劉洪超 馬利敏 周 茹 阮林海

髓系白血病(myeloid leukemia，ML)是以髓系造血細(xì)胞異常增殖、分化障礙、凋亡受阻為特征的惡性克隆性疾病，是成人白血病中最常見(jiàn)的類型，其普遍存在獲得性遺傳學(xué)改變，在臨床及遺傳學(xué)上均表現(xiàn)高度異質(zhì)性［1］。白血病的病因及發(fā)病機(jī)制至今尚未完全清楚，目前認(rèn)為其發(fā)生是外界環(huán)境因素與內(nèi)在遺傳因素相互作用的結(jié)果。研究發(fā)現(xiàn)部分患者在分子遺傳學(xué)水平存在異質(zhì)性，包括基因突變、基因表達(dá)譜異常、DNA甲基化等，存在一定的遺傳易感性，而機(jī)體內(nèi)代謝酶系統(tǒng)的差異則是影響白血病易感性的重要基礎(chǔ)之一［2，3］。

細(xì)胞色素P450酶系(cytochrome P450，CYPs)是自然界中含量最豐富、分布最廣泛、底物譜最廣的代謝酶系統(tǒng)。CYPs中含量最豐富的是CYP3A亞家族，參與約60%的處方藥、環(huán)境前致癌物、類固醇激素等的代謝。它主要包括4種成員:CYP3A4、CYP3A5、CYP3A7和CYP3A43，它們串聯(lián)排列于染色體7q22．1上約231kb的基因座內(nèi)［4］。CYP3A5基因在10% ～97%的人群中表達(dá)，其表達(dá)及活性存在廣泛的個(gè)體間、種族間差異，被認(rèn)為是個(gè)體間CYP3A代謝活性差異的最主要因素［5～7］，而 CYP3A5活性的差異主要是由單核苷酸多態(tài)性(single nucleotide polymorphism，SNP)所致，其中位于第3號(hào)內(nèi)含子的6986密碼子 A＞G(CYP3A5*3)是決定人群CYP3A5表達(dá)與活性的最主要因素，CYP3A5*3突變引起mRNA剪接發(fā)生改變，終止密碼子提前，蛋白質(zhì)截短，導(dǎo)致CYP3A5酶活性降低或缺乏［7～9］。國(guó)內(nèi)外已有較多探索CYP3A5*3多態(tài)性與髓系白血病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的研究，但各研究結(jié)果存在一定爭(zhēng)議。本研究采用Meta分析定量綜合評(píng)估CYP3A5*3多態(tài)性與髓系白血病易感性的關(guān)系，為髓系白血病的早期診斷提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

資料與方法

1．檢索文獻(xiàn):全面檢索PubMed、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，獲取探索CYP3A5*3多態(tài)性與髓系白血病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的文獻(xiàn)。檢索使用的中文關(guān)鍵詞包括:CYP3A5基因，基因多態(tài)性，白血病;英文檢索詞包括:Cytochrome P4503A5 or CYP3A5，polymorphism or variant，myeloid or myelogenous，leukemia。檢索時(shí)間截止2013年9月20日，檢索語(yǔ)種不限。各納入文獻(xiàn)有用的參考文獻(xiàn)亦作為本研究入選文獻(xiàn)。病例報(bào)道、評(píng)論、綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)類文獻(xiàn)不作為納入文獻(xiàn)。

2．文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn):納入Meta分析的文獻(xiàn)均符合以下標(biāo)準(zhǔn):①原始資料為已公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn);②病例—對(duì)照研究方法;③病例組診斷明確，符合ML診斷標(biāo)準(zhǔn);④病例組和對(duì)照組各基因型例數(shù)表達(dá)明確。兩位研究者獨(dú)立評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)質(zhì)量，并提取文獻(xiàn)基本資料，包括第一作者、出版年份、基因分型方法、樣本量、病例組與對(duì)照組各基因型分布情況。如有爭(zhēng)議則共同復(fù)查原文后協(xié)商決定。

3．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:本研究以CYP3A5*1/*1基因型頻率為參考，以病例組和對(duì)照組CYP3A5*3基因型分布的OR值為效應(yīng)指標(biāo)，對(duì)各納入研究的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行合并分析。Q檢驗(yàn)評(píng)估納入研究間的異質(zhì)性，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0．05，如各研究間無(wú)顯著異質(zhì)性(P＞0．05)則采用固定效應(yīng)模型;如存在顯著異質(zhì)性(P＜0．05)則采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)。漏斗圖評(píng)估發(fā)表性偏倚。應(yīng)用RevMan 5．2軟件進(jìn)行上述統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié) 果

1．納入文獻(xiàn)的基本情況:經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)檢索和嚴(yán)格篩選，最終共納入5個(gè)病例對(duì)照研究，包括ML患者929例，對(duì)照1080例。5個(gè)研究均以亞洲人群為研究對(duì)象，均采用 PCR-RFLP 基因分型方法［10～14］。Rao等［13］和 Sailaja 等［14］研究中對(duì)照組 CYP3A5*3 基因型分布不符合Hardy-Weinberg平衡。各納入文獻(xiàn)基本特征和原始數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

