姜曉蕊 郭耀強 王朝剛 張曉曼

·臨床案例·

進行性核上性麻痹2例臨床分析及診斷思路

姜曉蕊 郭耀強 王朝剛 張曉曼

目的 分析2例曾被誤診的核上性麻痹(PSP)患者的病例特點。方法 通過2例起病隱匿的PSP病例分析, 探討PSP的臨床表現、診斷、鑒別診斷及治療及具有PPS樣表現的疾病診斷思路。結果 2例患者均為老年男性, 起病緩慢, 病情呈進行性加重, 以帕金森綜合征、假性球麻痹及認知功能障礙等為主要表現, 其中2例均有眼球向下運動緩慢, 2例患者均符合疑診PSP, 經相應治療癥狀緩解不明顯。結論 PSP發(fā)病率低, 易誤診為帕金森病、阿爾茨海默病, 臨床工作中應注意鑒別, 從而降低誤診率。

進行性核上性麻痹；帕金森??；神經變性疾病

進行性核上性麻痹(progressive supranuelear palsy, PSP)又稱Steele-Richardson-lszewski綜合征, 是一種獨立的特異性神經變性疾病。具有一般變疾病的特點, 隱匿起病、慢性、進行性加重。雖然典型病例早期即出現姿勢不穩(wěn)、軸性肌張力障礙、垂直性核上性眼肌麻痹、假性球麻痹、癡呆［1］, 但臨床表現變異較大, 發(fā)病率低, 因此常被誤診。有調查, PSP患者從癥狀首發(fā)到獲得正確診斷平均需要3.6~4.9年［2］。本文2例患者曾誤診為帕金森病、阿爾茨海默病, 現報告如下。

1 病歷資料

病例1, 男, 70歲, 因“右上肢震顫, 行走不穩(wěn)3年, 吞咽困難、記憶力減退8個月”入院?；颊哂谌朐?年前逐漸出現右上肢震顫, 行走不穩(wěn), 易跌倒, 行動較為遲緩, 翻身、坐起等動作緩慢。在多家醫(yī)院按帕金森病治療, 曾口服“美多巴片”“安坦片”“普拉克索片”藥物逐漸加量, 患者右上肢震顫逐漸減輕, 易跌倒, 行動較為遲緩未改善。8個月前逐漸出現飲水嗆咳, 吞咽固體食物無明顯嗆咳現象, 言語減少, 語音低, 語速較慢, 近記憶力下降。不能自己翻身、坐起。半月前在外院已下胃管, 鼻飼飲食。無高血壓病及糖尿病病史。入院查體：血壓138/70 mmHg, 心、肺、腹查體無異常。神經系統(tǒng)：神清, 構音障礙, 高級皮層功能減退, 面具臉, 雙眼上視、下視運動受限, 咽反射存在, 行動遲緩, 四肢肌力正常, 軸性肌張力障礙(頸項肌及軀干上部肌肉為著)共濟運動正常。感覺查體無異常。未引出病理征。入院查血、尿、糞常規(guī)正常, 肝、腎功能正常?？崭寡?.8 mmol/L, 膽固醇(CHO)3.67 mmol/L, 三酰甘油(TG)1.96 mmol/L, 高密度脂蛋白膽固醇0.9 mmol/L, 低密度脂蛋白膽固醇1.92 mmol/L。胸部X線片、心電圖等均正常。顱腦MRI及MRA檢查未見明顯異常。入院后給予調整多巴絲肼劑量, 給予益智藥物及營養(yǎng)支持治療, 癥狀無明顯緩解。

