■ 呂紅梅顏 青吳永佩

特別策劃

靜脈用藥質(zhì)量管理與患者安全用藥

■ 呂紅梅①顏 青②吳永佩①

靜脈用藥 質(zhì)量管理 患者安全

藥品質(zhì)量、藥物的合理使用與患者安全用藥直接關(guān)系到醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和民眾健康。通過對(duì)靜脈藥物在臨床藥物治療中的地位與風(fēng)險(xiǎn)的分析，認(rèn)為應(yīng)嚴(yán)格靜脈藥物的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)合理用藥，提高藥物治療水平，疏導(dǎo)民眾對(duì)靜脈藥物治療的心理依賴性，并嚴(yán)格遵循藥物治療的用藥途徑遴選原則，提出規(guī)范靜脈用藥調(diào)配模式，確保靜脈輸液成品質(zhì)量，降低靜脈用藥風(fēng)險(xiǎn)，并簡(jiǎn)要介紹了藥事管理專業(yè)委員會(huì)下一步工作計(jì)劃。

Author’s address：Research Department of Pharmacy Administration, National Institute of Hospital Administration, A Building, Chengming Building, No.2, Xizhimen South Street, Xicheng District, Beijing, 100035, PRC

《中共中央關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出，醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)關(guān)系千家萬戶幸福，是重大民生問題。藥品質(zhì)量、藥物的合理使用與患者安全用藥直接關(guān)系到醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和民眾健康，本文就注射藥、重點(diǎn)是靜脈用藥質(zhì)量管理與患者安全用藥進(jìn)行探討。

1 靜脈藥物在臨床藥物治療中的地位與風(fēng)險(xiǎn)

1.1 靜脈藥物在臨床藥物治療中的地位

靜脈藥物和通過靜脈注射的給藥途徑是治療疾病的重要手段，在臨床治療活動(dòng)中占有特殊地位，尤其是靜脈滴注給藥。據(jù)調(diào)查，我國(guó)二級(jí)以上醫(yī)院門診患者靜脈藥物使用率約為5%～10%;住院患者約為65%～85%，靜脈藥物使用量為西方發(fā)達(dá)國(guó)家約3.0～3.5倍。

1.2 靜脈藥物的特點(diǎn)

靜脈藥物是通過靜脈滴注或靜脈注射的方式給予患者藥物治療，其特點(diǎn)是藥物吸收快、作用迅速。但因靜脈藥物直接滴入人體血液，故風(fēng)險(xiǎn)也大，因此藥物治療時(shí)要遴選適宜的藥品、藥品劑型與給藥途徑，并認(rèn)真評(píng)估利弊。對(duì)靜脈注射藥物有十分嚴(yán)格要求，從藥物本身的質(zhì)量、制劑質(zhì)量、包裝材料質(zhì)量等都必須符合國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。

1.3 通過靜脈給藥風(fēng)險(xiǎn)較大

雖靜脈藥物和通過靜脈途徑給藥有很多獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，是臨床藥物治療活動(dòng)中最重要的給藥途徑之一，但風(fēng)險(xiǎn)也較大，不良反應(yīng)發(fā)生率相對(duì)較高。據(jù)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局于2013年3月14日發(fā)布的《2012年藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告》[3]顯示：藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告分析中，注射劑型不良反應(yīng)發(fā)生率高、風(fēng)險(xiǎn)大；56.7%的注射劑不良反應(yīng)/事件報(bào)告中，靜脈注射或靜脈滴注途徑給藥的占53.5%，說明靜脈給藥是藥物治療的高風(fēng)險(xiǎn)因素；全國(guó)藥品不良反應(yīng)報(bào)告中，因藥物過敏性休克導(dǎo)致患者死亡病例，85%以上是靜脈給藥所致，這也證明靜脈給藥是高風(fēng)險(xiǎn)因素。

