汪長(zhǎng)嶺，湯黎明，夏勛榮

1.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院，江蘇 南京210002；2.江蘇省計(jì)量科學(xué)研究院，江蘇 南京 210007

全景X射線牙片機(jī)輻射劑量控制的研究進(jìn)展

汪長(zhǎng)嶺1，湯黎明1，夏勛榮2

1.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院，江蘇 南京210002；2.江蘇省計(jì)量科學(xué)研究院，江蘇 南京 210007

全景X射線牙片機(jī)已成為牙科診斷和治療的重要設(shè)備，其輻射安全性受到廣泛重視。本文綜述了國(guó)內(nèi)外全景X射線牙片機(jī)劑量控制的概況，包括使用的設(shè)備、方法和診斷參考標(biāo)準(zhǔn)，明確了建立適合我國(guó)國(guó)情的全景牙片機(jī)診斷參考標(biāo)準(zhǔn)對(duì)保護(hù)病人安全和提高全景牙片機(jī)使用效率的重要意義。

全景X射線牙片機(jī)；輻射劑量；輻射安全；診斷參考標(biāo)準(zhǔn)

0 前言

全景X射線牙片機(jī)作為牙科檢查、診斷、制定治療方案的重要手段，在醫(yī)院獲得越來(lái)越廣泛的使用，對(duì)其輻射劑量控制的研究也得到了國(guó)內(nèi)外醫(yī)院的廣泛重視。一方面，輻射劑量決定了成像的清晰程度[1]，輻射劑量過(guò)低將無(wú)法穿透組織，過(guò)高又會(huì)穿透骨骼和牙齒；另一方面，雖然單次輻射風(fēng)險(xiǎn)較低，但由于低劑量X射線輻射在體細(xì)胞內(nèi)有延遲效應(yīng)，以及多次檢查導(dǎo)致的輻射累積效應(yīng)，可能會(huì)使患者腮腺腫瘤或甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加[2-4]。因此，為了既不影響成像效果，又能降低患者的輻射劑量，除了使用全景X射線牙片機(jī)生產(chǎn)廠家設(shè)定劑量外，研究使用合理的照射劑量有著重要的意義。本文綜述了國(guó)內(nèi)外全景牙片機(jī)劑量控制研究的設(shè)備、方法和結(jié)果，為醫(yī)務(wù)工作人員對(duì)不同設(shè)備和不同人群制定輻射劑量提供有益的參考。

1 輻射劑量的測(cè)量設(shè)備

輻射劑量計(jì)是用于測(cè)量電離輻射照射量、比釋動(dòng)能、吸收劑量或劑量當(dāng)量的裝置或設(shè)備[5]。決定劑量計(jì)的性能和使用場(chǎng)合的參數(shù)包括空間分辨率、準(zhǔn)確度、精度、線性、響應(yīng)速度等。早期應(yīng)用的輻射劑量計(jì)是氣體電離室和膠片劑量計(jì)，分別是根據(jù)在射線作用下氣體的電離或乳膠相片變黑原理設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)的。20世紀(jì)50年代后, 隨著固體物理學(xué)的發(fā)展, 出現(xiàn)了固體劑量計(jì)，包括發(fā)光劑量計(jì)和半導(dǎo)體劑量計(jì)。發(fā)光劑量計(jì)是根據(jù)放射線發(fā)光現(xiàn)象設(shè)計(jì)的，包括是輻射引起的光致發(fā)光現(xiàn)象和熱致發(fā)光現(xiàn)象，即在測(cè)量射線的作用下, 通過(guò)光或熱導(dǎo)致發(fā)光強(qiáng)度的變化來(lái)測(cè)量輻射劑量的大小。近年來(lái)，凝膠劑量計(jì)的出現(xiàn)解決了測(cè)量輻射三維復(fù)雜空間分布的問題，具有很好的應(yīng)用前景。

常用的醫(yī)用輻射劑量檢測(cè)設(shè)備按原理主要分為：電離室型、膠片型、熱釋光型、半導(dǎo)體型和凝膠型等劑量計(jì)。

電離室劑量計(jì)由導(dǎo)電外壁、一定體積氣體的空腔和一個(gè)中心收集電極構(gòu)成，一般采用圓柱形電離室，體積為0.1～1 cm3，電離室空腔的長(zhǎng)度一般≤25 mm，直徑≤7 mm。主要用于用于射線束校準(zhǔn)、檢定和放射劑量測(cè)定。