病例2, 男, 63歲, 因“記憶力減退3年加重伴行走不穩(wěn)2年吞咽困難1周”入院。患者于入院3年前出現記憶力減退,以近記憶力受損明顯, 言語較前減少, 不愿與人溝通, 在外院按“阿爾茨海默病”治療, 口服“安理申”治療, 癥狀稍好轉, 2年前逐漸出現站立及行走不穩(wěn), 動作遲緩, 家屬未在意, 1周前飲水有嗆咳現象。既往無高血壓病、糖尿病等病史。入院查體：血壓130/85 mmHg, 心、肺、腹無異常。神經系統(tǒng)：表情呆板, 構音、吞咽障礙, 瞬目動作少, 雙瞳孔等大等圓, 對光反射存在, 雙眼球下視不能, 余顱神經檢查未見異常。四肢肌力正常。身體中軸肌張力明顯增高, 頭后仰明顯,四肢肌張力增高, 無不自主運動。感覺系統(tǒng)檢查未發(fā)現異常。未引出病理征。實驗室檢查：血、尿、糞常規(guī)正常, 肝、腎功能, 血糖、血脂、胸片、心電圖等均正常。顱腦MRI示左放射冠區(qū)腔隙性腦梗死。入院后予多巴絲肼、多奈哌齊等對癥處理, 癥狀無明顯改善。

2 討論

2例患者均為老年男性, 3年來間斷就診于多家醫(yī)院, 第1例患者首發(fā)癥狀為單側上肢震顫, 曾被診斷為帕金森氏病或帕金森綜合征, 第2例患者首發(fā)癥狀為記憶力差, 淡漠診斷為阿爾茨海默病。這2例患者最終診斷為進行性核上性麻痹。這幾種疾病之間有部分重疊的臨床表現。近年來研究發(fā)現, AD、PD、進行性核上麻痹(progressive supranuclear palsy, PSP)等20多種有癡呆癥狀的神經系統(tǒng)疾病都有tau蛋白的異常磷酸化和基因缺陷, 統(tǒng)稱為tau蛋白病(tauopathies)［3,4］。

PSP多在45歲以后起病, 男性居多。男女比例約為：2~3：1。Steele［5］列描述其臨床經過分為3期：I期, 起病癥狀多對稱, 步態(tài)不穩(wěn)、易跌倒是PSP最常見的早期癥狀,還可出現運動緩慢、視物模糊和語言表達障礙, 偶有肢體震顫, 有的PSP病例以精神或認知障礙為早期表現, 出現類似AD的癡呆, 有些患者有情緒改變, 伴智力減退、健忘、冷漠、注意力不集中及人格改變等。Ⅱ期, 出現核上性眼球注視麻痹是PSP的特征性體征, 最初可只累及上視或下視, 以下視麻痹更具有特異性, 以后才出現水平性注視麻痹, 但也有部分患者無或僅有輕度注視麻痹或出現核間性眼肌麻痹。Ⅲ期,則有眼球各向運動不能, 肌張力障礙、構音障礙、假球麻痹及癡呆, 左旋多巴治療無效且進展迅速。患者的肌張力障礙以軸性尤其是頸項肌及軀干上部肌肉為著, 表現為身體挺直,頸后伸, 姿勢僵直, 甚至出現坐在椅子上身體向后靠時雙腳離地。

以震顫、運動遲緩、肌張力增高和平衡障礙為臨床體征的一組疾病癥候群為帕金森病綜合征。包括原發(fā)性帕金森氏病、繼發(fā)性帕金森氏病和帕金森疊加綜合征。在臨床上行之有效的診斷思路是：對于一個有運動減少同時伴有肌肉強直或靜止性震顫的患者, 首先要找排除因素：是否有腦卒中反復發(fā)作史, 后逐漸出現帕金森癥狀；反復的腦損傷史；確切的腦炎病史；有眼球障礙；在癥狀出現前有時, 應用精神抑制藥物；病情持續(xù)性緩解；發(fā)病三年后仍是嚴格的單側受累；核上性麻痹；小腦征；早期即有嚴重的自主神經受累；早期即有嚴重的癡呆, 伴有記憶力、語言及行為障礙；錐體束征陽性；CT掃描可見腫瘤或阻塞性腦積水；用大量左旋多巴治療無效；接觸過MPTP, 一種阿片類鎮(zhèn)靜劑的衍生物, 對黒質細胞有特異毒性。若有這些情況要可慮繼發(fā)性帕金森綜合征或帕金森疊加綜合征, 再進一步有的方矢的做一些相關輔助檢查。若沒有上述因素, 繼續(xù)找到帕金森病的支持點(3項以上)：如單側起?。混o止性震顫；疾病逐漸進展；發(fā)病后多為持續(xù)性不對稱性受累；對左旋多巴的治療反應非常好；應用左旋多巴導致嚴重異動癥；左旋多巴的治療效果持續(xù)5年以上；臨床病程10年以上。沿著此思路不易漏診及誤診。

