■ 楊 勵(lì) 金 昕

績(jī)效四面體管理模型在我院的應(yīng)用與體會(huì)

■ 楊 勵(lì)①金 昕①

公立醫(yī)院 績(jī)效管理

長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院結(jié)合自身實(shí)際，提出以大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)構(gòu)建醫(yī)院戰(zhàn)略、執(zhí)行落實(shí)及評(píng)價(jià)激勵(lì)相結(jié)合的績(jī)效四面體管理模型，通過(guò)實(shí)證檢驗(yàn)對(duì)公立醫(yī)院施行績(jī)效四面體管理的成果進(jìn)行了探討。

Author’s address：Changsha Central Hospital，No.161, Shaoshan Nan Road, Changsha, 410004，Hunan Province, PRC

我院在2010年末啟用績(jī)效管理模式以來(lái)，經(jīng)過(guò)不斷的實(shí)踐與探索，醫(yī)院的管理已經(jīng)逐步由粗放式、單向式、松散式和經(jīng)驗(yàn)式向以大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)、戰(zhàn)略為導(dǎo)向、執(zhí)行落實(shí)、評(píng)價(jià)及激勵(lì)相結(jié)合的績(jī)效四面體管理模型轉(zhuǎn)變，并取得一定的成績(jī)。

1 績(jī)效四面體管理模型構(gòu)架

績(jī)效四面體管理模型構(gòu)架整體分為3層4面。3層即決策層、管理層、執(zhí)行層；4面即戰(zhàn)略面、執(zhí)行面、評(píng)價(jià)面、數(shù)據(jù)面。戰(zhàn)略立面：醫(yī)院戰(zhàn)略、科室計(jì)劃、崗位任務(wù)；執(zhí)行立面：方案制定、執(zhí)行管理、執(zhí)行落實(shí)；評(píng)價(jià)立面：評(píng)價(jià)、考核、兌現(xiàn)；數(shù)據(jù)底面：數(shù)據(jù)、信息、知識(shí)。

1.1 層級(jí)關(guān)系

根據(jù)崗位任務(wù)分為決策、管理、執(zhí)行3個(gè)層級(jí)。不論是院長(zhǎng)還是一個(gè)普通的后勤人員，都同樣受績(jī)效管理的檢驗(yàn)與約束，沒(méi)有一個(gè)人能夠獨(dú)立于模型之外，或者凌駕于模型之上。該層級(jí)關(guān)系中各層級(jí)之間沒(méi)有權(quán)力大小、身份高低之分，不是簡(jiǎn)單的垂直管理結(jié)構(gòu)。這種層級(jí)關(guān)系順應(yīng)醫(yī)院對(duì)外部環(huán)境及醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)進(jìn)行組織機(jī)構(gòu)的相應(yīng)調(diào)整，例如在第三方滿意度評(píng)價(jià)的過(guò)程中院長(zhǎng)是接受訪談的對(duì)象，作為基礎(chǔ)執(zhí)行層出現(xiàn)；在職業(yè)生涯設(shè)計(jì)項(xiàng)目工作中，每位員工都是該項(xiàng)目的決策者；在職工代表大會(huì)中，職工代表也是醫(yī)院三重一大的決策者之一。

1.2 四面關(guān)系

績(jī)效四面體管理模型是以大數(shù)據(jù)為底面，數(shù)據(jù)是績(jī)效的基礎(chǔ)。在數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上構(gòu)建戰(zhàn)略、執(zhí)行和評(píng)價(jià)立面，主要為解釋醫(yī)院績(jī)效管理過(guò)程中“做什么”、“怎么做”、“做的怎樣”的問(wèn)題，囊括醫(yī)院管理的全過(guò)程。

2 績(jī)效四面體管理模型實(shí)證檢驗(yàn)

