盧仲燁趙正東徐鵬

1.中國人民解放軍第403醫(yī)院綜合外科，遼寧大連160000；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院普外科，遼寧大連116027

腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的臨床處理辦法研究

盧仲燁1趙正東2徐鵬1

1.中國人民解放軍第403醫(yī)院綜合外科，遼寧大連160000；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院普外科，遼寧大連116027

目的總結(jié)腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的臨床處理辦法和預(yù)防措施。方法回顧分析自2010年12月—2013年12月期間該院收治的行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者145例。結(jié)果145例患者中，發(fā)生并發(fā)癥的患者共有22例。其中膽總管損傷7例，膽漏5例，腹腔出血4例，術(shù)后切口感染3例，腹腔殘留結(jié)石3例。22例發(fā)生并發(fā)癥患者均得到及時的發(fā)現(xiàn)和治療。結(jié)論手術(shù)前的充分準(zhǔn)備，手術(shù)中的熟練細(xì)心操作，手術(shù)后的認(rèn)真觀察和優(yōu)質(zhì)護(hù)理能有效減少腹腔鏡膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥。

腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；并發(fā)癥；膽總管損傷

目前，膽囊疾病在腹部外科疾病中所占比例急劇上升，雖然單純性膽囊炎的發(fā)病率明顯下降，但是膽囊結(jié)石和膽固醇性息肉的發(fā)病率明顯上升，膽固醇的代謝異常是膽囊結(jié)石主要誘因[1]。治療膽囊疾病的主要方法是腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC），腹腔鏡膽囊切除術(shù)相對于傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)來說創(chuàng)口小、出血少、并發(fā)癥少、患者恢復(fù)速度快。膽囊切除手術(shù)在腹腔鏡直視下開展，可以清楚地觀察膽囊表面、周圍組織，而且不傷人體。研究發(fā)現(xiàn)，膽囊壁厚度、膽囊與周圍臟器粘連、Calot三角粘連與腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生有密切關(guān)系[2]?；仡櫡治鲎?010年12月—2013年12月期間該院收治的行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者145例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析該院收治的行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者145例?；颊吣挲g分布26～71歲，平均年齡（48.36±4.26）歲；男性82例，女性63例。所有患者經(jīng)彩超或CT掃描,明確病灶部位以及大小和性質(zhì)。145例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，其中123例患者經(jīng)手術(shù)后治愈，22例患者出現(xiàn)并發(fā)癥。膽總管損傷7例，膽漏5例，腹腔出血4例，術(shù)后切口感染3例，腹腔殘留結(jié)石3例。

1.2 腹腔鏡膽囊切除術(shù)

手術(shù)前對患者進(jìn)行常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、血糖、心電圖和雙腎B超等?；颊弑３盅雠P位,使患者頭高足低。采用三孔法或四孔法，在氣內(nèi)麻下建立二氧化碳?xì)飧?，在臍下、劍突下和右肋緣下穿?～4個小孔，并插入套鞘構(gòu)成腹部和外界的通道。剪斷膽囊管和膽囊動脈后剝離膽囊床。手術(shù)后徹底止血，視情置T型引流管。

1.3 并發(fā)癥處理和分析

1.3.1 膽總管損傷醫(yī)師及時發(fā)現(xiàn)7例膽總管損傷，3例患者采用T型管支架引流，半年后拔管，患者均愈合良好，另外4例患者需中轉(zhuǎn)剖腹進(jìn)行膽總管吻合術(shù)。膽總管損傷是腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中比較常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。膽總管管損傷常出現(xiàn)于膽囊管與膽總管交界處，主要誘因是炎癥粘連或解剖異常在分離過程中損傷，其次是膽囊管增粗或膽囊萎縮等。最嚴(yán)重的膽管損傷是膽總管、肝總管的橫斷損傷。膽總管損傷主要是人為操作不當(dāng)所致，要規(guī)避膽總管損傷就要加強(qiáng)醫(yī)師的操作技術(shù)。在分離膽囊三角時要盡量貼近膽囊壁，確定膽囊-膽總管-肝總管的位置后再切斷膽囊。鈍性分離膽囊三角區(qū)，盡量少分離組織。手術(shù)中可能會滲漏出的血液兒導(dǎo)致視野不清晰，出血影響手術(shù)視野。一般情況下的出血或滲血可經(jīng)反復(fù)沖洗止血，盡量避免電凝止血，以免電熱反應(yīng)導(dǎo)致膽總管損傷；當(dāng)懷疑有膽囊動脈時要用鈦夾避免鉤破膽囊動脈致出血。對于膽囊三角間隙小或炎癥較重患者，應(yīng)考慮從膽囊底部逆行分離。到膽囊管時再辨認(rèn)膽囊管與膽總管關(guān)系后再結(jié)扎切斷。另外，在視野條件滿足的情況下，可以利用雙手形成反張力逐步分離膽囊三角，實在無法分離膽囊三角則要及時中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)。

