王艷敏

微創(chuàng)經皮腎鏡氣壓彈道碎石術并發(fā)癥的預防及護理

王艷敏

目的 探討經皮腎鏡氣壓彈道碎石術后并發(fā)癥的預防及護理措施。方法 對142例微創(chuàng)經皮腎鏡碎石取石術后的患者進行回顧性資料分析，統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生類型，分析其發(fā)生原因，總結出預防及護理措施。結果 142例患者中，腎實質損傷1例；出血5例；高熱4例；雙J管綜合征15例；鄰近臟器損傷1例；尿漏2例；下肢深靜脈血栓1例。由于及時觀察發(fā)現、及時處置,發(fā)生并發(fā)癥的患者均痊愈出院。結論 腎實質損傷、術后出血、感染、雙J管綜合征、鄰近臟器損傷、尿漏、下肢靜脈血栓等是MPCNL術后較常見和嚴重的并發(fā)癥,術后加強并發(fā)癥的預防、觀察,是手術后的護理重點。

經皮腎鏡；氣壓彈道碎石； 并發(fā)癥； 護理

微創(chuàng)經皮腎鏡及氣壓彈道碎石行腎及輸尿管上段結石取石手術，是治療腎及輸尿管上段結石的先進方法?？朔藗鹘y(tǒng)的開放手術創(chuàng)傷大、患者恢復慢等特點，具有損傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低，住院時間短等優(yōu)點。而該手術的專業(yè)護理技術能提高手術的成功率，有效地預防并發(fā)癥，使患者達到最好的康復。回顧河南安陽市第三人民醫(yī)院從2010年4月~2013年4月經皮腎鏡氣壓彈道碎石術142例，術后出現并發(fā)癥29例，經積極治療和完善護理措施，患者均痊愈出院。現將護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組142例，男82例，女60例；年齡23~72歲，平均47.2歲。腎鑄型、鹿角狀或多發(fā)結石45例，腎合并輸尿管結石19例，輸尿管上段結石78例。

1.2 手術方法 先取截石位，向患側輸尿管內插入輸尿管導管并留置導尿管，經導管注水使腎盂積液便于穿刺成功。改俯臥位，腎區(qū)腹部下墊一小枕使腰背部成低拱形側凸狀。在第11肋間腋后線交點作為穿刺點，穿刺達腎盞，穿刺成功，拔出針芯見尿液或造影劑流出，置入導絲，依次擴張至18F，置入Peel-away鞘建立經皮腎取石通道，輸尿管鏡經通道進入腎集合系統(tǒng)，找到結石后行氣壓彈道碎石，將碎石從經皮腎通道的Peel-away鞘用高壓灌注沖洗和鉗夾方法將結石取盡。術畢經腎造瘺口置入雙“J”管并留置腎造瘺管［1］。

1.3 結果 本組患者均為一期穿刺結石，結石粉碎率達100%，清除率達88.3%。平均住院8~10 d，術后出現并發(fā)癥29例，其中腎實質損傷1例；出血5例；高熱4例；雙J管綜合征15例；鄰近臟器損傷1例；尿漏2例；下肢深靜脈血栓1例。

2 并發(fā)癥的觀察與護理

2.1 腎實質損傷 腎實質損傷主要由于鹿角狀結石過大、多次穿刺或多通道穿刺造瘺時損傷引起，加上長時間取石時高壓沖洗更加重腎實質損傷［2］。臨床主要表現為患者有不同程度的休克表現，生命體征改變、常伴有嚴重的血尿、腰部包塊、腰部脹痛及腎造瘺管引流出血性液。本組患者發(fā)生1例腎實質損傷?；颊咝g后出現心率增快、面色蒼白、血壓進行性下降、出冷汗、腎造瘺管引流出大量鮮紅色血性引流液，立即報告醫(yī)生，床旁B超顯示腎周巨大血腫，采取緊急搶救措施，夾閉腎造瘺管、平臥、快速補液、輸血、用止血藥、吸氧、嚴密監(jiān)測生命體征。由于發(fā)現及時并得到到及時處理，患者生命體征逐漸平穩(wěn)，24 h后重新開放腎造瘺管。出院后隨訪血腫經過四個月以后自動吸收。

2.2 出血 是術后最常見的并發(fā)癥。其發(fā)生原因有：①術中穿刺部位欠準確、損傷腎實質；血管、通道擴張過程中動作粗暴撕裂腎實質、擴張器過深損傷腎門血管等；②結石過大， 損傷腎組織；③手術時間過長；④術后患者活動早，臥床時間不足；⑤腎感染；⑥術前有高血壓、糖尿病等高危病史。術后應臥床休息3 d、嚴密觀察生命體征變化、腎造瘺管引流液情況、尿量、尿液顏色等，開始活動時避免腰腹部大幅度動作及增加腹壓的動作。輕度血尿多于術后2~3d自行消失；大量出血可造成腎周血腫，術后應先夾閉造瘺管2 h后再開放，以提高腎內壓，減少出血，開放腎造瘺管后需密切觀察腎造瘺管引流液的顏色、性質、量。如短時間內引流出大量的血性液體，應及時通知醫(yī)生，并再夾閉造瘺管。術后嚴密觀察血壓的變化，并觀察腎造瘺周圍皮膚顏色、是否有腫脹，詢問患者腎周疼痛程度，有無鮮紅色尿液流出，發(fā)現異常及時報告，及時處理。本組病例并發(fā)出血5例，經及時處理后癥狀均消失。

