究分析認為，在低收入國家，不管是低水平的公辦醫(yī)療服務(wù)，還是多點執(zhí)業(yè)現(xiàn)象，大概都是更為廣泛領(lǐng)域里所存在問題的結(jié)果，如財政資源緊張，管理能力欠奉以及惡劣的工作條件等。

2.3 多點執(zhí)業(yè)與過度醫(yī)療

González P假定，多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師會利用公立醫(yī)院的執(zhí)業(yè)活動來賺取名聲，這有利于提高私人業(yè)務(wù)部分的收入，從而導(dǎo)致了制度性的過度醫(yī)療。但在更為廣闊的衛(wèi)生經(jīng)濟學文獻里，如果治療成本不會影響醫(yī)師收入，或者為了避免醫(yī)療過失成本，所有醫(yī)師都可能過度醫(yī)療。Rickman N和McGuire A就認為，多點執(zhí)業(yè)將公辦醫(yī)療服務(wù)過度供給的麻煩降低到了最小，因為多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師可以提供替代性的私人業(yè)務(wù)，這樣就不會利用公立醫(yī)療資源過度醫(yī)療。這兩篇文獻可視為互補，前者假定多點執(zhí)業(yè)人在公立醫(yī)院和私人業(yè)務(wù)里接待的是不同的患者，而后者則為同樣的患者。這些研究說明了多點執(zhí)業(yè)對于公辦醫(yī)療服務(wù)供給成本影響的復(fù)雜性，目前文獻仍未有定論[6]。

2.4 濫用公立醫(yī)療資源

許多文獻認為，多點執(zhí)業(yè)可能會激勵醫(yī)師搭便車，如為自己的患者使用公立醫(yī)院的物品（紗布、藥品等），在公立醫(yī)院接待私人患者，或者免費利用公立醫(yī)院設(shè)備。這種現(xiàn)象在發(fā)展中國家比較普遍。孟加拉的一份深度訪談表明，很多醫(yī)師會非法使用經(jīng)過補貼的公辦醫(yī)療資源；在泰國，也報道過產(chǎn)科、眼科醫(yī)師的同樣作法；即使發(fā)達國家此種現(xiàn)象也不能幸免，意大利也報道過利用公共預(yù)算購買設(shè)備用于私人業(yè)務(wù)[2]。

公辦醫(yī)療資源被用到私人業(yè)務(wù)，或者流入黑市，由此帶來的損失難以估量。如在烏干達，公立醫(yī)院因此損失慘重，藥物流失估計達78%。在多米尼加，醫(yī)院開銷大約1/3都沒有報賬，醫(yī)療物資不翼而飛；在巴拿馬，每天都有大量高價藥失竊；在委內(nèi)瑞拉，10%～13%的醫(yī)療設(shè)備和藥物被盜；在哥斯達黎加，71%受訪醫(yī)師、80%受訪護士表示所在醫(yī)院的設(shè)備和藥物失竊；在英國，盜竊繃帶、藥物、醫(yī)療用品之類每年損失高達150萬英鎊?？梢韵胂螅鲜霈F(xiàn)象大多應(yīng)是內(nèi)部人所為，最終流向公職醫(yī)師的私人業(yè)務(wù)領(lǐng)域[4]。

Karolina等則強調(diào)，像這樣濫用公共醫(yī)療資源的現(xiàn)象，多大程度上歸咎于多點執(zhí)業(yè)，多大程度上歸咎于體制性問題，還很難定論[6]。

2.5 搜刮公立醫(yī)院患者

多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師可能把公立醫(yī)院患者轉(zhuǎn)移給私人業(yè)務(wù)，這種現(xiàn)象被稱為搜刮（cream-skimming），見于很多國家，發(fā)達國家也不例外，如希臘、葡萄牙。醫(yī)師可能會明確建議患者接受私辦醫(yī)療服務(wù)，即所謂直接轉(zhuǎn)診，但更多的還是誘導(dǎo)轉(zhuǎn)診。誘導(dǎo)手段包括如克扣公立醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，延長患者等候時間或等候名單。這樣，多點執(zhí)業(yè)可能降低公立醫(yī)院水平，拉大公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的差距。