表1 納入Meta分析文獻(xiàn)的基本特征

2．CYP3A5*1/*3基因型與ML關(guān)系:異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P＜0．0001，表明納入研究間存在顯著異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)，合并OR及95%CI為1．45(0．91 ～ 2．32)。Z=1．54，P=0．120，表明CYP3A5*1/*3基因型與ML發(fā)生無(wú)關(guān)(圖1)。

圖1 CYP3A5*1/*3基因型與ML關(guān)系分析

3．CYP3A5*3/*3基因型與ML關(guān)系:異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P＜0．00001，說(shuō)明納入研究間存在顯著異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)，合并OR及95%CI為1．60(0．89 ～ 2．85)，Z=1．58，P=0．11，表明CYP3A5*3/*3基因型與ML發(fā)生無(wú)關(guān)(圖2)。

4．CYP3A5(*1/*3+*3/*3)基因型與 ML關(guān)系:異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P＜0．00001，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)，合并 OR及 95%CI為 2．69(0．86～8．38)，Z=1．71，P=0．09，表明 CYP3A5(*1/*3+*3/*3)基因型與ML發(fā)生無(wú)關(guān)(圖3)。

圖3 CYP3A5(*1/*3+*3/*3)基因型與ML關(guān)系分析

5．發(fā)表性偏倚與敏感度分析:RevMan5．2軟件分析漏斗圖中各點(diǎn)分布基本對(duì)稱，表明不存在顯著發(fā)表性偏倚(漏斗圖結(jié)果未示)。在敏感度分析過(guò)程，通過(guò)刪除 Rao等［13］和 Sailaja等［14］研究，依據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果重新合并分析，結(jié)果顯示與刪除之前一致，說(shuō)明目前所得結(jié)果是穩(wěn)定的(敏感度分析結(jié)果未示)。

討 論

CYP3A亞家族是機(jī)體內(nèi)底物譜最廣、含量最多的Ⅰ相代謝酶，亦是藥物代謝反應(yīng)中最主要的限速酶。CYP3A5是CYP3A亞家族中主要的肝外分布形式，如在腸壁、腎、前列腺和肺組織中表達(dá)。CYP3A5基因位于人類第 7號(hào)染色體 q21．1，基因全長(zhǎng)31．8kb，含有13個(gè)外顯子，編碼蛋白含502個(gè)氨基酸［4］。CYP3A5基因的表達(dá)與活性具有高度多態(tài)性，存在廣泛的個(gè)體及種族間差異，提示CYP3A5基因的遺傳變化可能是CYP3A介導(dǎo)的藥物代謝及反應(yīng)中出現(xiàn)個(gè)人、種族間差異最重要原因。CYP3A5*3多態(tài)性是指在第3號(hào)內(nèi)含子6986位點(diǎn)出現(xiàn)A＞G突變，從而出現(xiàn)1個(gè)隱含的受體剪接位點(diǎn)，該位點(diǎn)促使基因內(nèi)假外顯子序列插入成熟mRNA，隨后外顯子缺失和(或)其他基因內(nèi)序列插入，這些異常剪接導(dǎo)致終止密碼子提前出現(xiàn)［8］。變異型CYP3A5*3 mRNA不穩(wěn)定而迅速降解，CYP3A5酶活性降低或缺乏，因此CYP3A5*3多態(tài)性可能與人類腫瘤的發(fā)生相關(guān)。

國(guó)內(nèi)外已有較多探索CYP3A5*3多態(tài)性與髓系白血病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的研究，但各研究結(jié)果存在一定差異。Meta分析通過(guò)增大樣本含量，提高了檢驗(yàn)效能和效應(yīng)量估計(jì)精度，定量綜合不一致的研究結(jié)果，得出更全面、更可靠的結(jié)論。本研究最終共納入5篇文獻(xiàn)包括ML患者929例，對(duì)照1080例。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果表明納入研究間存在顯著異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)。目前的 Meta分析結(jié)果顯示，CYP3A5 基因*1/*3、*3/*3、(*1/*3+*3/*3)的合并 OR 及 95%CI分別為 1．45(0．91 ～2．32)、1．60(0．89 ～2．85)和2．69(0．86 ～8．38)，對(duì)應(yīng) P 值分別為0．12、0．11 和 0．09，表明 CYP3A5*3 多態(tài)性與髓系白血病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著關(guān)聯(lián)。

總之，本研究表明CYP3A5*3多態(tài)性與髓系白血病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無(wú)相關(guān)性，且漏斗圖未檢測(cè)出顯著性發(fā)表性偏倚，敏感度分析結(jié)果說(shuō)明目前的結(jié)論是可靠的。需要指出的是，本研究納入文獻(xiàn)較少，在Meta分析過(guò)程中可能存在混雜因素等，會(huì)在一定程度上影響Meta分析結(jié)果。因此將來(lái)需要開(kāi)展大樣本量、多中心、設(shè)計(jì)良好的臨床研究，及時(shí)全面收集最新研究資料，定期更新系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

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