■ 梁銘會(huì)

1 醫(yī)療信息化對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的影響

提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全是醫(yī)療衛(wèi)生的永恒追求，是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，醫(yī)院應(yīng)為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便捷和經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求。在信息化領(lǐng)域中，從電子病歷的功能到診斷代碼的編碼再到醫(yī)生工作站系統(tǒng)（CPOE），無不落腳于醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。電子病歷產(chǎn)品的主要賣點(diǎn)也在于其能夠提高醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，隨著醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的信息化程度越來越高，對(duì)信息系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量測(cè)量的關(guān)注也越來越多。

醫(yī)院信息化建設(shè)對(duì)提高工作效率，做好質(zhì)量監(jiān)管發(fā)揮了很好的作用。醫(yī)院信息系統(tǒng)還可以引入醫(yī)療技術(shù)路線，使醫(yī)療質(zhì)量管理通過醫(yī)院信息系統(tǒng)深入到醫(yī)療過程的各個(gè)環(huán)節(jié)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療護(hù)理過程中各環(huán)節(jié)的問題，及時(shí)采取相應(yīng)的管理措施，將事后管理變成事前管理。電子病歷的實(shí)施使醫(yī)療質(zhì)量管理由終末式管理向環(huán)節(jié)網(wǎng)絡(luò)化質(zhì)控轉(zhuǎn)變，達(dá)到環(huán)節(jié)控制的目標(biāo)成為可能。醫(yī)院質(zhì)量控制人員通過網(wǎng)絡(luò)對(duì)全院各科室的病人從入院直至出院的診治情況進(jìn)行全程實(shí)時(shí)質(zhì)量檢查控制。質(zhì)控專家可隨時(shí)在電腦前檢查全院每個(gè)病人的用藥、處置情況和醫(yī)生記錄，隨時(shí)調(diào)閱每個(gè)病人的各類檢驗(yàn)數(shù)據(jù)和影像資料，并通過網(wǎng)絡(luò)與醫(yī)生及時(shí)溝通，從而實(shí)現(xiàn)真正的實(shí)時(shí)質(zhì)量監(jiān)控。醫(yī)院決策部門通過系統(tǒng)即時(shí)采集醫(yī)療過程中各種原始數(shù)據(jù)，改變了管理滯后于醫(yī)療過程這一傳統(tǒng)醫(yī)療管理模式的弊端。醫(yī)院質(zhì)量控制處通過信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)療行為是否到位，電子病歷、醫(yī)生用藥、處方是否合理規(guī)范，新入院病人病歷書寫、手術(shù)小結(jié)是否在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成等，信息系統(tǒng)的監(jiān)控力不可替代。

2 美國IT支持的質(zhì)量測(cè)量項(xiàng)目簡介

美國作為醫(yī)療信息化程度較高的國家，在依靠IT助推醫(yī)療質(zhì)量方面，已經(jīng)走過了單純的理論探討和政策研究階段，超過150個(gè)項(xiàng)目都在努力促進(jìn)信息化技術(shù)在質(zhì)量測(cè)量中的應(yīng)用，美國的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國質(zhì)量測(cè)量的發(fā)展具有重要的借鑒意義。

2.1 聯(lián)邦級(jí)項(xiàng)目

美國的聯(lián)邦級(jí)醫(yī)療信息化推動(dòng)機(jī)構(gòu)主要有美國醫(yī)療信息化協(xié)調(diào)官辦公室（ONC）、衛(wèi)生部（HHS）下屬的美國醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（CMS）、美國醫(yī)療研究與質(zhì)量管理局（AHRQ）、美國衛(wèi)生資源和服務(wù)管理局（HRSA），針對(duì)特定人群的美國退伍軍人事務(wù)部（VA）、印第安人健康服務(wù)署（IHS），甚至還有國立衛(wèi)生研究院（NIH）、疾控中心（CDC）都在開展促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)電子化測(cè)量方面的項(xiàng)目。其中ONC統(tǒng)籌整個(gè)美國醫(yī)療信息化的發(fā)展，AHRQ作為HHS下屬的研究機(jī)構(gòu)，主要負(fù)責(zé)通過資助研究的形式，引導(dǎo)相關(guān)領(lǐng)域進(jìn)展。而CMS則直接對(duì)有合作的醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行經(jīng)濟(jì)刺激，發(fā)揮資金的杠桿作用。通過ONC的整體規(guī)劃協(xié)調(diào)、AHRQ的科研支撐、CMS的直接經(jīng)濟(jì)刺激，形成合力實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量信息化項(xiàng)目的全面推動(dòng)。