1.4 中藥注射劑風(fēng)險(xiǎn)高

中藥注射劑發(fā)生率歷年都高而較嚴(yán)重，2011年不良反應(yīng)報(bào)告65572例次，其中嚴(yán)重報(bào)告4034例；而2012年報(bào)告高達(dá)103000例次，其中嚴(yán)重報(bào)告5500余例次。2012年與2011年比，報(bào)告數(shù)量同比增長(zhǎng)分別為57.08%和36.34%。2012年全國(guó)中成藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告例數(shù)中，嚴(yán)重不良反應(yīng)例數(shù)排名前20位的均為中藥注射劑，這應(yīng)當(dāng)引起藥品監(jiān)管部門、生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)以及醫(yī)師、藥師的高度重視與思考。

2 靜脈用藥風(fēng)險(xiǎn)原因分析與防范

中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)曾對(duì)此問題進(jìn)行了調(diào)查研究，雖影響因素較多，但我們認(rèn)為應(yīng)特別重視的問題主要有以下幾點(diǎn)：必須提升企業(yè)和藥品準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，提高藥品質(zhì)量；加強(qiáng)臨床用藥管理，規(guī)范超說明書用藥問題，促進(jìn)藥物合理使用；穩(wěn)步推進(jìn)靜脈藥物集中調(diào)配工作模式，提高成品靜脈輸液質(zhì)量，確?；颊甙踩盟?；發(fā)揮藥師專業(yè)技術(shù)作用，審核與防止用藥錯(cuò)誤，開展用藥安全教育。實(shí)踐證明，上述管理事宜和藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的提高，對(duì)防范和降低臨床用藥風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生具有十分重要的意義。

2.1 嚴(yán)格靜脈藥物的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

我國(guó)靜脈藥物質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)較低，過多的藥品要求陰涼庫保存、過多的藥品要求做過敏試驗(yàn)且無做過敏試驗(yàn)方法、過多的同一規(guī)格品種的藥品多企業(yè)低水平重復(fù)生產(chǎn)，并且常有假藥劣藥事件發(fā)生。提高靜脈注射劑藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控是當(dāng)務(wù)之急。

2.1.1 藥品陰涼庫保存問題。二、三級(jí)綜合醫(yī)院常用藥品目錄1000～1200個(gè)品規(guī)中，需要冷藏（2℃～10℃）或者暗涼庫（20℃以下）保存的品種占26%～38%，其中注射藥約占1／3。省屬或醫(yī)學(xué)院附屬三級(jí)綜合醫(yī)院需冷藏保存的注射藥一般在90種以上，藥品說明書要求暗涼庫保存的注射藥約有80種。且有的暗涼庫保存的藥品用量較大，多數(shù)二級(jí)醫(yī)院較難做到、無此貯存條件，很多三級(jí)醫(yī)院在調(diào)劑室也都不能全部做到。在歐美國(guó)家沒有這么多藥品需要冷藏或暗涼庫保存的，追其原因主要是我國(guó)對(duì)藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)低。要求冷藏或暗涼庫保存的除有的藥品確因受其本身理化特性因素外，重要原因是藥品質(zhì)量不過關(guān)，這包括有的藥品純度未達(dá)標(biāo)、有的如中成藥其“有效成分”是多種化學(xué)成分復(fù)雜的混合體；二是有的注射劑藥品制備工藝未過關(guān)等。