第2例患者最初診斷為阿爾茨海默病, 對于以認知功能障礙為突出表現的患者, 臨床上行之有效的診斷思路是：若患者有僅有記憶障礙, 無其他認知障礙。MMSE>24分。多為輕度認知障礙；若患者表現為抑郁心境, 對各種事情缺乏興趣, 合并認知損害如：記憶障礙, 注意障礙, 睡眠障礙, 軀體化癥狀, 應考慮假性癡呆：如抑郁癥；若患者出現運動遲緩、震顫、錐體外系強直, 晚期出現癡呆, 應考慮帕金森病(晚期)；若患者出現行為障礙明顯伴癡呆, 影像顯示局限腦萎縮,考慮額顳癡呆；若患者有波動的認知障礙、幻覺、PD綜合征,考慮路易體癡呆(LBD)；若患者有舞蹈樣不自主運動、癡呆、家族史, 考慮Huntington病(HD)；若患者出現核上性眼肌麻痹、軸性肌張力障礙、癡呆, 考慮進行性核上性麻痹(PSP)；若患者有肌陣攣、癡呆、特征性EEG考慮Creutzfeldt-Jakob?。蝗艋颊哂兄酗L病史、明顯局灶NS體征 、CT證據, 多梗死性癡呆, 關鍵部位梗死性癡呆, 考慮血管性癡呆(VD)；若患者有癡呆、步態(tài)異常、尿失禁三聯(lián)征, 考慮正常顱壓腦積水；若患者出現維生素B1缺乏史、精神癥狀、眼外肌麻痹、共濟失調, 考慮Wernicke腦??；若患者有代謝疾病、腦缺氧病史、特征性對稱病灶、智能障礙, 考慮代謝缺氧性腦病。

詳細的病史和體格檢查結果對于PSP的臨床診斷相當重要, 在臨床實踐中首先要掌握本組疾病的特征性表現, 提高認識、理清概念。其次在患者治療效果欠佳或臨床出現新體征時, 更要反復系統(tǒng)地收集病史, 全面地體格檢查和實驗室檢查, 總結疾病特點, 及時糾正診斷, 且不可先入為主, 導致疾病誤診。

［1］ 全國第四屆腦血管病學術會議.各類腦血管病診斷要點.中華神經科雜志, 1996,29(6):379-380.

［2］ Barsottini OG, Felicio AC, Aquino CC, et al.Progressive supranuclear palsy：new concepts.Arq Neuropsiquiatr, 2010,68 (6): 938- 946.

［3］ Jellinger KA.Neuropathological aspects of Alzheimer disease, Parkinson disease and frontotemporal dementia.Neurodegener Dis, 2008, 5(3-4):118-121.

［4］ Ballatore C, Lee VM, Trojanowski JO.Tau-mediated in Alzheimer’8 disease and related disorders.Nat Rev Neurosci, 2007, 8 (9): 663-672.

［5］ Steele J C, Richardson J C, Olszewski J.Progressive supranuclear palsy: a heterogeneous degeneration involving the brain stem, basal ganglia and cerebellum with vertical gaze and pseudobulbar palsy, nuchal dystonia and dementia.Archives of Neurology, 1964,10(4): 333.

450003 鄭州市第一人民醫(yī)院神經內科