■ 李無(wú)陰 翟書(shū)會(huì) 司春陽(yáng) 周麗媛 張冬納 楊亞靜

中醫(yī)?？漆t(yī)院導(dǎo)入JCI標(biāo)準(zhǔn)打造醫(yī)院安全文化的探索

■ 李無(wú)陰①翟書(shū)會(huì)①司春陽(yáng)①周麗媛①?gòu)埗{①楊亞靜①

JCI標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院安全文化

介紹了河南省骨科醫(yī)院以參加JCI評(píng)審為契機(jī)，結(jié)合JCI標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)內(nèi)容，建立鼓勵(lì)員工主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療安全隱患的醫(yī)院安全文化的做法和成效。該院于2014年2月以高分通過(guò)JCI復(fù)審，有力證明了該院打造的醫(yī)院安全文化在保障醫(yī)療質(zhì)量和促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展上發(fā)揮的積極作用。

Author’s address：Henan Provincial Orthopaedics Hospital, No.82, Qiming South Road, Huizu District, Chanhe, Luoyang, 471002, Henan Province, PRC

河南省骨科醫(yī)院于2005年導(dǎo)入JCI標(biāo)準(zhǔn)，并于2010年12月、2014年2月兩次以高分通過(guò)JCI評(píng)審。8年來(lái)，醫(yī)院堅(jiān)持走“專科化、特色化、品牌化、一體化、國(guó)際化”的發(fā)展道路[1]，嚴(yán)格按照J(rèn)CI標(biāo)準(zhǔn)的要求，深刻領(lǐng)悟JCI標(biāo)準(zhǔn)“鼓勵(lì)員工上報(bào)不良事件、不懲罰、持續(xù)改進(jìn)”的JCI安全文化[2]，希望以參加JCI評(píng)審為契機(jī)，建立系統(tǒng)的管理能力和獨(dú)自的文化框架，暢通各部門間的交流，從流程上做好“以患者為中心”、持續(xù)改進(jìn)，打破以往因部門間交流合作不暢而形成的孤島式組織文化、過(guò)于強(qiáng)烈的內(nèi)部競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)以及以懲罰為主的“譴責(zé)文化”，結(jié)合JCI標(biāo)準(zhǔn)及自身特點(diǎn)對(duì)構(gòu)建醫(yī)院安全文化進(jìn)行了積極的探索。

1 我院導(dǎo)入JCI標(biāo)準(zhǔn)打造醫(yī)院安全文化的實(shí)踐

1.1 凝聚院領(lǐng)導(dǎo)層在打造醫(yī)院安全文化中的決定、推動(dòng)作用

我院領(lǐng)導(dǎo)層積極倡導(dǎo)JCI標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院安全文化理念，鼓勵(lì)、支持、推動(dòng)、參與質(zhì)量改進(jìn)。建立了高效的醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)和組織安全制度，完善了全院質(zhì)量改進(jìn)與病人安全委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱“委員會(huì)”）以及各分管副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)的臨床、醫(yī)技、護(hù)理等部門的分支委員會(huì)的職能。委員會(huì)確立了全院性質(zhì)量改進(jìn)的重點(diǎn)和質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)并進(jìn)行監(jiān)督，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)并根據(jù)各指標(biāo)的運(yùn)行趨勢(shì)，全面推進(jìn)整個(gè)醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)和病人安全活動(dòng)的進(jìn)程；各分支委員會(huì)組織相關(guān)部門進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目、意外事件、質(zhì)量檢查結(jié)果等方面的討論，協(xié)調(diào)解決各項(xiàng)質(zhì)量和安全檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，促進(jìn)全院性質(zhì)量改進(jìn)和病人安全計(jì)劃、相關(guān)制度的落實(shí)。在推行JCI標(biāo)準(zhǔn)打造醫(yī)院安全文化的過(guò)程中，院領(lǐng)導(dǎo)層積極參與各類培訓(xùn)，以身作則，鼓勵(lì)大家嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)制度和操作規(guī)程，力爭(zhēng)做到“做我所說(shuō)、說(shuō)我所做”、以病人為中心，全方位確保病人在院的就醫(yī)安全。