由于醫(yī)療質(zhì)量難以評估，所以患者會根據(jù)一些可觀察指標來評估，比如等候時間。理論研究發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院的等候時間與多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的行為相關(guān)。在公立醫(yī)院等候名單定量的情形下，如果醫(yī)師在外有私人業(yè)務(wù)，等候時間就會增加。如在意大利，多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師為了維持患者對私人業(yè)務(wù)的需求，有意延長等候時間，在美國和加拿大阿爾伯特省，針對白內(nèi)障手術(shù)等候時間的研究顯示，多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師手頭的患者就比公立醫(yī)院專職醫(yī)師手頭患者的等候時間要長[2]。Karolina等則認為，在公立醫(yī)院醫(yī)師薪水固定的情況下，并沒有任何明確的激勵機制，可以讓這些醫(yī)師不考慮兩份工作的業(yè)務(wù)量而一味追求患者數(shù)量。另外，醫(yī)師操縱等候時長乃是普遍現(xiàn)象，與多點執(zhí)業(yè)并無必然聯(lián)系。有研究發(fā)現(xiàn)，簽了最長部分時段合同的醫(yī)師（多半兼職）比全日制醫(yī)師的工作效率更高一些[6]。

由于私人業(yè)務(wù)的收入與治療成本緊密相關(guān)，所以醫(yī)師在私人業(yè)務(wù)里，只愿意接待病情較輕的患者。這樣，多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師轉(zhuǎn)診患者，會考慮患者病情。他們更愿意把病情不太嚴重或者成本更低的患者轉(zhuǎn)到私人業(yè)務(wù)。有時還有反向挑選患者的情形，多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師會把私人患者轉(zhuǎn)往公立醫(yī)院，以避免高昂的治療成本。研究表明，如果手術(shù)很復(fù)雜，醫(yī)師會把患者轉(zhuǎn)到自己服務(wù)的公立醫(yī)院[2]。

在泰國，有充分證據(jù)顯示，私營門診總是要求產(chǎn)前檢查，剖腹產(chǎn)手術(shù)卻安排在公立醫(yī)院。私人患者接受剖腹產(chǎn)手術(shù)的比率為46%，是公立醫(yī)院患者（16%）3倍。這表明，公立醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)師在外私人執(zhí)業(yè)，是私人患者更傾向于接受剖腹產(chǎn)手術(shù)的重要決定因素。這種掠奪行為侵蝕了公立醫(yī)療服務(wù)供給的合法性，損害了醫(yī)師和患者之間必要的信任關(guān)系[4]。

3 結(jié)論

一般而言，關(guān)于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的文獻，盡管多側(cè)重消極面，但還不能由此作出確切的結(jié)論。在更為廣義的衛(wèi)生經(jīng)濟學文獻里，就算是不兼職的醫(yī)師，被認為同樣會將自己的經(jīng)濟利益置于患者和付費人利益之上，同樣為漫長的等待時間而竊喜，同樣會挑選有錢的患者，同樣會過度醫(yī)療。目前實證研究沒有把多點執(zhí)業(yè)對公立醫(yī)療服務(wù)供給的影響與一般激勵機制的影響分開來討論。應(yīng)該承認，不管是多點執(zhí)業(yè)，還是不完善的公立醫(yī)療服務(wù)，可能與體制問題相關(guān)。

對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)加以禁止，難免會有副作用。醫(yī)師和醫(yī)院的利益并非嚴絲合縫，關(guān)鍵在于以合理的成本，將兩者間的利益沖突最小化到可控制水平。將多點執(zhí)業(yè)的積極效應(yīng)與負面效應(yīng)相抵，凈效應(yīng)如何，目前并無一致意見。目前的難題是，多點執(zhí)業(yè)的社會成本與效益如何，極度匱乏量化的實證研究。多點執(zhí)業(yè)對社會福利的影響，需要更為深入地分析，需要更有說服力的證據(jù)。

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