郭瓊瑤，阮連生

（浙江普陀人民醫(yī)院，a內(nèi)分泌科，b心內(nèi)科，舟山 316100）

·綜述·

急性冠脈綜合征中的糖代謝異常的針對性治療

郭瓊瑤a，阮連生b

（浙江普陀人民醫(yī)院，a內(nèi)分泌科，b心內(nèi)科，舟山 316100）

急性冠狀動脈綜合征（ACS）是由于不穩(wěn)定斑塊的破裂，引起冠狀動脈內(nèi)血栓形成所致心肌缺血的一組進展性疾病譜，是冠心病的一個重要組成部分。臨床研究中，ACS分為ST段抬高型（STE-ACS）及非ST段抬高型（NSTE-ACS）兩類，前者大部分發(fā)展為ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI），后者包括無ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定心絞痛（UA）。研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)ACS患者伴有糖代謝異常［1-4］。糖代謝異常包括糖調(diào)節(jié)受損（IGR）和糖尿?。―M）。IGR又包括糖耐量減低（IFG）和空腹血糖受損，是正常糖代謝和DM之間的中間代謝狀態(tài)。嚴格控制血糖可以明顯改善ACS患者預(yù)后［5-8］。

1 急性心肌梗死（AMI）合并DM患者的治療

一些重要的臨床試驗都提示，對于伴有DM的AMI患者，急性期嚴格控制血糖對于改善其預(yù)后有更為顯著的意義。另一些臨床試驗提示，以胰島素治療為基礎(chǔ)的強化血糖控制方案有助于有DM的急性心肌梗死患者的血糖控制。至于強化血糖控制的具體目標(biāo)值，在早期一些研究中并不十分清楚，如在DIGAMI試驗中是12.0 mmol／L，而在比利時危重癥患者研究中是6.1 mmol／L，一般考慮在急性心肌梗死期，由于需要謹慎的盡量避免低血糖的出現(xiàn)，在沒有確切證據(jù)之前，應(yīng)當(dāng)采用較適中的血糖控制目標(biāo)。國外的一項相關(guān)研究應(yīng)用了持續(xù)血糖監(jiān)測系統(tǒng)來評價以非持續(xù)血糖監(jiān)測結(jié)果為參考調(diào)整重癥患者胰島素強化治療時的血糖控制效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，長達48 h的持續(xù)血糖監(jiān)測時間中，血糖達標(biāo)時間比例僅占22%，血糖＞7.8 mmol／L的時間占到39%，血糖＜3.3 mmol／L占5%，顯然非持續(xù)血糖監(jiān)測指導(dǎo)下的血糖控制效果遠不理想。另外，該研究證明皮下注射胰島素的患者比靜脈輸注患者更多的血糖監(jiān)測結(jié)果高于目標(biāo)值；體質(zhì)量指數(shù)是血糖控制不好的獨立風(fēng)險因素；DM狀態(tài)、感染性休克、續(xù)貫性器官衰竭評分、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用是胰島素應(yīng)用劑量的獨立決定因素；持續(xù)血糖監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測結(jié)果讀數(shù)與動脈血糖值相關(guān)良好且適用性較好。結(jié)論認為，以持續(xù)血糖監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)胰島素強化治療是否能改善患者治療結(jié)果值得進一步研究［9］。

另外，急性心肌梗死期的血運重建十分重要，包括抗凝溶栓，初期介入治療等。因為有DM的冠心病患者其冠脈介入術(shù)后再狹窄的發(fā)生率高于無DM者，選用藥物釋放支架對于有DM的冠心病患者也就更為重要。

當(dāng)然，所有心肌梗死患者（包括STEMI和NSTEMI）都應(yīng)給予阿司匹林、硝酸酯、β-受體阻斷劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。對于所有心肌梗死患者發(fā)生心肌梗死后的長期藥理學(xué)管理都是相同的，并不考慮初期表現(xiàn)?？寡“逅?，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。β-受體阻斷劑，降脂藥的應(yīng)用以及血糖控制對于降低長期死亡率都是有效的。