1.2 制定醫(yī)院安全制度并定期更新，確保制度執(zhí)行的有效性和一致性

對(duì)于引入JCI標(biāo)準(zhǔn)打造醫(yī)院安全文化而言，學(xué)習(xí)JCI標(biāo)準(zhǔn)是第一步。我院首先成立JCI辦公室，負(fù)責(zé)對(duì)JCI標(biāo)準(zhǔn)的翻譯和解讀。JCI團(tuán)隊(duì)首先學(xué)習(xí)和領(lǐng)悟標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)不懂的部分，就查閱國(guó)內(nèi)外的資料，甚至由院領(lǐng)導(dǎo)層帶隊(duì)，多次開(kāi)展讀書(shū)會(huì)，組織各職能部門主任結(jié)合工作實(shí)際，對(duì)比醫(yī)院的現(xiàn)狀找出差距，提出解決的方案和建議；根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和測(cè)量要素要求制定出228個(gè)制度和相應(yīng)的流程，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審批后生效，以院辦公網(wǎng)和紙質(zhì)版形式對(duì)高層、中層、基層學(xué)習(xí)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)和答疑。各科室會(huì)在每天晨會(huì)上學(xué)習(xí)各種制度，并總結(jié)工作的優(yōu)缺點(diǎn)。JCI團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)各職能部門不定期地對(duì)工作人員的行為進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)提出書(shū)面改進(jìn)建議并進(jìn)行持續(xù)追蹤，確保全院制度執(zhí)行的有效性和一致性，使各員工自覺(jué)用制度和標(biāo)準(zhǔn)來(lái)規(guī)范自己的行為，保證工作質(zhì)量，杜絕安全隱患。各委員會(huì)在推行制度的過(guò)程中設(shè)置指標(biāo)并根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行制度修訂，3年一回顧，定期修改完善。制度執(zhí)行的有效性和一致性，減少了醫(yī)務(wù)人員的偏差，提升了醫(yī)療安全水平。

1.3 嚴(yán)格落實(shí)《國(guó)際病人安全目標(biāo)》

我院根據(jù)JCI標(biāo)準(zhǔn)《國(guó)際病人安全目標(biāo)》并結(jié)合骨科病人創(chuàng)傷重、風(fēng)險(xiǎn)高的特點(diǎn)，制定出了《病人身份確認(rèn)制度》、《口頭或電話交流管理制度》、《高危性藥品管理制度》、《手術(shù)部位核對(duì)制度》、《跌倒或墜床的預(yù)防與管理制度》并經(jīng)過(guò)培訓(xùn)切實(shí)落實(shí)到位；根據(jù)國(guó)際病人安全目標(biāo)相關(guān)制度設(shè)計(jì)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，對(duì)制度執(zhí)行的一致性進(jìn)行監(jiān)測(cè)評(píng)估，確保制度執(zhí)行的有效性。另外，為真正落實(shí)《國(guó)際病人安全目標(biāo)》，我院也采取了一系列的措施：身份識(shí)別上，我們用姓名+ID號(hào)來(lái)識(shí)別患者，在給藥、檢查、治療、手術(shù)等之前均進(jìn)行再次核對(duì)；由黨辦、質(zhì)量管理部、醫(yī)務(wù)部、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)部護(hù)士共同制作出我院的timeout視頻，對(duì)手術(shù)部人員進(jìn)行反復(fù)模擬培訓(xùn)并進(jìn)行核查監(jiān)督，使timeout執(zhí)行常態(tài)化；在手衛(wèi)生方面，醫(yī)院更換洗手設(shè)施，在洗手池旁邊張貼洗手步驟標(biāo)識(shí)，在洗手池和病房門口等位置配備快速手消毒液，并對(duì)手衛(wèi)生的依從性進(jìn)行監(jiān)測(cè)并定期通報(bào)、改進(jìn)；墜床、跌倒方面，我們首先對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，然后通過(guò)腕帶上粘貼標(biāo)識(shí)、床尾懸掛標(biāo)識(shí)牌、使用床檔、做好病人宣教、加強(qiáng)巡視等措施減少高風(fēng)險(xiǎn)患者跌倒或墜床的風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 建立規(guī)范的質(zhì)量管理數(shù)據(jù)收集體系，實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