不應(yīng)將企業(yè)的困難或難題，轉(zhuǎn)嫁給到醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥師身上而給其造成更大的壓力，更不應(yīng)給患者帶來更多傷害以及藥物治療的更多風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.2 過敏性試驗(yàn)問題。藥物過敏常是比較嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)，有的甚至?xí)＜盎颊叩纳a(chǎn)企業(yè)、藥監(jiān)部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)認(rèn)真嚴(yán)肅對(duì)待。藥品注射劑是否需要做過敏性試驗(yàn)，也與藥品本身質(zhì)量與制備工藝有密切關(guān)系，注射藥標(biāo)準(zhǔn)低、藥品純度低、雜質(zhì)多和制備工藝落后，就易發(fā)生藥物過敏反應(yīng)。歐美國(guó)家對(duì)藥品基本不要求做過敏試驗(yàn)，但我國(guó)對(duì)藥品是否需要做過敏性試驗(yàn)問題藥監(jiān)部門基本沒有管。有的藥品生產(chǎn)企業(yè)對(duì)本企業(yè)生產(chǎn)的藥品質(zhì)量缺乏信心，或?yàn)榱送菩敦?zé)任，對(duì)只要符合國(guó)家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)就不需做過敏試驗(yàn)的藥品，在說明書上也寫上要做“過敏性試驗(yàn)”，所以同一藥品、同一劑型的藥品說明書上有的企業(yè)規(guī)定可以不做過敏試驗(yàn)，有的企業(yè)則規(guī)定要做過敏試驗(yàn)。如某企業(yè)在國(guó)外銷售的頭孢曲松注射劑說明書上規(guī)定可不做過敏試驗(yàn)，而在中國(guó)市場(chǎng)銷售的同一藥品，則在說明書上規(guī)定必須做過敏試驗(yàn)。這是為什么？是兩個(gè)市場(chǎng)銷售的同一藥品質(zhì)量不同？在中國(guó)市場(chǎng)銷售的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)低？還是企業(yè)不負(fù)責(zé)任的表現(xiàn)？所以提高與規(guī)范準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)十分重要，希望藥監(jiān)部門應(yīng)當(dāng)予以監(jiān)管與規(guī)范，以提高具有法律效力藥品說明書的嚴(yán)肅性與權(quán)威性。在我國(guó)目前制藥工業(yè)發(fā)展水平狀況下，對(duì)做過敏試驗(yàn)問題藥監(jiān)部門應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管與明確規(guī)范，若需要做過敏試驗(yàn)則應(yīng)明確規(guī)定過敏試驗(yàn)如何做，藥監(jiān)部門在批準(zhǔn)藥品和藥品說明書時(shí)應(yīng)予以明確，并在說明書上詳細(xì)寫明。據(jù)調(diào)查所知，對(duì)此醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥師承受了很大壓力與風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.3 同規(guī)格、同品種藥品多企業(yè)重復(fù)生產(chǎn)問題。歐美國(guó)家普遍規(guī)定，一種藥品專利到期后只準(zhǔn)許約3家企業(yè)仿制、且規(guī)定其藥價(jià)遞減。而我國(guó)不受限制地可任意仿制，我國(guó)一種藥品往往有幾十家、甚至幾百家企業(yè)同時(shí)生產(chǎn)，藥品商品名多而混亂，這是藥品多企業(yè)、低水平重復(fù)生產(chǎn)的原因，也是藥品質(zhì)量不高、流通領(lǐng)域不規(guī)范競(jìng)爭(zhēng)嚴(yán)重和藥品回扣的主因。