2.1 戰(zhàn)略立面

按涉及范圍大小分為醫(yī)院戰(zhàn)略、科室目標(biāo)、崗位任務(wù)3個(gè)層級(jí)。上述層級(jí)關(guān)系即是一個(gè)戰(zhàn)略分解的過(guò)程，也要求每個(gè)層級(jí)都按照分析、選擇、落實(shí)、調(diào)整4個(gè)步驟進(jìn)行戰(zhàn)略管理。

我院按照5年一個(gè)周期對(duì)醫(yī)院的外部機(jī)遇、威脅、內(nèi)部?jī)?yōu)勢(shì)和劣勢(shì)采用SWOT分析法進(jìn)行分析、整理，進(jìn)行戰(zhàn)略選擇及制定。我院在“第3個(gè)5年”規(guī)劃中明確保證醫(yī)療質(zhì)量與安全的同時(shí)提升醫(yī)療技術(shù)水平，提升醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力。并提出既要保證醫(yī)院的公益性，同時(shí)提升醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，并確保醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展空間。是否能落實(shí)和實(shí)現(xiàn)這個(gè)戰(zhàn)略目標(biāo)，便是院級(jí)決策層最大的績(jī)效考核。

科室圍繞醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)進(jìn)行戰(zhàn)略分解和科室計(jì)劃編制。例如我院泌尿外科提出在不增加患者整體費(fèi)用的情況下，讓患者享受高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，大力開(kāi)展輸尿管軟鏡技術(shù)，走差異化戰(zhàn)略，集中優(yōu)勢(shì)資源，開(kāi)設(shè)男性科特色?？疲趨^(qū)域內(nèi)形成獨(dú)特性和相對(duì)優(yōu)勢(shì)，打造科室品牌。

科室管理必須細(xì)到崗位管理，醫(yī)院根據(jù)不同職務(wù)承擔(dān)的責(zé)任、任職崗位要求及崗位任務(wù)風(fēng)險(xiǎn)等進(jìn)行精確的崗位系數(shù)化處理，崗位系數(shù)是崗位責(zé)任的量化表現(xiàn)，更直觀地描述了崗位的重要性，全員實(shí)行聘用崗位（系數(shù)）工資制，以崗定薪，崗變薪變。并指導(dǎo)科室分解科室目標(biāo)和計(jì)劃到各崗位讓所有的員工都能了解醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略和目標(biāo)，了解醫(yī)院遠(yuǎn)期和中期的發(fā)展規(guī)劃，以及近期的工作重點(diǎn)。在深入了解全院的發(fā)展戰(zhàn)略和規(guī)劃后，每一個(gè)員工才能把自己的工作與全院的工作結(jié)合起來(lái)，對(duì)號(hào)入座，各盡其責(zé)。

在這一立面中，戰(zhàn)略或計(jì)劃的制定者是決策層，管理層負(fù)責(zé)落實(shí)這些戰(zhàn)略或計(jì)劃的貫徹、分解和落實(shí)，而基礎(chǔ)層則是按照崗位的不同制定不同的崗位任務(wù)。

2.2 執(zhí)行立面

執(zhí)行立面的頂層為決策方案的制定，第二層是執(zhí)行管理，基底層是執(zhí)行落實(shí)。績(jī)效管理的成敗，很大程度取決于具體的執(zhí)行過(guò)程。

對(duì)于決策層，執(zhí)行績(jī)效管理的過(guò)程，就是制定切實(shí)有效的決策方案，使這個(gè)方案最大限度地適應(yīng)形勢(shì)的需要和本院的實(shí)際。為了制訂完善可行的方案，決策層投入了很多精力，對(duì)全院人、財(cái)、物、社會(huì)資源進(jìn)行了深入細(xì)致的盤點(diǎn)、分析和整合。按臨床科室、醫(yī)技科室、行政、后勤等4個(gè)板塊利用平衡計(jì)分卡等管理工具進(jìn)行績(jī)效管理指標(biāo)系統(tǒng)建設(shè)探索。分醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、科室管理、科室運(yùn)行4個(gè)考核項(xiàng)目進(jìn)行KPI歸類，最終篩選出36項(xiàng)考核科目186項(xiàng)重點(diǎn)考核指標(biāo)構(gòu)建現(xiàn)行指標(biāo)庫(kù)，利用杜邦分析、六西格瑪、關(guān)鍵因素分析、專家評(píng)定等方法對(duì)指標(biāo)設(shè)定“權(quán)重、標(biāo)準(zhǔn)值、上下限、考核執(zhí)行科室、考核周期”等要素。

