陳文亮，程欽安，楊保衛(wèi)

中國人民解放軍第一八零醫(yī)院信息科，福建 泉州 362000

1 手術分級管理系統(tǒng)設計目的

手術分級管理是以提高醫(yī)療質量、保障患者醫(yī)療安全為目標,將醫(yī)療技術準入和人員資質準入相結合的醫(yī)療管理手段。建立合理的手術分級及醫(yī)師手術權限,加強科學管理,使之能夠在醫(yī)療質量改善方面充分發(fā)揮作用,是涉及醫(yī)療技術準入、醫(yī)療質量管理、衛(wèi)生技術評估以及醫(yī)療風險防范等方面關鍵的醫(yī)療管理環(huán)節(jié),是衛(wèi)生行政管理部門對醫(yī)療技術分類、分級、準入管理的重要措施之一[1]。

結合醫(yī)院實際，將手術分級和醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）進行無縫對接，有效規(guī)范醫(yī)院的信息整合，提高醫(yī)護工作人員的工作效率，同時能夠為管理人員提供有效的醫(yī)療監(jiān)管手段，為科研人員提供豐富的數(shù)據(jù)支持。

2 手術分級管理系統(tǒng)功能設計

2.1 手術字典基礎數(shù)據(jù)收集

手術字典基礎數(shù)據(jù)主要按照手術的難易程度、風險大小，由科室自行設定。由于本院采用的是ICD10編碼手術字典，與衛(wèi)生部手術分級目錄無法完全匹配。例如：衛(wèi)生部手術分級目錄中的手術名稱為肩胛骨切開復位內固定，該手術為四級手術。但是在我院ICD10編碼字典庫中只存在手術名稱為肩胛骨骨折切開復位內固定術，ICD編碼為79.3904的手術項目。如果通過字典匹配，無法實現(xiàn)準確對照。為了保證數(shù)據(jù)的嚴謹性，摒棄了由人工前期對手術的分級對照和歸類，而是通過對HIS醫(yī)生工作站中的手術申請模塊進行改造，使其在醫(yī)生申請手術的同時，由科室和醫(yī)生自行選擇手術等級，同時按照手術過程的復雜性和對手術技術的要求，將手術等級分為一級、二級、三級、四級[2]，并在申請界面中給予等級提醒。當手術申請完成時，數(shù)據(jù)由后臺收集至手術分級目錄、手術科級目錄以及手術個人目錄中。實現(xiàn)基礎數(shù)據(jù)的自動收集分類。收集內容包括近期科室所開展的分級常用手術名稱、國家標準手術名稱、手術等級等。

2.2 手術分級基礎數(shù)據(jù)審核

根據(jù)各個科室所收集的基礎數(shù)據(jù)以及科室的實際使用情況，設計與其相對應的歸類統(tǒng)計模塊，并生成相應統(tǒng)計分析報表。由醫(yī)院手術質量管理委員會配合各個科室進行科間手術界定、手術技術準入評審等管理工作，審核論證完畢后通過系統(tǒng)根據(jù)相應手術準入標志，手術分級系統(tǒng)配合HIS醫(yī)生工作站對手術申請過程實行控制。在審核過程中發(fā)現(xiàn)，存在個別科室將部分高難度手術按照低級別進行申報的現(xiàn)象。對此，委員會采取聽證座談的方式，廣泛征求臨床科室與手術室意見，以達到相對準確合理的級別評定。

2.3 新開展手術的準入控制

基礎數(shù)據(jù)完善后，會存在個別特殊手術或者醫(yī)院新開展的手術項目不在分級目錄中。此時科室如果需要開展該手術，則由各科室醫(yī)生對新開展的手術項目提出申請，論證其合法性、合理性、安全性和有效性，并得出可行結論；負責該手術項目的手術者應熟練掌握申請準入手術項目的相關知識，并具備獨立完成此項手術的能力；需要其他多學科協(xié)作的，需制定協(xié)作方案；手術必需的儀器、設備和手術器械應完備[3]。實行科主任把關制，即由各科室手術分級管理小組綜合手術者的工作崗位、專業(yè)技術資格、理論水平、手術技能和已實施的手術情況等多方面因素，進行考核評定。確定其可以施行手術項目的級別和范圍，手術等級與手術資質的關系如下：

