孫 琳，韓小琴，傅曉娟，楊國(guó)斌

（1南京軍區(qū)南京總醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210002，13915980869@139.com；2南京軍區(qū)南京總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，江蘇 南京 210002）

急診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)中的倫理問(wèn)題和應(yīng)對(duì)策略*

孫 琳1，韓小琴1，傅曉娟1，楊國(guó)斌2**

（1南京軍區(qū)南京總醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210002，13915980869@139.com；2南京軍區(qū)南京總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，江蘇 南京 210002）

急診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)中存在制度規(guī)范執(zhí)行不嚴(yán)格、溝通告知不到位、救護(hù)技能不扎實(shí)等倫理問(wèn)題。應(yīng)對(duì)這些倫理問(wèn)題，可采取如下措施：建立急診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)倫理小組、開展急診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)倫理培訓(xùn)、加強(qiáng)急診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的倫理督導(dǎo)等，以進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范，減少急診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

護(hù)理倫理；急診科；護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)；風(fēng)險(xiǎn)防范

急診科具有點(diǎn)多面廣，患者就診時(shí)間、數(shù)量、病種、病情隨機(jī)性很大，且病情復(fù)雜、危重，對(duì)救治時(shí)限和救護(hù)技術(shù)要求高的特點(diǎn)，因此護(hù)理工作具有更高的風(fēng)險(xiǎn)性并承擔(dān)著較大的法律責(zé)任。［1］作為急診科的護(hù)士，必須具備較強(qiáng)的倫理素養(yǎng)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，做好工作環(huán)節(jié)中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和護(hù)理倫理風(fēng)險(xiǎn)的防范，才能促進(jìn)護(hù)理安全，提升整體救護(hù)質(zhì)量。

1 急診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)中的倫理問(wèn)題

1.1 制度規(guī)范執(zhí)行不嚴(yán)格

護(hù)理倫理包含著道德原則和諸多的道德規(guī)范，也包括具有護(hù)理職業(yè)特質(zhì)的倫理原則，如“尊重”“行善”“不傷害”“公正”“自主”“守密”，其中“不傷害”就是要確?；颊叩陌踩?。而制度是規(guī)范、約束各項(xiàng)醫(yī)護(hù)活動(dòng)以達(dá)到預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)事件、實(shí)施安全管理的核心內(nèi)容。［2］在急診救護(hù)工作中，護(hù)士還存在因沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)、無(wú)菌操作、等級(jí)護(hù)理制度，導(dǎo)致給患者用錯(cuò)藥，對(duì)患者病情評(píng)估不充分、治療不及時(shí)等制度執(zhí)行錯(cuò)誤，而使患者利益受到損害，引發(fā)護(hù)理事故和糾紛。［3］此外，南丁格爾所創(chuàng)立的護(hù)理道德規(guī)范認(rèn)為：護(hù)士應(yīng)不議論別人的閑話，不與他人談?wù)摶颊卟∏椋^腦清醒，絕對(duì)忠誠(chéng)，有敏銳的觀察力和充分的同情心。要求護(hù)士應(yīng)對(duì)患者表達(dá)同情、關(guān)心、真誠(chéng)相助、冷靜、理智等情感。急診科自殺、吸毒的患者較多，而且在搶救患者時(shí)的護(hù)理難免會(huì)暴露其身體或其身體的某一部分，但護(hù)士在搶救過(guò)程中往往專注于救治生命，經(jīng)常忽視了對(duì)患者隱私和病情等的保護(hù)，因而侵害了患者的權(quán)利，導(dǎo)致護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。［4］

1.2 溝通告知不到位

護(hù)患關(guān)系是由護(hù)士與患者相互作用形成的一種特殊環(huán)境中的人際關(guān)系，是護(hù)理倫理學(xué)著力關(guān)注的核心問(wèn)題。良好的護(hù)患關(guān)系可以大大降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。要形成良好的護(hù)患關(guān)系，就必須注重護(hù)患溝通。［5］沒(méi)有溝通，護(hù)士就無(wú)法評(píng)估患者，無(wú)法收集有效的資料和信息，無(wú)法發(fā)現(xiàn)潛在的護(hù)患矛盾。大多數(shù)患者對(duì)醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員是否滿意，也主要在于醫(yī)護(hù)人員是否耐心、認(rèn)真，是否具有深切的同情心，是否盡了最大的努力去做好本職工作，而這些都是通過(guò)護(hù)士的言行來(lái)表現(xiàn)的。因護(hù)理解釋工作不到位而導(dǎo)致患者誤解引起的風(fēng)險(xiǎn)事件也占較大比例。來(lái)急診科就診的患者及其家屬心情都比較急躁，說(shuō)話時(shí)難免激動(dòng)。如果護(hù)士面對(duì)患者及家屬的提問(wèn)時(shí)，態(tài)度過(guò)激，語(yǔ)言粗魯，回答簡(jiǎn)單、生硬，就會(huì)導(dǎo)致患者的不滿及投訴。此外，急診科患者的病情具有突發(fā)性和不可預(yù)見(jiàn)性，在診斷、治療中轉(zhuǎn)運(yùn)和交接環(huán)節(jié)也比較多，隨時(shí)可能出現(xiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)或護(hù)理并發(fā)癥。如果護(hù)士未及時(shí)履行風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較大的護(hù)理技術(shù)操作及患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中可能發(fā)生的危險(xiǎn)沒(méi)有及時(shí)、準(zhǔn)確告知，取得患者和家屬的理解，一旦出現(xiàn)意外情況就會(huì)導(dǎo)致患者滿意度下降、引起護(hù)患糾紛。［6］