2.1.4 應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)藥品企業(yè)和藥品監(jiān)管的規(guī)范化建設(shè)，確保藥品質(zhì)量和保障患者安全用藥。

2.2 促進(jìn)合理用藥，提高藥物治療水平，疏導(dǎo)民眾對(duì)靜脈藥物治療的心理依賴性

藥物具有兩重性，遴選使用得當(dāng)，可獲得防病治病的目的，但若使用不適宜，輕則影響治療效果或治療失敗，重則可能危害患者。故醫(yī)師和藥師在遴選藥品與用法用量或?qū)徍颂幏健⒂盟庒t(yī)囑時(shí)要十分認(rèn)真，應(yīng)有充分的藥物治療適宜性和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，權(quán)衡患者利弊。藥品不良反應(yīng)雖是藥品固有的屬性，任何藥品都有或多或少、或重或輕的不良反應(yīng)，但用藥不當(dāng)、超劑量用藥會(huì)增加或加重藥物不良反應(yīng)以及藥源性疾病的發(fā)生。

加強(qiáng)對(duì)“藥品說明書之外用法”（即超說明書用藥）的管理，對(duì)規(guī)范藥物治療，提升藥物治療水平，保護(hù)患者權(quán)益有十分重要的意義。超說明書用藥是十分重要而實(shí)際普遍存在的嚴(yán)肅問題，是世界醫(yī)藥學(xué)界都十分關(guān)注的重要議題，因其與疾病治愈、用藥安全的患者的健康利益密切相關(guān)，又與法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)緊密相連，還與醫(yī)學(xué)和藥學(xué)科學(xué)的發(fā)展與進(jìn)步不可分割。超說明書用藥是醫(yī)師、藥師的執(zhí)業(yè)權(quán)利，也是對(duì)患者應(yīng)承擔(dān)的職業(yè)責(zé)任與義務(wù)密切相關(guān)，是醫(yī)療活動(dòng)中每天都必須面對(duì)、并做出醫(yī)療決策的實(shí)際問題。藥品說明書具有法律效力，醫(yī)務(wù)人員和患者在一般情況下都應(yīng)遵守，但超說明書用藥又是國(guó)際上普遍存在的現(xiàn)象，西方國(guó)家約占7.5%～40%，我國(guó)約為15%～40%。兒科超說明書用藥又普遍高于成人。藥品說明書具有很大局限性，且藥品說明書永遠(yuǎn)滯后于藥物治療學(xué)臨床實(shí)踐和循征醫(yī)藥學(xué)的研究進(jìn)展。正因此，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）在1982年4月對(duì)“藥品說明書之外用法”發(fā)表聲明：“《美國(guó)食品、藥品和化妝品法》沒有限制醫(yī)師如何使用藥物，對(duì)于上市后藥品，醫(yī)師治療方案的適應(yīng)人群可以不在藥品說明書之內(nèi)，在某些情況下，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)報(bào)道的‘藥品說明書之外用法’是合理的”，F(xiàn)DA還明確表示“不強(qiáng)迫醫(yī)師必須完全遵守官方批準(zhǔn)的藥品說明書用法?！?FDA在 1998年又聲明：醫(yī)師按照他們的知識(shí)和判斷使用可以獲取的FDA批準(zhǔn)的用藥，如果使用的藥品為“藥品說明書之外用法”，醫(yī)師有責(zé)任很好的告知使用藥品的意義和其他醫(yī)師用過的經(jīng)驗(yàn)。

也正因如此，醫(yī)師、藥師更需要規(guī)范用藥，超說明書用藥應(yīng)有依據(jù)，不應(yīng)任意采用。但臨床用藥不規(guī)范、不合理，特別是給藥劑量的不適宜性尚較嚴(yán)重存在，故規(guī)范超說明書用藥管理更顯得十分重要。（1）超說明書用藥基本原則：確因患者病情需要采用超說明書用藥時(shí)，都必須僅僅是為了患者的健康利益，而不是試驗(yàn)研究；（2）應(yīng)是在危及患者生命、影響診斷與治療結(jié)果或者影響患者生活質(zhì)量，并從已注冊(cè)的藥品適應(yīng)證、或給藥途徑或用法用量都無可選用時(shí)；（3）采用的超說明書用藥應(yīng)當(dāng)具有以下權(quán)威的科學(xué)證據(jù)之一：①具有當(dāng)前可獲得的最佳循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；②充分的權(quán)威文獻(xiàn)報(bào)道與醫(yī)藥學(xué)專家共識(shí)；③長(zhǎng)期臨床實(shí)踐科學(xué)證明；④具有影響的多中心研究結(jié)果證明等。超說明書用藥應(yīng)建立規(guī)范化操作程序、臨床使用和藥品物流管理規(guī)定，對(duì)患者應(yīng)簽署知情同意書，告知患者采用本用法理由、目的、治療步驟、預(yù)計(jì)預(yù)后、注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)等。

我國(guó)不少患者對(duì)靜脈藥物治療有心理依賴性，有的甚至認(rèn)為不給靜脈用藥就是沒有認(rèn)真醫(yī)治。對(duì)這種認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)，醫(yī)務(wù)人員要積極宣傳靜脈用藥的特點(diǎn)與風(fēng)險(xiǎn)，開展心理教育，引導(dǎo)民眾改變對(duì)注射劑的心理依賴。對(duì)此，醫(yī)務(wù)人員自身對(duì)靜脈藥物治療的利弊與合理正確應(yīng)用首先應(yīng)有正確的認(rèn)識(shí)。

2.3 應(yīng)嚴(yán)格遵循藥物治療的用藥途徑遴選原則

給藥途徑的原則：能口服的不用注射，能用肌肉注射的不用靜脈注射。通過靜脈途徑給藥不良反應(yīng)發(fā)生率明顯提升，如莫西沙星口服治療效果良好，不良反應(yīng)相對(duì)較少，但若用其注射劑型不良反應(yīng)報(bào)告比例高達(dá)65.8%[3]。