膠片劑量計(jì)由單層或雙層輻射敏感涂層（AgBr）和塑料基底構(gòu)成，輻射導(dǎo)致AgBr電離，并在膠片上形成潛影，通過(guò)膠片光密度值表示輻射劑量。膠片有很好的二維空間分辨能力，單次輻照后，可以給出照射的空間分布信息。在放射診斷、放射治療和輻射防護(hù)領(lǐng)域都起著重要的作用。由于膠片的有效劑量范圍限制，一般作為定性測(cè)量工具。

熱釋光劑量計(jì)是將熱激發(fā)的磷光現(xiàn)象用于輻射檢定，醫(yī)學(xué)中主要使用LiF:（Mg，Ti）、LiF:（Mg，Cu,P）和LiBO：Mn等作為熱釋光劑量計(jì)的材料，在使用前需通過(guò)退火以消除殘余信號(hào)。熱釋光讀數(shù)系統(tǒng)由放置并加熱熱釋光劑量片的金屬托盤、探測(cè)光信號(hào)并將其轉(zhuǎn)換為電信號(hào)的光電倍增管和讀取電信號(hào)的靜電計(jì)組成。

硅半導(dǎo)體劑量計(jì)[6]由PN結(jié)二極管構(gòu)成，相比電離室，其尺寸更小、靈敏度更高。由于靈敏度隨輻照會(huì)有變化，半導(dǎo)體劑量計(jì)不能用于束線校準(zhǔn)，但在高劑量梯度場(chǎng)的半影區(qū)的測(cè)量中有重要作用。半導(dǎo)體劑量計(jì)的缺點(diǎn)易受溫度、劑量率、角度、能量影響，因此，在測(cè)量時(shí)需注意修正。

凝膠劑量計(jì)的原理是聚合物凝膠在輻照后發(fā)生聚合反應(yīng)引起光密度變化，再通過(guò)NMR、CT、超聲等技術(shù)成像得到劑量分布，其的優(yōu)點(diǎn)是可被制成任意形狀能直接實(shí)現(xiàn)相對(duì)劑量的三維分布測(cè)量，雖然現(xiàn)在還不常用，但將來(lái)有著非常廣闊的應(yīng)用前景。

2 輻射劑量的研究方法

為了研究和控制全景牙片機(jī)輻射劑量，選擇標(biāo)準(zhǔn)且易用的方法是非常必要的。目前表征輻射劑量的參數(shù)主要包括入射體表劑量（ESD）、空氣比釋動(dòng)能（ESAK）、劑量面積乘積（DAP），這些參數(shù)都可以作為設(shè)定輻射參考標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)。

通?；颊邉┝坑肊SD來(lái)表征，實(shí)際直接測(cè)得的是包括反射、散射在內(nèi)的入射體表處的ESAK。Helmrot[7]等則認(rèn)為，對(duì)于口腔全景攝影，可以測(cè)量DAP。 利用測(cè)量獲取的基本量數(shù)據(jù)和模體實(shí)驗(yàn)測(cè)得的劑量轉(zhuǎn)換系數(shù), 可進(jìn)一步估算出器官的有效吸收劑量。有效吸收劑量是指受輻射的器官或身體各部分的個(gè)體劑量乘以1個(gè)因子，而后相加在一起，結(jié)果不能超出患者可以允許接受的有效劑量的限值。有效吸收劑量=DAP×換算因子。Williams[8]使用的換算因子為 0.06 mSv Gy-1cm-2，Helmrot[7]得到唾液腺的換算因子為0.08 mSv Gy-1cm-2，Visser[9]通過(guò)仿真模體獲得換算因子0.21 mSv Gy-1cm-2。

目前，國(guó)內(nèi)外主要采用兩類研究全景牙片機(jī)輻射劑量的方法，一種為采用熱釋光劑量計(jì)測(cè)量ESD，單位為mGy或μGy。例如 Toossi[10]采用的TLD-100熱釋光劑量計(jì)，使用的熱致發(fā)光材料為L(zhǎng)iF:（Mg,Ti），TLD傳感器尺寸為（3×3×1） mm3，在400 ℃進(jìn)行退火，接著在75 ℃的烤箱中放置18 h，最后冷卻至室溫，每個(gè)探測(cè)器都進(jìn)行過(guò)定標(biāo)校準(zhǔn)分辨率可達(dá)μGy；采用70 kV對(duì)其進(jìn)行定標(biāo)，將TLD置于甲狀腺和左右腮腺的位置；通過(guò)24 h后的熒光強(qiáng)度來(lái)判斷吸收的劑量。另一種為采用電離室劑量計(jì)測(cè)量DAP，單位為mGycm2。例如使用Doseguard100[9]，將電離室固定在準(zhǔn)直器前，并對(duì)能量依賴性和電離室衰減引起的測(cè)量值偏差進(jìn)行校正。