2.3 高熱 患者術后發(fā)熱較常見。發(fā)熱發(fā)生率為19.5%，其中高于38.5℃的發(fā)生率為5.8%［3］。發(fā)熱的相關因素可能有液體吸收、尿外滲、菌血癥、結石成分和大量出血［4］。所以圍手術期要常規(guī)應用抗生素；術前有感染者控制感染后再行手術；術中嚴格執(zhí)行無菌操作，控制手術時間；術后發(fā)熱者進行必要的輔助檢查；對一般發(fā)熱患者可向其解釋不用特別處理，3 d左右可自行消退。護理應注意監(jiān)測體溫變化，做好基礎護理，勤換濕透衣物，補充水分等。本組病例中有4例發(fā)熱超過38.5℃，首先分析發(fā)熱的原因，遵醫(yī)囑給予抗生素治療、密切觀察病情變化、對癥降溫處理、充分引流、保證尿管通暢后7 d體溫恢復正常。

2.4 雙J管綜合征 隨著臨床雙J管應用的增多，一些新的并發(fā)癥也隨之產生，其中雙J管留置后可以出現以下癥狀：膀胱刺激癥狀、尿液反流、血尿、雙J管移位、雙J管鈣鹽沉積及持續(xù)高熱等。本組病例中發(fā)生尿液反流3例：囑患者增加飲水次數；拔除尿管后適當活動、不憋尿、避免用力排尿、男性站立排尿；積極控制尿路感染。血尿4例：給予臥床休息、多飲水、口服解痙劑、應用止血藥。雙J管移位2例：均在輸尿管鏡下給予及時取出。雙J管鈣鹽沉積2例：囑患者多飲水，如病情需要留管者應定期更換，但間隔時間最長不可超過3個月［5］。嚴重膀胱刺激癥狀者4例：做好心理護理，囑患者不要緊張，多飲水，自行調節(jié)體位，癥狀明顯者給予解痙治療，必要時可通過膀胱鏡調整雙J管的位置?？傊?，雙J管留置時間越長，其并發(fā)癥越高，所以術后一般留置4~6周，確需長期留置者，一般2~3月更換一次，術后建立復診制度，規(guī)范復診時間。

2.5 臨近臟器損傷 穿刺位于11肋間以上時易傷及胸膜，術后根據手術方式嚴密觀察呼吸情況，出現胸痛、呼吸困難及時匯報醫(yī)生。本組病例中發(fā)生1例胸膜損傷，術后經對癥處理、應用抗生素預防感染后痊愈。

2.6 尿漏 術后發(fā)生漏尿的原因為：手術時多次穿刺引起組織損傷、術中長時間高壓灌洗、腎造瘺管和雙J管引流不暢。應妥善固定好腎造瘺管和尿管，避免扭曲、受壓、堵塞、觀察引流液及尿液顏色及量。本組病例發(fā)生2例尿漏。指導患者健側臥位或頭高臥位，以利尿液自然引流［6］，遵醫(yī)囑用藥、局部熱敷，觀察腎造瘺管引流液及尿液量、局部敷料滲出情況。經及時處理后情況好轉。

2.7 下肢深靜脈血栓(DVT) DVT形成的三大因素為：靜脈血流緩慢；靜脈壁的損傷；血液高凝狀態(tài)［7］。引起三大因素的病因主要有：高齡；有血栓史和慢性靜脈炎；心腦血管疾??；肥胖；創(chuàng)傷及手術激發(fā)凝血因子釋放；臥床、制動；不健康生活方式及飲食方式；吸煙等。本組病例發(fā)生1例DVT，給予患者溶栓治療，術后采用臥床休息，采取床頭床尾抬高15~25°的體位，膝關節(jié)屈曲15°。能使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，對緩解靜脈的牽拉有一定作用，同時下肢抬高更有助于靜脈回流，減輕腫脹。行足部輕微背曲運動，但活動不能劇烈，不可按摩肢體，防止栓子脫落。每日測量腿圍，做好記錄，觀察肢體消腫情況。注意觀察患肢血供、膚色和注射部位有無異常，因為溶栓藥為抗凝劑，治療過程中應密切觀察有無出血傾向。為預防重要臟器栓塞，須密切觀察有無突發(fā)的胸悶、氣急、咳嗽、咯血的癥狀。本例患者痊愈出院。

3 小結

綜上所述，微創(chuàng)經皮腎鏡及氣壓彈道碎石行腎及輸尿管上段結石取石手術，術后可發(fā)生各種并發(fā)癥，而術后經過嚴密的病情觀察，及早發(fā)現并發(fā)癥的早期癥象，采取正確的治療和護理措施，可提高手術的成功率，使患者達到最好的康復。

［1］ 郭應祿.泌尿外科內鏡診斷治療學.北京:北京大學醫(yī)學出版社, 2004:122-128.

［2］ 錢金芳,周秋英,吳海嘯.復雜性腎結石微通道經皮腎鏡碎石術后并發(fā)癥的觀察和護理.護理與康復, 2009,8(9):746.

［3］ 楊后猛,曾國華,鐘文,等.微創(chuàng)經皮腎鏡取石術后發(fā)熱的處理和預防.臨床泌尿外科雜志, 2007,22(6):111.

［4］ 錢慶鵬,張曉春,那彥群.經皮腎鏡取石術的并發(fā)癥及對策.臨床泌尿外科雜志, 2007,22(7):193.

［5］ 黃永紅,陳芬云.上尿路手術置入爽J管后并發(fā)癥的觀察與護理.護士進修雜志, 2006,21(8):766.

［6］ 王秀貞,夏喜玲.腹腔鏡腎盂輸尿管切開取石術后并發(fā)癥的觀察及護理.護理與康復, 2008,7(1):50-51.

［7］ 吳在德.外科學.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2001:689.

455000 河南安陽市第三人民醫(yī)院