在整體方案的基礎(chǔ)上，對(duì)每個(gè)科室技術(shù)水平、社會(huì)影響力、醫(yī)療資源配置、科室自身發(fā)展的階段進(jìn)行信息收集，客觀分析科室現(xiàn)狀、競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境和內(nèi)部?jī)?yōu)劣資源。醫(yī)院與科室管理者、科室成員們一起評(píng)價(jià)這個(gè)學(xué)科、科室的發(fā)展和管理，協(xié)商科室績(jī)效指標(biāo)的設(shè)計(jì)與選定，制定符合科室特點(diǎn)的專屬績(jī)效方案。整個(gè)指標(biāo)體系建設(shè)和科室績(jī)效方案的敲定，一改往日粗放、片面和強(qiáng)制性的弊病，在合理性、操作性、認(rèn)同性方面均有大幅度的提高。

僅僅是歸納和總結(jié)過(guò)去，滯留在評(píng)價(jià)部門和員工的歷史績(jī)效狀況，并不能成為醫(yī)院持續(xù)性發(fā)展的全部動(dòng)力，缺乏溝通與反饋機(jī)制將無(wú)法實(shí)現(xiàn)績(jī)效改進(jìn)[1]。為了保證決策方案最大限度地貫徹落實(shí)到每個(gè)科室、每個(gè)崗位，在確保職責(zé)實(shí)施到位的前提下開(kāi)展職能科室聯(lián)點(diǎn)制，要求管理者深入臨床指導(dǎo)、解釋、溝通，使院級(jí)的各種決策深入貫徹到基層崗位，并隨時(shí)對(duì)每一崗位的執(zhí)行效果進(jìn)行檢查、評(píng)估和督促，同時(shí)也包括聯(lián)點(diǎn)工作本身。另一方面又能把執(zhí)行過(guò)程中的各種情況和信息及時(shí)反饋上來(lái)，在績(jī)效執(zhí)行管理的全過(guò)程中，起了渠道的作用。執(zhí)行管理除了責(zé)任和義務(wù)外，醫(yī)院同時(shí)賦予執(zhí)行管理者以權(quán)力。中層干部競(jìng)聘上崗，每年初進(jìn)行雙向選擇的全員聘任，實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，各業(yè)務(wù)科室主任由醫(yī)院授權(quán)管理科室，全權(quán)負(fù)責(zé)科室的全面工作，享有科室人員聘任、辭退、選拔培養(yǎng)和科室獎(jiǎng)金二次分配權(quán)。建立了3人以上的民主管理小組，協(xié)助科主任管理科室。明確院科兩級(jí)責(zé)任，這樣既讓科主任責(zé)任上肩，職工也理解配合參與科室管理。為保證人事制度改革公開(kāi)公平的管理，醫(yī)院也督查每個(gè)科室的績(jī)效指標(biāo)能夠落到實(shí)處，民主小組還會(huì)防止科室管理的失控。

員工執(zhí)行層面，每個(gè)崗位都制定了融入中心工作和目標(biāo)任務(wù)的崗位說(shuō)明書，詳細(xì)的描述每個(gè)崗位的職責(zé)、任務(wù)、權(quán)力、特征及任職資格。員工層面的執(zhí)行不是被動(dòng)的、被迫的，而是每一個(gè)執(zhí)行者在充分了解和理解決策方案之后的自覺(jué)行為。在執(zhí)行績(jī)效管理的過(guò)程中，每一個(gè)層級(jí)人員都激發(fā)了工作積極性、遵守崗位責(zé)任制的自覺(jué)性，激活了創(chuàng)新意識(shí)、協(xié)作意識(shí)和競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，上級(jí)與下級(jí)之間，決策者、管理者與執(zhí)行者之間的關(guān)系進(jìn)一步通暢、密切。