委員會(huì)根據(jù)JCI標(biāo)準(zhǔn)要求的11項(xiàng)臨床領(lǐng)域（病人評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室服務(wù)、放射及影像服務(wù)、各類外科手術(shù)程序、抗生素及其它藥物的使用、給藥差錯(cuò)及近似錯(cuò)誤的監(jiān)控、麻醉和鎮(zhèn)靜使用、血液和血制品的使用、病歷的提供/內(nèi)容/使用、感染控制/監(jiān)測(cè)/報(bào)告、臨床研究）和9項(xiàng)管理監(jiān)控領(lǐng)域（滿足病人所需的日常用品和藥品的供應(yīng)、法律法規(guī)所要求的活動(dòng)的上報(bào)、風(fēng)險(xiǎn)管理、醫(yī)療資源合理使用管理、病人及其家屬的期望值和滿意度、員工的期望值及滿意度、病人群體和臨床診斷、財(cái)務(wù)管理、預(yù)防和控制危及病人/家屬/員工安全的事件）出發(fā)，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際，尤其關(guān)注那些出現(xiàn)問(wèn)題頻次高、工作量大、風(fēng)險(xiǎn)程度比較高的流程，利用質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目?jī)?yōu)先級(jí)的選擇方法，對(duì)JCI標(biāo)準(zhǔn)所要求的每一個(gè)領(lǐng)域從指標(biāo)定義、監(jiān)測(cè)部門、監(jiān)測(cè)頻次、期望值等方面確定院級(jí)監(jiān)控指標(biāo)并要求每一個(gè)領(lǐng)域至少設(shè)計(jì)一個(gè)監(jiān)測(cè)指標(biāo)；監(jiān)測(cè)指標(biāo)由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、藥學(xué)部、影像中心、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心等部門進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，質(zhì)量管理部負(fù)責(zé)收集根據(jù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的運(yùn)行趨勢(shì)，進(jìn)行橫向、縱向以及同級(jí)別醫(yī)院的比較分析，形成指標(biāo)監(jiān)測(cè)運(yùn)行趨勢(shì)圖，將質(zhì)量改進(jìn)情況定期呈報(bào)給各委員會(huì)并在每月中層例會(huì)上予以公布，委員會(huì)根據(jù)指標(biāo)趨勢(shì)及部門建議決定目標(biāo)調(diào)整或?qū)で笮碌母倪M(jìn)方式。

1.5 鼓勵(lì)報(bào)告意外事件，采用RCA/ FMEA分析工具進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理，減少醫(yī)療安全隱患

我院對(duì)意外事件進(jìn)行詳細(xì)定義，包括警訊事件（Sentinel Event）、接近差錯(cuò)（Near Miss）、未造成傷害的不良事件等；建立了暢通、安全、鼓勵(lì)全體員工主動(dòng)上報(bào)、不被懲罰的不良事件匯報(bào)渠道，包括電話、不良事件上報(bào)表、面談、電子信箱等多種方式。質(zhì)量管理部會(huì)將收集到的不良事件進(jìn)行分類。警訊事件由主管院長(zhǎng)牽頭，立即組織調(diào)查小組，回顧事件經(jīng)過(guò)，采用根本原因分析（root cause analysis,RCA）的方法，尋找警訊事件發(fā)生的根本原因，重點(diǎn)關(guān)注引起缺陷的環(huán)節(jié)，注重整體系統(tǒng)的提高，最大限度地避免同類警訊事件的發(fā)生。我院就高風(fēng)險(xiǎn)流程，比如給藥流程、輸血流程、手術(shù)流程等，分別成立由臨床醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、藥劑師、質(zhì)量管理員、質(zhì)量管理部門成員等人員組成的小組，運(yùn)用失效模式和影響分析（Failure Mode and Effect Analysisi ,FMEA）的方法對(duì)上述高風(fēng)險(xiǎn)流程進(jìn)行前瞻性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，回顧分析潛在的不安全事件，盡可能對(duì)流程或系統(tǒng)進(jìn)行改進(jìn)。各小組定期召開(kāi)會(huì)議，回顧分析潛在的高風(fēng)險(xiǎn)事件，防患于未然。

1.6 加強(qiáng)醫(yī)院安全培訓(xùn)，引入第三方調(diào)查

醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況制定了多項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案，包括停水預(yù)案、停電預(yù)案、火災(zāi)預(yù)案、電梯故障預(yù)案、群體外傷預(yù)案及傳染病突發(fā)事件預(yù)案等，全方位、多角度保障患者人身安全。我院在對(duì)員工進(jìn)行各種預(yù)案安全培訓(xùn)的過(guò)程中，強(qiáng)調(diào)全員參與，包括新調(diào)入員工或分配學(xué)生以及實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員等；員工每年進(jìn)行消防培訓(xùn)，病房進(jìn)行病人救護(hù)撤離的消防演練、CPR培訓(xùn)以及全體外傷預(yù)案演練等，提高員工的應(yīng)急技能。在進(jìn)行院內(nèi)培訓(xùn)的同時(shí)，醫(yī)院還邀請(qǐng)臺(tái)灣管理專家和國(guó)內(nèi)知名專家來(lái)院講授醫(yī)療糾紛防范、質(zhì)量改進(jìn)與病人安全知識(shí)，進(jìn)一步增強(qiáng)員工的安全意識(shí)。醫(yī)院在自我要求的同時(shí)，還積極借助第三方醫(yī)院管理專家團(tuán)隊(duì)檢查指導(dǎo)醫(yī)院安全質(zhì)量工作，邀請(qǐng)JCI咨詢專家對(duì)醫(yī)院進(jìn)行JCI模擬評(píng)審檢查，包括制度體系文件、醫(yī)療護(hù)理服務(wù)、環(huán)境設(shè)施設(shè)備管理等方面，針對(duì)醫(yī)院的系統(tǒng)層面、執(zhí)行力層面、管理層面的問(wèn)題提出改進(jìn)建議，敦促醫(yī)院構(gòu)建一個(gè)和諧、安全的醫(yī)患文化。邀請(qǐng)新加坡專家團(tuán)隊(duì)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行第三方滿意度調(diào)查，了解患者的真實(shí)意見(jiàn)并與國(guó)際醫(yī)院對(duì)比，找出差距并提出解決問(wèn)題的可行性方案。