3 規(guī)范靜脈用藥調(diào)配模式，確保靜脈輸液成品質(zhì)量，降低靜脈用藥風(fēng)險(xiǎn)

3.1 靜脈用藥集中調(diào)配模式的提出

隨著藥品的快速開發(fā)、靜脈藥物使用的增多，不合理用藥和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，提升輸液成品質(zhì)量，促進(jìn)靜脈藥物的合理使用迫在眉睫。1969年美國(guó)俄亥俄州大學(xué)附屬醫(yī)院首先提出并建立“靜脈用藥調(diào)配中心（室）（Pharmacy Intravenous Admixture Service, PIVAS）”，此后在發(fā)達(dá)國(guó)家迅速推開。PIVAS是指藥學(xué)部門依據(jù)醫(yī)師處方或用藥醫(yī)囑，經(jīng)藥師適宜性審核，由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員按照無菌操作要求，在潔凈環(huán)境下對(duì)靜脈用藥進(jìn)行加藥混合調(diào)配，使其成為可供臨床直接靜脈輸注使用的成品輸液操作過程，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門“藥品調(diào)劑”工作的組成部分。

3.2 我國(guó)PIVAS的引入與發(fā)展

3.2.1 我國(guó)靜脈用藥集中調(diào)配工作模式的引入。為使PIVAS建設(shè)從起步就引導(dǎo)健康發(fā)展，防止走彎路，原衛(wèi)生部于2003年8月委托調(diào)研起草《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》，同年9月在上海召開“靜脈用藥集中調(diào)配”學(xué)術(shù)研討會(huì)?！鹅o脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》經(jīng)反復(fù)討論修改，試行稿于2005年下發(fā)至各實(shí)施PIVAS醫(yī)院實(shí)施，通過臨床實(shí)踐再次進(jìn)行補(bǔ)充修改，原衛(wèi)生部于2010年4月正式公布《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》。

3.2.2 我國(guó)PIVAS目前發(fā)展?fàn)顩r。在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》和《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》引導(dǎo)下，PIVAS建設(shè)發(fā)展迅速。我國(guó)從1999年在上海建立第一家PIVAS室，至2012年6月PIVAS已在約800所醫(yī)院建立，服務(wù)床位約120萬張，每天調(diào)配完成輸液量超過360～420萬袋，目前我國(guó)PIVAS建設(shè)總體發(fā)展良好，達(dá)到了規(guī)劃目標(biāo)，作用顯著。

3.3 建立靜脈用藥集中調(diào)配的意義

3.3.1 我國(guó)傳統(tǒng)靜脈輸液加藥調(diào)配模式。醫(yī)師開具處方或用藥醫(yī)囑，藥師按處方或醫(yī)囑調(diào)劑配發(fā)藥品，護(hù)士在病房（區(qū)）開放式加藥混合調(diào)配，護(hù)士負(fù)責(zé)給患者滴注用藥。

3.3.2 傳統(tǒng)調(diào)配模式的缺點(diǎn)與集中調(diào)配的優(yōu)勢(shì)。護(hù)士較藥師對(duì)藥物知識(shí)相對(duì)較弱，但藥師并沒有發(fā)揮此項(xiàng)工作的專業(yè)技術(shù)作用，如：藥物配伍禁忌、相互作用和溶媒選用的適宜性，藥物相溶性、穩(wěn)定性、用法用量是否正確合理，加入小針劑含量的計(jì)算、加入量是否準(zhǔn)確，溶解粉劑與小針劑加入輸液內(nèi)等操作程序是否正確。并且護(hù)士調(diào)配每道工序無第二者核對(duì)，容易出錯(cuò)；開放式加藥調(diào)配輸液易受到污染；危害藥物對(duì)護(hù)士的傷害和對(duì)病房（區(qū)）環(huán)境的污染；分散在病房（區(qū)）人力資源消耗大；對(duì)病房（區(qū)）管理增加了壓力：大量基礎(chǔ)輸液、各種小針劑的存放病房（區(qū)），對(duì)護(hù)士在藥品管理上的壓力，如藥品保存、有效期藥品、高危藥品等管理、存在的隱患與風(fēng)險(xiǎn)等。