2.1.1 AHRQ。AHRQ的醫(yī)療信息技術(shù)項(xiàng)目是推動(dòng)醫(yī)療領(lǐng)域信息技術(shù)應(yīng)用的國家戰(zhàn)略。該項(xiàng)目包含急診安全和質(zhì)量項(xiàng)目、通過醫(yī)療信息系統(tǒng)促進(jìn)質(zhì)量測(cè)量項(xiàng)目、通過醫(yī)療信息系統(tǒng)改進(jìn)質(zhì)量項(xiàng)目等很多政府支持研究。自2004年至2009年支持了118個(gè)項(xiàng)目，這些項(xiàng)目在計(jì)劃、應(yīng)用和研究醫(yī)療信息技術(shù)在很多醫(yī)療領(lǐng)域中的應(yīng)用。

2.1.2 CMS。包括：（1）醫(yī)師質(zhì)量報(bào)告系統(tǒng)（PQRS）；（2）PQRS項(xiàng)目和電子病歷刺激項(xiàng)目的融合；（3）醫(yī)院住院質(zhì)量上報(bào)項(xiàng)目，為醫(yī)院提供經(jīng)濟(jì)刺激，促進(jìn)其上報(bào)質(zhì)量數(shù)據(jù)，為CMS提供數(shù)據(jù)幫助消費(fèi)者作出更明智的就診選擇；（4）電子病歷激勵(lì)性上報(bào)項(xiàng)目試點(diǎn)2013；（5）測(cè)量管理系統(tǒng)。

2.2 區(qū)域項(xiàng)目

除聯(lián)邦級(jí)項(xiàng)目外，州一級(jí)層面也有許多項(xiàng)目在推動(dòng)信息化在質(zhì)量測(cè)量中的應(yīng)用。如California Pay for Performance項(xiàng)目，由Integrated Healthcare Association發(fā)起，該組織是8個(gè)醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃組織的代表，覆蓋了上千萬投保人。該項(xiàng)目設(shè)立了常用質(zhì)量指標(biāo)集，不同醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃提交標(biāo)準(zhǔn)化的質(zhì)量報(bào)告，病人可以很方便的在加州病人倡議辦公室查到醫(yī)療服務(wù)提供者的質(zhì)量信息。其他開展信息化質(zhì)量測(cè)量項(xiàng)目的地區(qū)還有科羅拉多、夏威夷、印第安納、愛荷華等州。

2.3 非政府組織項(xiàng)目

非政府組織主要包括醫(yī)療質(zhì)量組織，如專門的質(zhì)量指標(biāo)開發(fā)組織NQF、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)組織Joint Commission，醫(yī)療信息化標(biāo)準(zhǔn)組織HL7，醫(yī)療信息化組織HIMSS，醫(yī)師行業(yè)組織如AMA、AHA。另外還包括高校、醫(yī)療服務(wù)提供者如Kaiser Permanent、供應(yīng)商等。

3 我國目前的現(xiàn)狀

3.1 病案質(zhì)量控制不等于醫(yī)療質(zhì)量控制

病案質(zhì)量控制的目標(biāo)就是確保病案的書寫內(nèi)容質(zhì)量及格式能夠滿足醫(yī)療、研究、教學(xué)、醫(yī)療付費(fèi)、醫(yī)院管理及法律法規(guī)等各方面符合所提出的質(zhì)量要求，是對(duì)其適用性、可靠性、安全性、邏輯性、合法性等內(nèi)容的監(jiān)控。傳統(tǒng)的病案質(zhì)量控制主要由病案科承擔(dān)，涉及病案的完整性和及時(shí)性。由于病案內(nèi)容質(zhì)量下降、醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)療安全的重視、法律的健全、病案的利用更加廣泛，因而對(duì)病案質(zhì)量也就更為重視，在過去的20年間，許多醫(yī)院選派了一些臨床醫(yī)師對(duì)病案的書寫質(zhì)量進(jìn)行審查，加強(qiáng)質(zhì)量管理，建立了病案的終末質(zhì)量監(jiān)控。由于病案內(nèi)容具有能夠反映醫(yī)療質(zhì)量的特征，所以對(duì)病案質(zhì)量監(jiān)控也是對(duì)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的重要方法之一。但醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控并不等于病案質(zhì)量監(jiān)控，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控需要通過多種途徑、多種方案。