2.3 評(píng)價(jià)兌現(xiàn)立面

評(píng)價(jià)兌現(xiàn)立面包括評(píng)價(jià)、考核和兌現(xiàn)3個(gè)過(guò)程，評(píng)價(jià)和考核是績(jī)效管理的一個(gè)重要部分，它是依據(jù)決策層制定的各種目標(biāo)和指標(biāo)，對(duì)績(jī)效管理執(zhí)行情況的檢驗(yàn)、總結(jié)和評(píng)定，它是工作成績(jī)與單位或個(gè)人利益掛鉤的直接憑據(jù)。

評(píng)價(jià)是績(jī)效方案的設(shè)計(jì)過(guò)程之一，Bates 和 Holton在1995年提出：“績(jī)效是多維建構(gòu)，測(cè)量的因素不同，其結(jié)果也會(huì)不同”[2]。評(píng)價(jià)是確定管理的合理性的關(guān)鍵，不論采取何種組合機(jī)構(gòu)，都強(qiáng)調(diào)根據(jù)醫(yī)院近期發(fā)展目標(biāo)來(lái)確定考核重點(diǎn)[3]。考核則從公正與實(shí)用的角度出發(fā)，是基于方案而制定的詳細(xì)的考核辦法、考核細(xì)則，而兌現(xiàn)根據(jù)評(píng)價(jià)方案為前提基于考核結(jié)果為依據(jù)的績(jī)效反饋和應(yīng)用的兌現(xiàn)。

滿足醫(yī)院發(fā)展的需要是制定評(píng)價(jià)方案的前提，通過(guò)對(duì)符合醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展的KPI指標(biāo)進(jìn)行分析，找出支持目標(biāo)完成的關(guān)鍵成功因素(CSF)，對(duì)KPl指標(biāo)進(jìn)行分型設(shè)置：日常機(jī)械指標(biāo)（MO）、改進(jìn)指標(biāo)（RO）、挑戰(zhàn)指標(biāo)（CO）。例如標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、醫(yī)保政策執(zhí)行等屬于日常機(jī)械指標(biāo)，出院病歷質(zhì)量、合理用藥等屬于改進(jìn)指標(biāo)，門診人次、出院人次、平均住院日等屬于挑戰(zhàn)指標(biāo)。根據(jù)指標(biāo)性質(zhì)設(shè)立不同的評(píng)價(jià)周期，從不同的側(cè)重點(diǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。主要分為月評(píng)、季評(píng)和年度評(píng)價(jià)3種常規(guī)的評(píng)價(jià)項(xiàng)目。月度績(jī)效著重于環(huán)節(jié)質(zhì)量，季度則將工作效率、患者負(fù)擔(dān)作為重點(diǎn)，年度采取以綜合評(píng)價(jià)為主。至于非常設(shè)的評(píng)價(jià)項(xiàng)目，更是經(jīng)常開(kāi)展，筆者設(shè)定了績(jī)效數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)點(diǎn)，每周甚至每天，手機(jī)都能收到這類數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)的結(jié)果。

考核層則針對(duì)不同的評(píng)價(jià)周期和側(cè)重，采取不同方法進(jìn)行考核，使考核結(jié)果相對(duì)客觀、公正，提高了整體方案的公信度。月度績(jī)效通過(guò)KPI關(guān)鍵指標(biāo)的定期考核，采用行為錨定等級(jí)法進(jìn)行評(píng)價(jià)。每個(gè)季度則以目標(biāo)管理法進(jìn)行考核，評(píng)價(jià)科室周期內(nèi)工作目標(biāo)完成情況。年度考核根據(jù)年初醫(yī)院與科室簽訂責(zé)任狀，年末進(jìn)行綜合性終末評(píng)價(jià)。還設(shè)置日常數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)點(diǎn)，有些來(lái)自管理層，有些來(lái)自基礎(chǔ)層，有些甚至來(lái)自院外。