PIVAS集中調(diào)配模式彌補(bǔ)了上述缺陷，改革與建立了新的工藝流程：開方→審核→擺藥→校對(duì)→加藥調(diào)配→核對(duì)→打包裝箱→送往病區(qū)→移交核對(duì)→滴注等，一系列流程順暢、銜接緊密，新流程能確保成品輸液的質(zhì)量，最大限度地降低了藥物治療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，為患者安全用藥起到了有力保障作用。其最明顯的特點(diǎn)是增加了多道審核和校對(duì)環(huán)節(jié)，并在潔凈環(huán)境下加藥調(diào)配，護(hù)士拿到的成品輸液是可直接給患者滴注使用的，充分發(fā)揮了藥師和護(hù)士的專業(yè)所長(zhǎng)。

3.3.3 發(fā)揮藥師專業(yè)特長(zhǎng)，提升輸液質(zhì)量，有力保障了患者用藥安全。靜脈用藥集中調(diào)配工作模式通過建立藥學(xué)專業(yè)技術(shù)平臺(tái)，加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)師用藥醫(yī)囑或者處方用藥合理性的審核與干預(yù)，發(fā)揮了藥師的技術(shù)專長(zhǎng)與作用，保障了患者用藥安全。在實(shí)施臨床靜脈藥物治療工作中，加強(qiáng)了臨床醫(yī)療團(tuán)隊(duì)醫(yī)師、藥師、護(hù)士間的專業(yè)分工協(xié)作，提升了輸液成品質(zhì)量和靜脈用藥治療水平。據(jù)上海藥學(xué)會(huì)調(diào)查顯示，采取靜脈用藥集中調(diào)配模式后醫(yī)師處方與醫(yī)囑合格率大幅提高，不合格（含不規(guī)范）率由25%～33%下降至0.02%～0.13%，就此一項(xiàng)上海25家已實(shí)行PIVAS醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，藥師每月審核處方或用藥醫(yī)囑＞99.9萬張，經(jīng)干預(yù)糾正每月就可節(jié)省金額達(dá)13.5萬元。輸液成品質(zhì)量大幅提升，由不合格率約15%（含相互作用、配伍禁忌、調(diào)配不當(dāng)、澄明度、用法不當(dāng)?shù)龋┘姓{(diào)配后合格率達(dá)100%。上海25家醫(yī)院調(diào)查統(tǒng)計(jì)，實(shí)行PIVAS前，有記錄輸液反應(yīng)平均每年99起，集中調(diào)配供應(yīng)后已降至為零，另據(jù)筆者在2012年督導(dǎo)調(diào)研的14所醫(yī)院，自開展PIVAS工作以來從未發(fā)生過輸液不良反應(yīng)。

另外，集中調(diào)配模式可節(jié)約人力35%～38.5%，將護(hù)士從日常繁雜的輸液工作中解脫出來，使護(hù)士有更多的時(shí)間從事臨床護(hù)理，更好地為患者服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量。

4 靜脈用藥質(zhì)量管理與患者安全用藥應(yīng)充分發(fā)揮藥師的專業(yè)技術(shù)作用

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療管理的核心和永恒主題，藥物的合理使用是醫(yī)療質(zhì)量的核心之一，而醫(yī)院藥學(xué)部門和藥師學(xué)習(xí)的專業(yè)及其最基本職責(zé)就是保障患者藥物的合理使用，防范用藥錯(cuò)誤，確?；颊甙踩盟?，降低醫(yī)保支出。世界衛(wèi)生組織曾稱醫(yī)師處方不合格率（含不規(guī)范、不合理處方）約為30%，并認(rèn)為醫(yī)師處方有不適宜是難免的，而要求藥師在審核時(shí)發(fā)現(xiàn)與糾正。所以歐美國(guó)家規(guī)定醫(yī)院除要設(shè)置?？婆R床藥師外，每病房（區(qū)）都必須配備一名藥師，專職審核醫(yī)師用藥醫(yī)囑、糾正不適宜用藥。這種審核與干預(yù)是十分認(rèn)真、嚴(yán)肅和詳細(xì)的，允許醫(yī)師用藥醫(yī)囑有某些失誤與不當(dāng)，但藥師審核時(shí)應(yīng)當(dāng)發(fā)現(xiàn)和糾正，最大限度地降低患者用藥風(fēng)險(xiǎn)，這就是藥師的職責(zé)和對(duì)患者的承諾。