3 全景牙片機(jī)輻射劑量研究

Toossi[10]發(fā)現(xiàn)甲狀腺的吸收劑量在21～47μGy，而腮腺的輻射劑量大約為甲狀腺的10倍為296～432μGy，枕骨處劑量也較大為208～300μGy。影響X射線劑量的因素很多，研究表明，相同的組織也會(huì)出現(xiàn)不同的吸收量，這跟不同牙醫(yī)使用的參數(shù)、患者的個(gè)體差異、儀器的特性都有密切的關(guān)系（射線方向、運(yùn)動(dòng)控制等）。由于腮腺一直處在旋轉(zhuǎn)的照射區(qū)域內(nèi)，吸收劑量最多，而甲狀腺和眼睛不在照射范圍內(nèi)，因此只受到散射影響，吸收劑量較小。Kaeppler[11]等也認(rèn)為，85%的X射線輻射劑量由腮腺吸收積累。而美國(guó)國(guó)家電離輻射生物效應(yīng)委員會(huì)報(bào)告表明，過(guò)度地暴露于X光下，卻會(huì)最早引發(fā)甲狀腺癌。短時(shí)間大劑量或低劑量長(zhǎng)時(shí)間暴露于X射線下都會(huì)引起后被膜下白內(nèi)障。不同的牙醫(yī)根據(jù)習(xí)慣或喜好設(shè)定mAs和kVp，有人選擇高電壓短曝光時(shí)間，也有人選擇低電壓長(zhǎng)曝光時(shí)間，姚利興[12]等研究表明，提高kVp降低mAs可顯著降低患者受輻射劑量。Kaeppler[11]等的研究還對(duì)比了兩種型號(hào)的全景牙片機(jī)，Scanora比Orthophos 層寬，這就意味著Scanora比Orthophos具有更大的照射角度和更多的照射劑量，減小照射區(qū)域可明顯降低X射線的吸收劑量（10%～30%），他們的研究還表明數(shù)字機(jī)比傳統(tǒng)的膠片機(jī)輻射要小的多。

朱志賢[13]等使用Victoreen公司生產(chǎn)的660型測(cè)讀裝置和660-5型平板電離室測(cè)量全景牙片機(jī)工作條件（kVp、mA、時(shí)間、過(guò)濾），并使用SZ-Ⅲ型仿真人頭模、LiF：(Mg，Cu，P)玻管熱釋光劑量計(jì)和FJ-427A型熱釋光測(cè)量?jī)x研究受檢者ESD。對(duì)深圳市全景攝影設(shè)備的輻射劑量進(jìn)行研究（包括Villa、Rotograph、西門子0.3c、Scanora、Trophy等），發(fā)現(xiàn)全景攝影的照射野中心軸線劑量分布的最大值在0.54～5.73 mGy范圍內(nèi)，均值為（1.80±0.87） mGy，全景攝影的照射野中心軸線平均劑量在0.078～1.64 mGy范圍內(nèi)，均值為（0.52±0.23）mGy。他們認(rèn)為，國(guó)際電離輻射防護(hù)和輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)IBSS只給出了全景攝影的診斷參考水平值7 mGy，并未繪出測(cè)量方法和劑量值所在位置。對(duì)于全景攝影來(lái)說(shuō)，指導(dǎo)水平值是指劑量分布的峰值，該值處于攝片的起始位和終止位（左右磨牙處），通過(guò)劑量控制可限定峰值劑量以達(dá)到對(duì)受檢者劑量進(jìn)行約束的目的。

于久愿[14]等也采用與人體密度相近的仿真模體模擬人頭部，并使用RGD-3B熱釋光劑量?jī)x和熱釋光探測(cè)器LiF:(Mg,Cu,P)對(duì)全景牙片機(jī)的最大皮膚吸收劑量進(jìn)行測(cè)試，發(fā)現(xiàn)輻射劑量范圍為1130～6103μGy，腺體吸收劑量較口內(nèi)片明顯升高。他們發(fā)現(xiàn)頭模表面皮膚處劑量分布相對(duì)于頸椎成反對(duì)稱分布的雙峰劑量曲線，劑量峰位于投照起始和終止位處，谷位在頸椎位。其中全景牙片機(jī)Planmeca在后磨牙處測(cè)得最高吸收劑量為6103μGy，頸椎處的劑量最低為360.8μGy，與頸椎對(duì)應(yīng)的切牙處的出射劑量為6.9μGy，其余3種型號(hào)全景牙片機(jī)均遠(yuǎn)低于醫(yī)療照射指導(dǎo)水平。牙全景攝影時(shí)腺體吸收劑量較口內(nèi)片高, 集中腮腺吸收劑量最高，這與全景攝影在上后磨牙處于峰值劑量有關(guān), 下頜腺次之, 劑量最小的為甲狀腺。