1.3.2 膽漏使患者轉(zhuǎn)換右側(cè)臥位。給予抗生素治療和輸液維持水鹽平衡、酸堿平衡等。該研究發(fā)生膽漏的5例患者均采用引流管引流膽汁，拔出T管后在B超引導(dǎo)下重新穿刺并置管引流膽汁。膽漏的原因有很多如結(jié)扎膽管創(chuàng)面不牢，T管放置不嚴(yán)密等。該5例患者均在手術(shù)后1周內(nèi)發(fā)現(xiàn)膽漏，其中3例是由于T管固定和縫合不當(dāng)，患者劇烈運(yùn)動（如咳嗽）后，發(fā)生位置變化，從而發(fā)生膽漏。另外2例患者使由于醫(yī)師手術(shù)不慎損傷肝副管未能及時發(fā)現(xiàn)所致的。膽漏一般會在手術(shù)后第3天發(fā)現(xiàn)，因腹腔引流量＞100 mL就很可能會出現(xiàn)膽漏的情況，護(hù)理人員通常會注意到的。避免膽漏的發(fā)生主要靠醫(yī)師的技術(shù)。手術(shù)時避免損傷膽囊管和肝副管，上鈦夾時盡量游離膽囊管，靠近膽囊端剪斷膽囊管，保留足夠長的膽囊殘端以方便縫合，不要追求速度。短粗的膽囊管和炎癥水腫期的膽囊管可在必要時絲線結(jié)扎或縫扎。膽漏的保守治療可以留置腹腔引流管，嚴(yán)重時可做經(jīng)內(nèi)窺鏡行鼻膽引流或開腹引流[3]。

1.3.3 腹腔出血此腹腔鏡膽囊切除術(shù)研究有4例患者發(fā)生腹腔出血。4例患者中有3名患者需中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，剩余的1例患者待膽囊切除后再重新分離組織。腹腔出血往往是腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的原因。誘發(fā)腹腔出血的原因也有很多，如膽囊炎癥重,、膽囊床出、組織血管脆和凝血功能障礙等。3名中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的患者是均是因炎癥還沒完全消除，膽囊周圍還有水腫，在分離粘連及膽囊床時創(chuàng)面滲血。腹腔鏡膽囊切除術(shù)的止血方法有鈦夾、電灼或激光。腹腔出血往往發(fā)生在膽囊炎癥重、水腫明顯的患者身上。由于醫(yī)師過于自信，盲目解剖導(dǎo)致出血，繼而視野不清，無法繼續(xù)腹腔鏡手術(shù)。對于有嚴(yán)重膽囊炎的患者，盡可能采取保守治療，待患者的炎癥消退后進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。進(jìn)行常規(guī)的腹腔鏡手術(shù)時，注意切斷膽囊管時手術(shù)刀的位置和深度,切勿傷及膽囊動脈和其分支;若手術(shù)滲血多或止血不明顯則可用紗布等進(jìn)行局部壓迫;手術(shù)中發(fā)生小血管出血可用電凝止血,若是大血管出血則采用鈦夾處理;若發(fā)生膽囊床廣泛滲血可反復(fù)電凝止血，止血無果要及時中轉(zhuǎn)治療。

1.3.4 切口感染此研究調(diào)查中，有3例患者出現(xiàn)切口感染，3例患者出現(xiàn)切口感染的原因不明。而造成切口感染的原因有結(jié)石殘留于腹壁、膽囊破裂、膽汁污染切口、結(jié)石掉入腹腔和清洗液殘留等。對3例患者加強(qiáng)抗感染處理和采用置放引流管處理后痊愈。在分破膽囊時可用膽囊套將膽囊包裹，使膽囊內(nèi)的結(jié)石不殘留于腹腔中。操作過程要遵守操作規(guī)范，注意無菌操作。手術(shù)后，患者出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱，但腹腔、胸腔內(nèi)未查到原因，應(yīng)考慮切口感染。