3.2 基于住院患者病案首頁的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)是不夠的

在病案首頁中，管理性數(shù)據(jù)占了很大一部分，臨床數(shù)據(jù)尤其是診療流程相關(guān)數(shù)據(jù)卻相對(duì)有限，因此有很多國際上普遍承認(rèn)的敏感度比較高的指標(biāo)都無法從病案首頁中采集到計(jì)算所使用的數(shù)據(jù)。當(dāng)然這種數(shù)據(jù)源的缺陷并不是病案首頁本身的問題，當(dāng)初設(shè)計(jì)病案首頁的目的并不是進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)，只是在需要醫(yī)療質(zhì)量定量評(píng)價(jià)的今天，我們無法找到標(biāo)準(zhǔn)化程度更高、更適宜大范圍數(shù)據(jù)收集的情況下，才采取的一種過渡性、階段性的做法。我們也不能僅僅依賴通過增加病案首頁內(nèi)容來完善醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的數(shù)據(jù)源，就算增加的內(nèi)容可以完全覆蓋醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的全部要求，而數(shù)據(jù)的真實(shí)性、時(shí)效性都無法在病案首頁這一層面上得以完美的實(shí)現(xiàn)。

3.3 醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)該成為醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的大數(shù)據(jù)寶藏

依賴管理數(shù)據(jù)（如財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)等）還是依賴臨床數(shù)據(jù)所進(jìn)行的質(zhì)量評(píng)價(jià)，所產(chǎn)生的結(jié)果和效果是不同的，在某種程度上也會(huì)帶有一定的引導(dǎo)性。美國的一項(xiàng)研究表明，根據(jù)醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的糖尿病患者數(shù)要比真實(shí)情況下的患者數(shù)少很多，因?yàn)獒t(yī)保要求每個(gè)患者必須連續(xù)兩次得到門診醫(yī)生“糖尿病”的診斷，才被視為患有糖尿病。而很多患者沒有連續(xù)兩次的診斷，只有一次，那么在統(tǒng)計(jì)患者數(shù)的時(shí)候，這部分患者就被漏掉了。

為了更好的比較住院患者病案首頁數(shù)據(jù)和EMR系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)在醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)方面所產(chǎn)生的差異，則需要進(jìn)一步研究如何從EMR系統(tǒng)中進(jìn)行數(shù)據(jù)采集和指標(biāo)電子化翻譯，得出具體結(jié)果后才能繼續(xù)比較，但是目前為止，此類文章在國際上也非常少見。美國的一項(xiàng)研究表明，利用EMR系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)比利用管理性數(shù)據(jù)的指標(biāo)結(jié)果更為敏感：96%比62%。

4 基于醫(yī)療信息化的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的實(shí)現(xiàn)路徑

如何能夠科學(xué)、權(quán)威、公正、透明、方便、可行的評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量是值得思考的問題。發(fā)展衛(wèi)生行業(yè)信息化(HIT)（如EMR、EHR）的目的在于為病人提供更及時(shí)、高效、高質(zhì)量的服務(wù)，減少醫(yī)療錯(cuò)誤，提高醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院的工作效率、醫(yī)生的工作效率，通過臨床信息的互聯(lián)互通、互操作實(shí)現(xiàn)。實(shí)際上，更為直接的目的是有可能對(duì)復(fù)雜、自由的醫(yī)生行為，包括診療活動(dòng)、質(zhì)量、效率和收費(fèi)實(shí)現(xiàn)監(jiān)管。

我們有近200個(gè)疾病的臨床路徑?jīng)]有達(dá)到可交換共享的電子病案標(biāo)準(zhǔn)，沒有格式化的表達(dá)臨床路徑規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)。眾多HIS開發(fā)商個(gè)性化的把臨床路徑規(guī)范融入CPOE，有應(yīng)用臨床路徑規(guī)范的要求，但沒有醫(yī)療質(zhì)量量化測(cè)量的要求，更沒有標(biāo)準(zhǔn)化的質(zhì)量測(cè)量報(bào)告要求。結(jié)合美國醫(yī)療質(zhì)量測(cè)量發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)，我國主要應(yīng)在以下方面努力建設(shè)醫(yī)療質(zhì)量測(cè)量體系:

4.1 建立全國性的醫(yī)療質(zhì)量主管機(jī)構(gòu)

建立國家的醫(yī)療質(zhì)量機(jī)構(gòu)是促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)和促進(jìn)的必經(jīng)之路。全國醫(yī)療質(zhì)量中心的主旨就是促進(jìn)國內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)和醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)工作的不斷發(fā)展，從指標(biāo)的開發(fā)、電子化翻譯和表達(dá)、與EMR系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)融合，按時(shí)要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期上報(bào)指標(biāo)結(jié)果等。