B. Poppe[15]等人為了在德國(guó)建立全景牙科放射學(xué)的診斷參考水平（DRL），使用DAP測(cè)量?jī)x（Diamentor M4，PTW-Freiburg），對(duì)50臺(tái)不同型號(hào)的全景牙片機(jī)進(jìn)行研究，設(shè)定不同參數(shù)（不同的管電壓、電流和曝光時(shí)間），針對(duì)大體積成年人、成年男性、成年女性、兒童得出DRL分別為101 mGycm2, 87 mGycm2, 84 mGycm2和 75 mGycm2。

Tierris[16]等采用Vacudap 2000的DAP測(cè)量?jī)x研究了不同品牌和型號(hào)的全景牙片機(jī)（如Palomex, Soredex, Planmeca, Philips, Yoshida, Siemens, Sirona,Gendex, Fiad, VSM 和Trophy），并比較口內(nèi)X牙片機(jī)和全景牙片機(jī)的輻射DAP，發(fā)現(xiàn)全景牙片機(jī)的輻射劑量DAP約為單次牙片的2倍。臨床參考的診斷參考水平應(yīng)為男性 117 mGycm2,女性97 mGycm2和兒童77 mGycm2。

4 總結(jié)與討論

國(guó)際放射防護(hù)委員會(huì)（ICRP）在73版最早使用“診斷參考水平”（DRL）概念，建議在專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展劑量學(xué)研究，并觀測(cè)一定時(shí)間間隔的輻射穩(wěn)定性和劑量分布的長(zhǎng)期變化，認(rèn)為由于個(gè)體或地域差異，DRL應(yīng)控制在1個(gè)國(guó)家（NDRL）或1個(gè)地區(qū)（LDRL）。近年來(lái)，很多國(guó)家的研究人員開始致力于全景X射線牙片機(jī)DRL的建立，如德國(guó)的Poppe[15]、新西蘭的Williamson[8]、英國(guó)的Napier[17]、韓國(guó)的Lee[18]、愛爾蘭的Walker[19]、希臘的Hatziioannou[20]等。因此，我國(guó)也應(yīng)盡快建立X射線全景牙片機(jī)的DRL[21]，以保證病人獲得有效的檢查并接受最小輻射。然而，DRL的建立還需要大量數(shù)據(jù)的采集和廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同努力。

此外，由于不同廠家和不同型號(hào)的全景牙片機(jī)即使采用相同的參數(shù)設(shè)定，也不能保證輻射劑量的一致性。醫(yī)院可根據(jù)全景牙片機(jī)的品牌和型號(hào)來(lái)設(shè)定參數(shù)，以達(dá)到更大程度減少輻射劑量的目的。然而，目前國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院還是根據(jù)廠家默認(rèn)設(shè)置或者經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行參數(shù)設(shè)定，以圖像清晰度和診斷為首要目的，很少有醫(yī)院對(duì)自己的機(jī)器進(jìn)行劑量控制研究。轉(zhuǎn)變以往的觀念和做法，對(duì)切實(shí)降低患者的受輻射劑量有著重要的意義[22]。因此，一方面，有條件的醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自己的實(shí)際情況（如牙片機(jī)型號(hào)、針對(duì)病的種類等）進(jìn)行最小劑量的研究和控制；另一方面，沒有條件的醫(yī)院可借鑒上述研究中或國(guó)內(nèi)相同廠家、相同型號(hào)的機(jī)器的參數(shù)設(shè)定。

[1] 王振,狄幸波,陳福華,等．口腔全景影像區(qū)域的模糊原因探討[J]．醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2007,17(4):417-418．

[2] Ladeira DB,Cruz AD,Almeida SM,et al．Evaluation of the panoramic image formation in different anatomic positions[J]．Braz Dent J,2010,21(5):458-462．

[3] 劉長(zhǎng)安,李小娟,陳爾東．牙科放射學(xué)中的患者輻射防護(hù)概述[J]．現(xiàn)代儀器,2011,17(5):37-40．

[4] Bahreyni Toossi MT,Akbari F,Bayani Roodi S．Radiation exposure to critical organs in panoramic dental examination[J]．Acta Med Iran,2012,50(12):809-813．