5 下一步工作計(jì)劃

中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)和衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所藥事管理研究部曾在促進(jìn)合理用藥、防范用藥風(fēng)險(xiǎn)方面做了一些實(shí)際的工作，今后我們擬在以下方面繼續(xù)做些有意義的實(shí)事。

5.1 與醫(yī)院藥學(xué)界共同促進(jìn)靜脈用藥集中調(diào)配工作

5.1.1 起草制定《靜脈用藥集中調(diào)配技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》。規(guī)范PIVAS建設(shè)、工藝流程、操作規(guī)程和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，確保PIVAS成品輸液質(zhì)量與優(yōu)質(zhì)服務(wù)常態(tài)化，保障患者用藥權(quán)益。

5.1.2 舉辦PIVAS認(rèn)證驗(yàn)收專家培訓(xùn)班。隨著PIVAS建設(shè)的快速發(fā)展，加強(qiáng)監(jiān)管顯得特別重要，為此，擬為各省培養(yǎng)4～5名既懂得專業(yè)技術(shù)業(yè)務(wù)，又熟悉《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》與《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》的PIVAS認(rèn)證驗(yàn)收人員，并建立PIVAS建設(shè)的預(yù)審制度。這是為確保設(shè)置PIVAS室應(yīng)具備的基本條件和流程設(shè)計(jì)的合理性與系統(tǒng)設(shè)計(jì)的安全性，防止PIVAS室建成后因系統(tǒng)設(shè)計(jì)與施工不符合規(guī)定而反復(fù)拆改。

5.1.3 舉辦PIVAS工作模式培訓(xùn)班?，F(xiàn)很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)和藥學(xué)部門想建PIVAS室，但不懂PIVAS工作模式含義，擬通過網(wǎng)上舉辦的PIVAS工作模式培訓(xùn)班進(jìn)行普及教育。舉辦以已建成較典型的PIVAS室為依托的實(shí)踐培訓(xùn)班，提高PIVAS室骨干力量的建設(shè)理念和管理能力。

5.1.4 對(duì)協(xié)助PIVAS設(shè)計(jì)施工企業(yè)進(jìn)行資質(zhì)培訓(xùn)。介紹PIVAS工作模式的特點(diǎn)，解讀有關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范的相關(guān)規(guī)定和整體設(shè)計(jì)與建筑施工要求、工藝流程等。

5.2 積極開展“抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)”

辦好監(jiān)測(cè)網(wǎng)促進(jìn)抗菌藥物的合理使用，為衛(wèi)生行政部門監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用狀況和政策決策提供依據(jù)。

5.3 開展“藥品說明書之外用法”調(diào)查研究

積極開展“藥品說明書之外用法”調(diào)查研究，以規(guī)范臨床用藥，保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益。

[1] 國(guó)家藥典委員會(huì).中國(guó)藥典[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2010.

[2] 吳永佩,焦雅輝.臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:3-28.

[3] http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0051/79058. html.

Intravenous drug use quality management and patient safety

LV Hongmei, YAN Qing, WU Yongpei
Chinese Hospitals. -2014,18(2):10-13

intravenous drug use, quality management, patient safety

Drug quality, rational drug use and patient safety directly related to medical risk and patient's health. Based on the analysis of the importance and risk of intravenous drug use, It needs to strict obeying the quality standard of drug use in intravenous, promoting rational drug use, improving drug treatment capacity and easing the public's dependence of intravenous drug use and strict obeying principles of medication way. Suggestion of standardization intravenous drug allocation mode to assure intravenous drug quality and decrease risk is presented and the further plan of Pharmacy Management Special Committee is also discussed.

2013-12-31](責(zé)任編輯 張曉輝)

①衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所藥事管理研究部，100035 北京市西城區(qū)西直門南大街2號(hào)成銘大廈A座18F

②中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)，100035 北京市西城區(qū)西直門南大街2號(hào)成銘大廈A座18F

吳永佩：衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所教授。

E-mail：yaoshi66@126.com