（1）住院醫(yī)師：① 低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內，或臨床碩士生畢業(yè)、從事住院醫(yī)師2年以內者。在上級醫(yī)師現(xiàn)場指導下，逐步開展并熟練掌握一級手術；② 高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或臨床碩士生畢業(yè)、從事住院醫(yī)師工作2年以上。在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫(yī)師現(xiàn)場指導下逐步開展二級手術。

（2）主治醫(yī)師：① 低年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師3年以內，或臨床博士生畢業(yè)2年以內者。可主持二級手術，在上級醫(yī)師現(xiàn)場指導下逐步開展三級手術；② 高年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師3年以上，或臨床博士生畢業(yè)2年以上者?？芍鞒秩壥中g，在上級醫(yī)師現(xiàn)場指導下，適當開展部分四級手術。

（3）副主任醫(yī)師：① 低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以內（擔任主治醫(yī)師滿5年，高級技術職稱考試成績合格，可認同為低年資副主任醫(yī)師），可主持三級手術，在上級醫(yī)師現(xiàn)場指導下或根據(jù)實際情況，逐步開展四級手術；② 高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以上者。可主持四級手術，在上級醫(yī)師現(xiàn)場指導下或根據(jù)實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。

（4）主任醫(yī)師：以開展四級手術為主，可主持新技術、新項目手術或經(jīng)主管部門批準的高風險科研項目手術。

為了保證手術分級制度管理執(zhí)行的規(guī)范性，科室審定完畢后通過系統(tǒng)審批模塊提交至上級部門，管理部門將對手術資格準入進行監(jiān)控和審批，審批后手術資格調整才能生效。

2.4 手術分級統(tǒng)計分析

統(tǒng)計分析的目的主要是為管理部門提供參考依據(jù)，包括統(tǒng)計手術的例數(shù)、同一手術中第一助手、手術對象身份、手術開展情況等數(shù)據(jù)，并按科室、手術人員、手術時間、手術等級等形成完整統(tǒng)計報表。醫(yī)院手術分級統(tǒng)計管理系統(tǒng)實現(xiàn)了各個手術科室手術的分級別統(tǒng)計，為醫(yī)院各相關部門提供及時、準確的手術分級相關信息；并且為醫(yī)院統(tǒng)計部門的統(tǒng)計分析提供數(shù)據(jù)保障；為醫(yī)院經(jīng)濟核算部門考核各醫(yī)療組績效提供了重要參考依據(jù)；為醫(yī)院領導層提供決策支持[4]。

2.5 手術分級管理權限控制

權限控制模塊主要根據(jù)統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，面向醫(yī)生進行權限的動態(tài)管理。針對職稱變動、手術規(guī)定執(zhí)行情況、手術完成情況、參與手術項目次數(shù)等，重點考核手術醫(yī)師的理論基礎和實踐操作技能，結合該手術醫(yī)師以往開展該級別手術的數(shù)量、質量，最終為每名手術醫(yī)師授予相應權限[5]。同時由管理職能部門分析分級情況，實現(xiàn)對醫(yī)生進行權限晉級或者降級處理，從根本上起到管控的效果。

3 手術分級管理系統(tǒng)實現(xiàn)