[5] 楊勇,張圓月,劉志宏．醫(yī)用診斷X射線劑量探測(cè)技術(shù)概述[J]．中國(guó)測(cè)試技術(shù),2005,31(4):94-96．

[6] 吳愛東,陳義學(xué),吳宜燦,等．P-型半導(dǎo)體探測(cè)器在放射治療中的劑量特性研究[J]．原子核物理評(píng)論,2006,23(2):234-228．

[7] Helmrot E,Carlsson GA．Measurement of radiation dose in dental radiology[J]．Radiation protection dosimetry,2005,114(1-3):168-171．

[8] Williams JR,Montgomery A．Measurement of dose in panoramic dental radiology[J]．British Journal of Radiology,2000,73(873):1002-1006．

[9] Visser H．Investigation into the optimization of periodontal radiography[M]．Berlin:Quintessenz Publishing,2000．

[10] Toossi MTB,Akbari F．Diagnostic reference level arising from dental panoramic radiography[J]．Iranian Journal of Medical Physics,2012,9(3):161-167．

[11] Kaeppler G,Buchgeister M,Reinert S．Influence of the rotation centre in panoramic radiography[J]．Radiat Prot Dosimetry, 2008,128(2):239-244．

[12] 姚利興,蔣爭(zhēng)春．低劑量數(shù)字化口腔全景攝影技術(shù)的探討[J]．現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué),2012,21(4):197-200．

[13] 朱志賢,韓發(fā)明,唐文祥,等．牙科 X 射線全景攝影所致受檢者體表劑量測(cè)量方法研究[J]．中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志, 2009,(S1):S75-S76．

[14] 于久愿,黃新生．牙科攝影受檢者吸收劑量研究[J]．中國(guó)輻射衛(wèi)生,2008,17(2):180-181．[15] Poppe B,Looe HK,Pfaffenberger A,et al．Dose-area product measurements in panoramic dental radiology[J]．Radiation Protection Dosimetry,2007,123(1):131-134．

[16] Tierris CE,Yakoumakis EN,Bramis GN,et al．Dose area product reference levels in dental anoramic radiology[J]．Radiation protection dosimetry,2004,111(3):283-287．

[17] Napier ID．Reference doses for dental radiography[J]．British dental journal,1999,186(8):392-396．

[18] Lee JS,Kim YH,Yoon SJ,et al．Reference dose levels for dental panoramic radiography in Gwangju,South Korea[J]．Radiation protection dosimetry,2010,142(2-4):184-190．

[19] Walker C,van der Putten W．Patient dosimetry and a novel approach to establishing Diagnostic Reference Levels in dental radiology[J]．Phys Med,2012,28(1):7-12．

[20] Hatziioannou K,Psarouli E,Papanastassiou E,et al．Quality control and diagnostic reference levels in intraoral dental radiographic facilities[J]．Dentomaxillofac Radio,2005,34(5):304-307．

[21] 楊宇華,譚光享,曾錫慎．廣東省X射線診斷醫(yī)療照射頻率與劑量水平[J]．中國(guó)職業(yè)醫(yī)學(xué),2003,30(6):5-7．

[22] 孫鳳彥．放射診斷過(guò)程中患者放射劑量的控制[J]．中國(guó)醫(yī)療設(shè)備,2013,28(6):18-20．

Research Progress of Dose Control for Dental Panoramic X-Ray Machine

WANG Chang-ling1, TANG Li-ming1, XIA Xun-rong2
1. Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command, Nanjing Jiangsu 210002, China; 2.Jiangsu Institute of Metrology, Nanjing Jiangsu 210007, China

Dental panoramic X-ray machine has become one kind of the most important devices for dental diagnosis and treatment. Radiological safety of the device has drawn extensive attention. This paper reviewed current dose control situation of the device in domestic and overseas in aspects of devices and methods for dose control as well as diagnostic reference standard. The importance of establishing diagnostic reference standard suitable for China to protect patients and impove utilization eff i ciency of the device was also explicated in this paper.

dental panoramic X-ray machine; radiation dose; radiation safety; diagnostic reference standard

R814.4

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2014.07.023

1674-1633(2014)07-0064-03

2014-01-15

2014-02-21

總后衛(wèi)生部軍事醫(yī)學(xué)計(jì)量科研專項(xiàng)課題（2011-JL-015）。

本文作者：汪長(zhǎng)嶺，博士，主要從事醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量控制管理和研

制工作。

作者郵箱：bx2717@gmail．com