兌現(xiàn)績(jī)效評(píng)價(jià)的承諾是績(jī)效管理一個(gè)總結(jié)性的步驟，既注重合理、公正、及時(shí)，還強(qiáng)調(diào)是否夠堅(jiān)決，直接關(guān)系到績(jī)效管理能不能繼續(xù)、能不能取得預(yù)期的良好效果。我院在實(shí)施兌現(xiàn)承諾時(shí)，堅(jiān)守“言必信，行必果”，充分展示了良好的公信力。同時(shí)，我們?cè)趦冬F(xiàn)承諾時(shí)，主要采取激勵(lì)機(jī)制，將獎(jiǎng)優(yōu)罰劣、獎(jiǎng)勤罰懶，改為以獎(jiǎng)代罰、獎(jiǎng)優(yōu)激劣、獎(jiǎng)勤激懶，用正面、積極的主流部分帶動(dòng)負(fù)面、消極的非主流部分。

我院堅(jiān)持將工作成績(jī)與各種激勵(lì)機(jī)制掛鉤，比如，對(duì)于科室和部門、本單位計(jì)劃的申報(bào)，不論是申報(bào)人才引進(jìn)、科研立項(xiàng)，還是申請(qǐng)進(jìn)修學(xué)習(xí)、設(shè)備采購(gòu)等，均取決于科室上一周期的績(jī)效優(yōu)劣。在政策扶持方面，當(dāng)科室某項(xiàng)指標(biāo)有質(zhì)的突破時(shí)，醫(yī)院將給予政策的傾斜。醫(yī)院獎(jiǎng)勵(lì)的設(shè)置，績(jī)效獎(jiǎng)金有月度獎(jiǎng)勵(lì)、季度獎(jiǎng)勵(lì)、年度獎(jiǎng)勵(lì)等多種靈活形式。月度績(jī)效評(píng)價(jià)設(shè)定保底成績(jī)，并與績(jī)效工資直接掛鉤；季度獎(jiǎng)勵(lì)因季度目標(biāo)設(shè)置加入挑戰(zhàn)性和時(shí)效性成份，實(shí)行科室定額加倍獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，激發(fā)科室潛力；年度設(shè)置綜合目標(biāo)一、二、三等獎(jiǎng)及績(jī)效相關(guān)單項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)，進(jìn)行綜合評(píng)定。在管理過(guò)程中注重正向引導(dǎo)，當(dāng)科室（個(gè)人）達(dá)到既定目標(biāo)時(shí)給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)于未達(dá)到目標(biāo)的科室和個(gè)人，不再去批評(píng)與處罰，而是要求管理層直接下到臨床科室用系統(tǒng)數(shù)據(jù)與他們一起分析相關(guān)數(shù)據(jù)問(wèn)題的關(guān)鍵所在，使科室保持持續(xù)改進(jìn)的態(tài)勢(shì)，更及時(shí)有效地解決平時(shí)工作中存在的問(wèn)題。

2.4 數(shù)據(jù)底面

值得提出的是醫(yī)院信息化建設(shè)是現(xiàn)代化管理的基礎(chǔ)，也是做好績(jī)效的前提條件。隨著醫(yī)院信息化建設(shè)進(jìn)程的不斷推進(jìn)，大多數(shù)醫(yī)院都具備了一定的信息化水平，能夠有效支持醫(yī)院業(yè)務(wù)的順利開(kāi)展，提高了醫(yī)生的工作效率，運(yùn)營(yíng)管理較以前有了很大的進(jìn)步?？?jī)效四面體管理模型需要數(shù)據(jù)同時(shí)也產(chǎn)生著數(shù)據(jù)，對(duì)各醫(yī)療業(yè)務(wù)系統(tǒng)產(chǎn)生的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和管理過(guò)程產(chǎn)生非業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集整理，由數(shù)據(jù)本身整合為豐富、生動(dòng)詳實(shí)和具體的信息，再通過(guò)對(duì)信息的分析挖掘處理，提取其中有價(jià)值部分，直接影響到醫(yī)院管理水平和整體運(yùn)營(yíng)效率，更關(guān)系到醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和患者安全。