作為臨床重要的功能模塊，手術分級必須融入臨床工作的流程當中，只有跟HIS醫(yī)生工作站合二為一，才能實現(xiàn)良好的管控效果，同時也能夠提高醫(yī)療效率。具體實現(xiàn)方法如下：通過醫(yī)生提交手術申請，選擇相應的手術醫(yī)師及需要開展的手術，此時系統(tǒng)嵌入過程控制與干預功能，同時給予手術級別提示。系統(tǒng)依據(jù)醫(yī)生的衛(wèi)生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，獲取其手術職稱級別，再與擬行手術進行匹配比較[6]。如果醫(yī)生級別未達到要求權限，則跳轉至準入申請，并提醒由符合權限的醫(yī)生進行手術申請，如果符合權限，則通過申請，此時將在統(tǒng)計分析中生成關于手術的相關數(shù)據(jù)。完成后，提交至手術室，完成手術的完整流程。

4 手術分級管理系統(tǒng)的臨床效果

據(jù)統(tǒng)計，自手術分級管理系統(tǒng)在臨床實施應用以來，通過分級管理委員會及職能部門的維護和管理，全院實現(xiàn)并開展常用手術分級項目1924種，審批分級申請126人次，通過分級評定72人次。同時，有效杜絕了醫(yī)生申請手術名稱不規(guī)范的問題，促進醫(yī)生提高病案首頁手術診斷書寫的質量。而準入管理的實現(xiàn)確定了各科室可開展的手術項目，使手術管理工作有了依據(jù)。避免醫(yī)師超過自己實際能力開展手術給病人帶來潛在的風險，保障患者手術中的醫(yī)療安全。同時也增強了醫(yī)生自身的責任心,最大限度保證手術操作的安全性,更好地維護醫(yī)患雙方的利益[7]。

醫(yī)院手術分級管理系統(tǒng)在實際應用過程中，也存在不少問題。例如，醫(yī)生需要對急診病人開展手術，若該手術不在分級目錄中，醫(yī)生則需要通過準入申請流程才能夠開展，這不僅浪費時間，而且可能產(chǎn)生相應的醫(yī)療風險。針對類似這種問題，就需要通過事后管理來實現(xiàn)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。在系統(tǒng)應用初期，通過在申請模塊中增加特殊手術登記功能，使醫(yī)生能夠先完成手術申請，并將此次特殊申請及時通過消息提醒模塊通知科室領導及職能管理部門，實現(xiàn)風險控制管理。

5 小結

實施手術分級管理是以提高醫(yī)療質量、保障患者醫(yī)療安全為目標，將醫(yī)療技術準入和人員資質準入相結合的重要醫(yī)療管理手段[8]。只有通過不斷創(chuàng)新、明確方向，建立健全醫(yī)院手術分級目錄和醫(yī)療技術準入及衛(wèi)生技術評估管理制度才能有效規(guī)范醫(yī)院手術管理、保障醫(yī)療手術的安全、降低醫(yī)療事故的發(fā)生，對提高醫(yī)院醫(yī)療質量安全具有重要意義。

[1]李婷,馬謝民.實施手術分級管理制度 保障醫(yī)療質量和患者安全[J].中外醫(yī)療,2011,(2):157-158.

[2]葉俊,靖書林,楊立飛.應用手術分級管理系統(tǒng)保障醫(yī)療質量與安全[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2012,(1):51-52.

[3]王琦,張椿,胡琳,等.手術分級管理的做法和體會[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2012,(1):103-105.

[4]梁敏,徐萍.手術分級管理系統(tǒng)的開發(fā)和應用[J].中國醫(yī)療設備,2011,26(1):89,98.

[5]張淵泓,劉愛兵,石德光,等.實施手術分級管理 提高醫(yī)療安全水平[J].中國衛(wèi)生質量管理,2011,(2):43-46.

[6]葉俊,靖書林,楊立飛.應用手術分級管理系統(tǒng)保障醫(yī)療質量與安全[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2012,(1):51-52.

[7]張海燕.手術分級的實施與思考[J].中國病案,2011,(6):23-25.

[8]隗和紅.病案首頁填寫與編碼質量分析[J].中國病案,2011,12(1):31.