■ 顏勇卿 苗榕生
隨著社會的發(fā)展和科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步,對于醫(yī)院內(nèi)發(fā)生心肺急性事件的搶救能力要求不斷提高,然而院內(nèi)急救模式的發(fā)展卻明顯滯后于技術(shù)手段的提高,筆者根據(jù)國外急救醫(yī)療小組(Medical Emergency Team,MET)的成功經(jīng)驗對建立新型院內(nèi)急救模式進(jìn)行探討。
在美國,每年院內(nèi)發(fā)生心肺停止需緊急救護的人數(shù)根據(jù)估計約在37萬~75萬人左右。McGrath指出約有38%的患者可存活超過24小時,僅約15%可存活出院[1]。
患者在發(fā)生心肺急性事件前已有癥狀,然而常常不能啟動有效救治措施。發(fā)生心臟停止的住院患者中,約有60%~70%的患者在其心臟停止前6~8 小時已有癥狀,但僅有25%被醫(yī)師所察覺,如果此時采取有效措施,能減少65%的急救事件以及降低26%的死亡率[2]。
首先院內(nèi)急救的對象多著重與住院患者尤其是重癥的住院患者,而對門診患者、患者家屬以及醫(yī)護人員突發(fā)事件的院內(nèi)急救關(guān)注不足。其次院內(nèi)急救的責(zé)任及分工不明確,謝苗榮等[3]通過一項對北京25所醫(yī)院的調(diào)查發(fā)現(xiàn),61.9%的醫(yī)院并無明確規(guī)定負(fù)責(zé)院內(nèi)急救的科室。
澳大利亞悉尼利物浦醫(yī)院于1990年提出了 MET的概念,目前MET已在澳大利亞及其他國家許多醫(yī)院開展。MET的基本成員為一位ICU醫(yī)師和一位ICU護士,一天工作24小時。呼叫MET的標(biāo)準(zhǔn)可以從寬掌握,并不以嚴(yán)格的數(shù)值為標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)護人員認(rèn)為心肺意外有可能發(fā)生甚至是“擔(dān)心”[4]患者狀況時即可呼叫MET。MET中至少有一人需接受過全面高級復(fù)蘇培訓(xùn),內(nèi)容不僅包括CPR,還包括打通氣道、人工呼吸、外周及中心靜脈套管插入及胸腔插管[5]。
以Missouri Baptist Medical Center為例[6],該院制定出10項呼叫MET的準(zhǔn)則,包括病人的心跳、呼吸及血壓急速變化或是心智狀態(tài)急劇改變等。該院發(fā)現(xiàn),經(jīng)由MET的介入,心跳停止事件減少了26%,存活率從13%上升到24%,相關(guān)事件的全院死亡率下降了31%。另有研究指出[7-10],經(jīng)由MET的介入,心跳停止案件由63 件降為22 件(下降65%),因心跳停止而死亡的案件由37 件下降為16 件(下降56%),心跳停止后入ICU 停留的天數(shù)從163 天降低至33 天(下降80%),心跳停止后的住院天數(shù)也從1363 天降至159 天(下降88%),住院病人死亡率也下降26%。由此可見,經(jīng)由適當(dāng)?shù)募本葓F隊介入,能減少急救事件的發(fā)生、降低死亡率及縮短住院天數(shù),減少ICU的轉(zhuǎn)運率等。
參考MET的人員配置,由相應(yīng)科室制定24小時值班表[11],輪流參與院內(nèi)急救團隊,制定應(yīng)急措施,如有緊急情況發(fā)生,在當(dāng)值成員無法迅速趕到的情況下,其他非當(dāng)值團隊成員應(yīng)立即出發(fā)到應(yīng)急事件發(fā)生地點。對醫(yī)護進(jìn)行啟動應(yīng)急團隊的培訓(xùn),制作簡易手冊發(fā)放給患者家屬,便于更好地識別患者癥狀。將急救對象擴大到覆蓋住院和門診患者、患者家屬、醫(yī)護等醫(yī)院工作人員在內(nèi)的所有可能發(fā)生院內(nèi)緊急事件的人群。對醫(yī)護人員進(jìn)行相關(guān)知識的培訓(xùn),鼓勵對可疑患者進(jìn)行電子監(jiān)護,鼓勵護理人員及一線醫(yī)師呼叫,即使是錯誤呼叫仍然應(yīng)予以鼓勵和肯定,這一點在推行過程中非常重要。在情況無法處理時,應(yīng)有明確的轉(zhuǎn)運機制及時轉(zhuǎn)運至具有高級生命支持的病房。
盡管醫(yī)護人員“擔(dān)心”病人狀況即可呼叫院內(nèi)急救團隊,但為便于操作和掌握仍然應(yīng)制定一定標(biāo)準(zhǔn),我國臺灣臺大醫(yī)院根據(jù)國外經(jīng)驗由2005 年開始發(fā)展臨床報警系統(tǒng)(Clinical Alert System, CAS)[12],制定10項警示標(biāo)準(zhǔn)對于我們制定相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)具有一定的參考意義,能及早發(fā)現(xiàn)病人情況的惡化,顯著降低死亡率由該系統(tǒng)提出10 項報警癥狀如下:(1)氧飽和度下降:血氧小于90%,或顯著發(fā)紺;(2)心率異常:心跳速率大于120 下/分鐘或小于50 下/分鐘 ;(3)呼吸速率異常:呼吸速率大于30下/分鐘或小于6下/分鐘;(4)血壓異常:收縮壓小于90mmHg 或是大于220mmHg。(5)昏迷:新發(fā)生對刺激無反應(yīng)的意識喪失;(6)癲癇:新發(fā)生的任何一種癲癇發(fā)作;(7)心律不齊:新發(fā)生的心律不齊;(8)胸痛:新發(fā)生伴冷汗的胸痛;(9)少尿:尿量8小時內(nèi)少于4ml/kg;(10)其他:醫(yī)護人員認(rèn)為需要醫(yī)療介入的情況。呼叫標(biāo)準(zhǔn)的放寬,尤其是“擔(dān)心”即可啟動院內(nèi)急救團隊可能會引起該團隊資源被濫用的擔(dān)憂,實際上根據(jù)國外多家醫(yī)院MET及類似體制的經(jīng)驗[7,13-16],高達(dá)30%的呼叫原因是“擔(dān)心”,這種寬泛的標(biāo)準(zhǔn)有助于更好地早期識別癥狀,提高預(yù)后,而且真正錯誤的“擔(dān)心”比例實際中并不高。
利用現(xiàn)代信息技術(shù)手段,建立院內(nèi)急救中心,實現(xiàn)數(shù)字化管理和全院無線技術(shù)覆蓋[17],記錄院內(nèi)急救事件的詳細(xì)資料,系統(tǒng)性收集及分析相應(yīng)資料,建立合理的評價體系,由事件中學(xué)習(xí),以便在實踐中更好地改進(jìn)院內(nèi)急救體制[18]。MERIT研究組的研究[19]表明急救前醫(yī)療記錄缺失的情況可高達(dá)77%,采取MET以及相似體系可大大減少急救前醫(yī)療記錄缺失的情況。
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