3 討論

3.1 醫(yī)院綜合效益明顯增長(zhǎng)

運(yùn)用和實(shí)踐績(jī)效四面體管理模型之后，全院工作面貌發(fā)生了極大變化。2013年1月-10月與2010年1月-10月同期比較，門急診人次增加62.17%，出院人次增加56.77%，手術(shù)臺(tái)次同比增加97.32%，患者滿意度有了進(jìn)一步提高。醫(yī)院的目標(biāo)進(jìn)一步清晰化、具體化，醫(yī)院管理進(jìn)一步科學(xué)化、精細(xì)化，醫(yī)院運(yùn)行進(jìn)一步規(guī)范化、效率化，醫(yī)院服務(wù)進(jìn)一步優(yōu)質(zhì)化、全面化。

3.2 員工個(gè)人的自我認(rèn)知與自我開(kāi)發(fā)能力顯著提高

對(duì)于本院?jiǎn)T工而言，通過(guò)實(shí)施績(jī)效管理，員工在爭(zhēng)取優(yōu)良績(jī)效的過(guò)程中，強(qiáng)化了完成工作的動(dòng)力，對(duì)于醫(yī)院全局和個(gè)人崗位加深了了解，增強(qiáng)了競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)、憂患意識(shí)，從而對(duì)于本職工作更加勝任。

3.3 借助管理工具提升管理水平

多個(gè)異構(gòu)信息系統(tǒng)并存（如EMR、HIS、LIS、PACS等），客觀上形成了多個(gè)信息孤島，缺乏成熟完善的分析方法，沒(méi)有綜合利用。但隨著醫(yī)院信息化的發(fā)展，醫(yī)療行業(yè)的非結(jié)構(gòu)型數(shù)據(jù)也在迅速攀升，因此應(yīng)該借助一些優(yōu)秀的技術(shù)平臺(tái)專業(yè)管理工具，對(duì)醫(yī)院范圍內(nèi)跨科室、跨部門、跨系統(tǒng)的海量數(shù)據(jù)進(jìn)行集中貯存、匯總、統(tǒng)計(jì)和分析，幫助醫(yī)院管理好不斷累積的數(shù)據(jù)，將其轉(zhuǎn)化為今后可借鑒的知識(shí)，同時(shí)準(zhǔn)確、快速地獲得對(duì)醫(yī)院決策有價(jià)值的信息，以便做出精準(zhǔn)的決策，優(yōu)化績(jī)效、降低風(fēng)險(xiǎn)和成本。

[1] 陳富強(qiáng),周君.大型公立醫(yī)院績(jī)效管理中的溝通與反饋[J].中國(guó)醫(yī)院,2013(2):60-62.

[2] Michael Armstrong and Angela Baron 1 Performance Management[M].London: The Cromwell Press,1998:15.

[3] 蔣宗順.對(duì)醫(yī)院績(jī)效工資分配導(dǎo)向性制度的思考[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2013(2):76-77.

Application and experience on implementing tetrahedron performance management model

YANG Li, JIN Xin// Chinese Hospitals. -2014,18(8):55-57

public hospitals, performance management

Combined with the practice of Changsha Central Hospital, large scale data based tetrahedron performance management model involves of hospital strategy, implementation and performance assessment was established. Effectiveness of implementing tetrahedron performance management model was discussed.

2014-03-06](責(zé)任編輯 張曉輝)

①長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院，410004 長(zhǎng)沙市韶山南路161號(hào)

金 昕：長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院績(jī)效辦主任，主管藥師

E-mail：jinxin0907@126.com