1.3.5 腹腔殘留結(jié)石如上所述，在腹腔鏡膽囊切術(shù)進(jìn)行膽囊分破時，有膽囊結(jié)石分散于腹腔中，部分直徑較大的結(jié)石，醫(yī)師用取石鉗直接取出。對于零散細(xì)小，無法辨別的結(jié)石則采用藥物治療。3例患者均經(jīng)過取石鉗取石后，術(shù)后用藥將結(jié)石排出。另外，有可能存在膽囊切除術(shù)中不慎將結(jié)石擠進(jìn)了膽總管。研究指出膽囊切除術(shù)中膽囊分破、鉗夾膽囊側(cè)膽囊管的鈦鋏碰落、自腹壁戳孔取出時用力撕破或膽囊取出時因戳孔過小擴(kuò)開時刺破是膽囊切除術(shù)中結(jié)石漏入腹腔的主要原因[4]。上述的切口感染可能由于腹腔殘留結(jié)石所致。規(guī)避腹腔殘留結(jié)石，可以使用上述的膽囊套，另外要保留好囊管殘端的長度。膽囊管殘端長度不僅與手術(shù)縫合有關(guān)，而且還與腹腔殘留結(jié)石有聯(lián)系。

1.4 統(tǒng)計方法

計數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗；計量數(shù)據(jù)均以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用t檢驗，用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié)果

145例患者中，發(fā)生并發(fā)癥的患者共有22例。其中膽總管損傷7例（4.83%），膽漏5例（3.45%），腹腔出血4例（2.76%），術(shù)后切口感染3例（2.07%），腹腔殘留結(jié)石3例（2.07%），并發(fā)癥發(fā)生率為15.17%。7例發(fā)生并發(fā)癥的患者需中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療后痊愈，其余15例患者對癥處理后痊愈，22例發(fā)生并發(fā)癥患者均得到及時的發(fā)現(xiàn)和治療。

3 討論

雖然腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點，已經(jīng)成為了治療膽囊病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但是其隨之而來并發(fā)癥仍然是醫(yī)學(xué)界的一大難題。關(guān)于這一難題，國內(nèi)外已有諸多同類研究，但筆者通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)此類研究大都是建立在前置條件：并發(fā)癥相對孤立上的。但經(jīng)此研究發(fā)現(xiàn)各并發(fā)癥是有一定聯(lián)系的，如腹腔殘留結(jié)石會導(dǎo)致切口感染、膽管殘留足夠長不僅有助于縫合，降低膽漏的風(fēng)險，而且還可以預(yù)防腹腔殘留結(jié)石、腹腔出血導(dǎo)致視野不清可能導(dǎo)致誤傷膽總管,對不同部位的膽囊動脈出血采用不同的處理方法[5]。另外，膽管損傷僅有30%可以在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，這就對醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)素養(yǎng)提出了較高的要求，在本次回顧調(diào)查研究中雖沒有一例病患是由于膽管損傷沒有及時的發(fā)現(xiàn)或誤判而發(fā)生并發(fā)癥沒有及時處理的事件，但并不代表其他調(diào)查研究甚至正式手術(shù)中就一定不會發(fā)生此類問題。未能及時發(fā)現(xiàn)的膽管損傷會造成膽漏等多種形式的其他并發(fā)癥，不僅會對患者造成不可預(yù)知二次傷害，也會對其他并發(fā)癥的處理產(chǎn)生極大的誤導(dǎo)，為今后的救治工作增添阻礙。

經(jīng)過此調(diào)查發(fā)現(xiàn)，145例患者中，發(fā)生并發(fā)癥的患者共有22例。其中膽總管損傷7例，膽漏5例，腹腔出血4例，術(shù)后切口感染3例，腹腔殘留結(jié)石3例。22例發(fā)生并發(fā)癥患者均得到及時的發(fā)現(xiàn)和治療。Ichiya T[6]等人的研究表明，腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期間加強(qiáng)護(hù)理和規(guī)范操作，可以有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，跟本研究結(jié)果相似，由此可見，很多并發(fā)癥的是可以規(guī)避。并發(fā)癥的發(fā)生主要與醫(yī)生的操作技術(shù)有關(guān)，其次才是患者的體質(zhì)。加強(qiáng)醫(yī)師的操作技能是最有效的規(guī)避并發(fā)癥的措施，醫(yī)師要遵守操作流程，切勿過分自信，不要盲目進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)中若有異常情況要中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)時不要猶豫，但不建議腹腔殘留結(jié)石中轉(zhuǎn)開腹。另外也不能忽略優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，腹腔鏡膽囊切除術(shù)中給予全程優(yōu)質(zhì)護(hù)理可提高臨床治療效果,減輕患者焦慮和抑郁等負(fù)面情緒[7]。

總之，手術(shù)前的充分準(zhǔn)備，手術(shù)中的熟練細(xì)心操作，手術(shù)后的認(rèn)真觀察和優(yōu)質(zhì)護(hù)理能有效避免腹腔鏡膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥。

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R657.4

A

1672-5654（2014）12（b）-0145-02

2014-09-18）

盧仲燁（1979-），男，遼寧凌源人，本科，研究方向：普通外科學(xué)，普外科主治醫(yī)師，中國人民解放軍第403醫(yī)院綜合外科。