2 我院導(dǎo)入JCI標(biāo)準(zhǔn)打造安全文化的成效

2.1 增強(qiáng)了醫(yī)院?jiǎn)T工的安全意識(shí)

由于對(duì)JCI標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)和醫(yī)院開(kāi)放的文化氛圍，員工的思想觀念有了較大轉(zhuǎn)變，整體素質(zhì)明顯提高。例如，以前為了預(yù)防醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)人員曾將病人當(dāng)作潛在的原告，而現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員首先考慮的是“這個(gè)病人的手術(shù)安全嗎？該種手術(shù)方案會(huì)給患者帶來(lái)傷害嗎？”從觀念上轉(zhuǎn)變了對(duì)患者安全的思維模式，逐步從提防病人向關(guān)愛(ài)病人轉(zhuǎn)變，處處從安全角度出發(fā)。醫(yī)護(hù)人員對(duì)于差錯(cuò)的認(rèn)識(shí)有所轉(zhuǎn)變，“很多差錯(cuò)的發(fā)生是因?yàn)榉?wù)流程問(wèn)題而不是個(gè)人問(wèn)題，重要的是對(duì)差錯(cuò)原因進(jìn)行分析，找出流程缺陷，不斷改進(jìn)完善”。目前我院已經(jīng)形成了全體員工自覺(jué)上報(bào)各類意外事件和安全隱患的風(fēng)氣。醫(yī)務(wù)人員視JCI標(biāo)準(zhǔn)為行為準(zhǔn)則，自覺(jué)按流程規(guī)范自己的醫(yī)療行為，最大限度地減少和避免了醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。

2.2 形成了重視病人安全與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的文化氛圍

建立了不良事件資料數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)對(duì)每一不良事件的分析，總結(jié)問(wèn)題發(fā)生的原因；提出實(shí)際改進(jìn)方案，進(jìn)一步從醫(yī)院系統(tǒng)設(shè)計(jì)上優(yōu)化流程，盡可能降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率。全員參與醫(yī)療安全質(zhì)量管理，行政管理者、醫(yī)生、醫(yī)技和護(hù)理人員等各盡其責(zé)，共同參與質(zhì)量改進(jìn)，使醫(yī)院管理質(zhì)量得到明顯改善。通過(guò)對(duì)各類監(jiān)測(cè)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)、縱橫向?qū)Ρ燃皵?shù)據(jù)信息的及時(shí)反饋，進(jìn)一步優(yōu)化了醫(yī)院的各項(xiàng)服務(wù)流程。在全院范圍內(nèi)已經(jīng)形成了重視病人安全與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的文化氛圍。

[1] 谷文韜.堅(jiān)持“五化”發(fā)展道路 打造“洛陽(yáng)正骨”知名品牌[J].中醫(yī)藥管理雜志,2011,10(19):15-17.

[2] Joint Commission International．Joint Commission International Acreditation Standards for Hospital[M]．3rd Edition．USA ：Department of Publication of Joint Commission Resources,2007.

Discussion on building hospital safety culture by introducing JCI standard in Traditional Chinese Medicine Hospital

LI Wuyin, ZHAI Shuhui, SI Chunyang, ZHOU Liyuan, ZHANG Dongna, YANG Yajing// Chinese Hospitals. -2014,18(10):47-48

JCI standard, hospital safety culture

Combined with JCI standard, a hospital safety culture focusing on encouraging staff actively report hidden risk has been established and the experiences and effectiveness have been introduced. In Feb. 2014, Henan Provincial Orthopaedics Hospital passed JCI accreditation. It shows that hospital safety culture has helped assuring medical quality and promoting hospital development.

2014-06-23](責(zé)任編輯 鮑文琦)

①河南省骨科醫(yī)院，471002 洛陽(yáng)市河回族區(qū)啟明南路82號(hào)

李無(wú)陰：河南省骨科醫(yī)院業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、主任醫(yī)師

E-mail：LWY6507@163.com