4.2 建立符合國情又與國際接軌的一套完善的質(zhì)量評(píng)價(jià)與改進(jìn)指標(biāo)體系

指標(biāo)體系的建立需要具備可操作性，在滿足評(píng)價(jià)目的需要的前提下，設(shè)計(jì)時(shí)概念要清晰，表達(dá)方式簡單易懂，盡量避免形成龐大的指標(biāo)群或?qū)哟螐?fù)雜的指標(biāo)樹。在評(píng)價(jià)的同時(shí)，不能干擾醫(yī)生的診療流程，給醫(yī)生增加不必要的負(fù)擔(dān)，而是要通過后臺(tái)的臨床數(shù)據(jù)處理和挖掘來生成新的知識(shí)，實(shí)現(xiàn)績效評(píng)價(jià)，褒獎(jiǎng)效率最高、質(zhì)量最優(yōu)者。

4.3 各類編碼、數(shù)據(jù)庫、知識(shí)庫亟待開發(fā)與使用

以往靠手工模式收集質(zhì)量指標(biāo)相關(guān)數(shù)據(jù)的做法成本非常高，要利用醫(yī)院內(nèi)部的信息系統(tǒng)，就需要將已公布的質(zhì)量指標(biāo)翻譯成可計(jì)算的格式，然后收集結(jié)構(gòu)化數(shù)字化的數(shù)據(jù)，這樣才能完成指標(biāo)的計(jì)算和分析。

雖然美國越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始嘗試電子化上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量的流程和結(jié)果數(shù)據(jù)，但是各家機(jī)構(gòu)所使用的數(shù)據(jù)定義和上報(bào)格式卻是千差萬別。而醫(yī)療質(zhì)量、績效等評(píng)價(jià)的內(nèi)在要求卻是精準(zhǔn)、可靠、統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)、價(jià)廉。因此，雖說“經(jīng)濟(jì)刺激”的方法在美國各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)激起了千層浪，但需要解決的底層基礎(chǔ)問題是信息系統(tǒng)自從進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)時(shí)起就埋下的隱患——統(tǒng)一底層標(biāo)準(zhǔn)，此時(shí)此刻就顯得更加迫在眉睫了。如若要從最初就規(guī)避美國出現(xiàn)的五花八門的上報(bào)內(nèi)容，就需要在臨床質(zhì)量指標(biāo)的開發(fā)階段開始考慮EMR系統(tǒng)中存在哪些已編碼的數(shù)據(jù)、結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)，指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)代碼要同時(shí)上馬，同時(shí)還應(yīng)該要求各EMR廠商也采取相同的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)來支持標(biāo)準(zhǔn)化的質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)。除了各類編碼標(biāo)準(zhǔn)，目前數(shù)據(jù)庫和知識(shí)庫知識(shí)表達(dá)也沒有標(biāo)準(zhǔn)格式。

4.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)是過程，質(zhì)量改進(jìn)是目標(biāo)

醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)是一個(gè)難以捉摸的目標(biāo)，醫(yī)生現(xiàn)有的基于手工的業(yè)務(wù)流程習(xí)慣已有多年，當(dāng)前的質(zhì)量評(píng)價(jià)還處于相對(duì)初級(jí)的階段，不使用自動(dòng)化工具的手工醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)不僅浪費(fèi)時(shí)間，也浪費(fèi)人力。而現(xiàn)階段提出的改進(jìn)質(zhì)量降低成本的要求一定會(huì)把醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)工作變成一種經(jīng)常性的管理行為，而這種經(jīng)常性的行為其目的歸根到底還是為了醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)采集和存儲(chǔ)模式，可以讓管理者根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)和改進(jìn)的工作需要隨意組合數(shù)據(jù)、使用數(shù)據(jù)。其對(duì)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)工作的支持，目前主要體現(xiàn)在兩大方面——診斷檢查和藥品使用。診斷檢查和藥品使用在醫(yī)院所有成本中占有很大的比例，美國給出的數(shù)據(jù)是診斷檢查占整個(gè)醫(yī)療支出的25%，而其中有50%的檢查是冗余的可以不做的。除了診斷檢查和藥品使用以外，信息系統(tǒng)對(duì)上級(jí)醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)的監(jiān)管也將發(fā)揮著不可忽視的作用，如及時(shí)向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)重要的指標(biāo)異常值等。

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