2 有DM的NSTE-ACS患者的治療

NSTE-ACS是一個重要的臨床問題。約25%的ACS患者，特別是較為年輕的、女性、或吸煙者，斑塊侵蝕是主要的病理學(xué)機制。內(nèi)皮的改變、炎癥或者脂質(zhì)核的暴露導(dǎo)致轉(zhuǎn)移因子、血小板激活因子等物質(zhì)釋放。隨之引起血小板激活和聚集、纖維帽形成最終動脈血栓形成。多種因子如循環(huán)中的兒茶酚胺、LDL水平、血糖水平和系統(tǒng)性血栓形成因子都能夠影響血栓的范圍和穩(wěn)定性。NSTE-ACS的治療在于直接阻斷破裂斑塊周圍的預(yù)血栓形成環(huán)境。因此，抗血小板物質(zhì)如阿司匹林、氯吡格雷、糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑，以及抗凝劑如肝素成為早期治療的主要方法。

內(nèi)科醫(yī)生在治療合并DM患者時對ACC／AHANSTE-ACS指南的依從性較差，心血管治療措施以及胰島素強化治療均應(yīng)用不足，這是導(dǎo)致DM患者比無DM的患者死亡率明顯升高的重要原因之一［10］。另外，Berger等［11］的臨床試驗也證實了DM患者，特別是那些正在應(yīng)用胰島素的DM患者更少能夠得到阿司匹林或β-受體阻斷劑的治療以及接受血管重建術(shù)。這些研究都顯示了臨床實踐中對特別針對合并DM的ACS患者的預(yù)防和治療策略的需求，以試圖盡量改善預(yù)后。

先前的研究提示，這些較新的抗血小板和抗凝療法在DM者中的低應(yīng)用有可能是因為這部分患者合并癥和（或）禁忌證較多［12］。相反，在該研究中對這類變量進行控制后，藥物療法（如阿司匹林或β-受體阻斷劑等）和心血管治療措施在DM和無DM者中的應(yīng)用差別依然顯著。

3 對伴有DM的ACS患者進行綜合代謝干預(yù)

對伴有DM的ACS患者進行代謝干預(yù)時，游離脂肪酸濃度是一個重要方面。以游離脂肪酸攝取和利用的增加以及糖利用的減少作為應(yīng)激和缺血時的能量來源促使DM患者對于心肌缺血的敏感性增加，并在缺血程度相同時較之無DM的冠心病患者有更明顯的心肌功能下降表現(xiàn)。國外相關(guān)研究指出，游離脂肪酸氧化抑制曲美他嗪改善靜息期的心肌代謝，增加心肌對缺血的抵抗力并因此減少了冠心病患者（包括有和無DM者）因慢性低灌注和心肌缺血重復(fù)發(fā)作而致的左室功能下降，并且減少了有DM的冠心病患者無痛和有癥狀的心肌缺血事件的發(fā)生率［13］。

日本的一項調(diào)查極低密度脂蛋白和IGR在ACS中的分布狀況的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，sd-LDL存在于50%無DM病史的ACS患者和60%有DM病史的ACS患者中。在429名ACS患者中IGT占44%，DM占28%（新診斷的DM患者占ACS總?cè)藬?shù)的22%，這些患者的糖化血紅蛋白水平在正常范圍內(nèi)），并且極低密度脂蛋白在IGR者中比在糖耐量正常者中明顯更普遍（61%與42%）。由此可以看出IGR與致動脈粥樣硬化的sd-LDL亦有緊密聯(lián)系［14］。在1994年斯堪地那維亞辛伐他汀生存研究［Scandinavian Simvastation Survival Study，（4S）］拉開了他汀革命的序幕之后，對高危人群（冠心病及其等危癥）或極高?；颊撸òˋCS，DM合并心肌梗死，心肌梗死合并代謝綜合征等）的血脂調(diào)節(jié)逐漸成了繼續(xù)研究的焦點。2005年IDEAL試驗結(jié)果的公布則提示我們對高危患者進行強化調(diào)脂的時代已經(jīng)來臨，有關(guān)文獻也對于強化降脂的對象、目標(biāo)、安全管理做了具體闡述［15］。

國內(nèi)ACS治療指南已明確指出，ACS合并DM屬極高?；颊撸銵DL目標(biāo)值應(yīng)＜2.08 mmol／L。

綜上所述，對于ACS，高血糖是一種常見現(xiàn)象。ACS時的高血糖與患者的短期和長期預(yù)后密切相關(guān)。加強各種心臟治療措施的臨床實施和堅持嚴格的血糖控制對于改善合并DM的ACS患者的預(yù)后十分重要。

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10.3969／J.issn.1672-6790.2014.01.038

2013-04-10）

郭瓊瑤，主治醫(yī)師，Email：Zsqiongyao＠126.com

阮連生，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，Email：rls1963＠yahoo.cn