1.3 救護(hù)技能不扎實(shí)

在近代護(hù)理倫理學(xué)范疇中，護(hù)士素質(zhì)的基本條件被定義為：要有健康的身體、冷靜的頭腦、敏捷的操作、高雅的舉止、關(guān)心患者、遵守醫(yī)囑。［7］這就要求護(hù)士必須具備扎實(shí)的專業(yè)技能。急診科由于傷病員比較多、病情比較重，護(hù)士往往面臨巨大的心理壓力，如果在實(shí)施救護(hù)的過(guò)程中，由于業(yè)務(wù)知識(shí)缺乏，工作經(jīng)驗(yàn)不足，在患者出現(xiàn)病情變化時(shí)不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，或不能采用正確的救護(hù)技能對(duì)患者實(shí)施救治、對(duì)患者的詢問(wèn)無(wú)法做出正確的解答，甚至使患者的傷殘進(jìn)一步加重，就會(huì)導(dǎo)致護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，引起糾紛和投訴。另外，在接收批量傷員或短時(shí)間救治較大量傷員時(shí)，護(hù)士如果缺乏熟練的救護(hù)技能和組織協(xié)調(diào)能力，就會(huì)將人力、物力集中于危重患者的救治中，對(duì)于病情較輕的患者就不能完全滿足需要。［8］在護(hù)理操作中如果不能做到準(zhǔn)確、高效，輸液、注射時(shí)不能一針見(jiàn)血，插胃管、導(dǎo)尿時(shí)不能一次成功，對(duì)心電圖機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等使用不熟練，以致?lián)尵葧r(shí)手忙腳亂，就會(huì)增加患者的痛苦，不能取得患者的信任，也使護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率增加，導(dǎo)致護(hù)患關(guān)系緊張。［3］

2 應(yīng)對(duì)急診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)倫理問(wèn)題的策略

2.1 建立急診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)倫理小組

2.1.1 建立急診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)倫理小組的目的。

在急診科的護(hù)理安全管理團(tuán)隊(duì)中，應(yīng)設(shè)立倫理小組，從倫理的角度指導(dǎo)、監(jiān)督科室護(hù)士應(yīng)該如何識(shí)別救護(hù)工作中的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，如何規(guī)范自身的倫理行為、遵守各項(xiàng)規(guī)章制度和職業(yè)道德，盡可能減少各種護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，保證患者在最短時(shí)間內(nèi)獲得及時(shí)、有效、安全的救護(hù)。特別是對(duì)于急診救護(hù)中遇到的倫理困境，比如家屬明確知道沒(méi)有任何治療意義，仍消耗醫(yī)療資源，不放棄已經(jīng)沒(méi)有搶救希望的患者；或有的患者可以救治，但出于經(jīng)濟(jì)等因素得不到治療等，倫理小組可給護(hù)士提供建議和參考，緩解護(hù)士因倫理困境導(dǎo)致的職業(yè)滿意度下降、職業(yè)倦怠和工作壓力，從而提高護(hù)理質(zhì)量，維護(hù)患者利益。

2.1.1 急診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)倫理小組的工作內(nèi)容。

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)倫理小組由科室護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理骨干參加。工作內(nèi)容應(yīng)包括：定期對(duì)科室護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理倫理學(xué)及護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的培訓(xùn)；針對(duì)患者的需求，對(duì)患者與家屬進(jìn)行護(hù)理倫理學(xué)基本知識(shí)的宣傳，為患者提供滿意的服務(wù)；解答患者、研究人員和受試者的咨詢，并提出適當(dāng)?shù)膫惱韺W(xué)意見(jiàn)，必要時(shí)還應(yīng)提供護(hù)理倫理方面的行動(dòng)指南；開展倫理查房，分析救護(hù)工作中因存在違背倫理原則的行為而導(dǎo)致的護(hù)理不良事件，以及存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，并提出改進(jìn)措施；組織護(hù)士討論所受的道德傷害及解決策略，分享處理倫理困境的經(jīng)歷和策略，幫助護(hù)士應(yīng)對(duì)倫理困境；提交一些棘手的容易產(chǎn)生倫理困境的個(gè)案給委員會(huì)，通過(guò)團(tuán)體討論后作出決策。［9］

2.2 開展急診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)倫理培訓(xùn)

2.2.1 倫理道德培訓(xùn)。

倫理學(xué)教育的目的在于培養(yǎng)能夠負(fù)起責(zé)任的護(hù)士，使其具有做出倫理決策的能力。作為急診科的管理者，必須要對(duì)護(hù)士進(jìn)行有計(jì)劃、有組織、有目的的道德教育，使其能夠依據(jù)正確的指導(dǎo)去實(shí)施救護(hù)。通過(guò)培養(yǎng)護(hù)士在救護(hù)患者中的道德承諾和價(jià)值觀念，以及如何對(duì)自己的工作進(jìn)行倫理思考，來(lái)提高護(hù)士進(jìn)行道德推理和道德判斷的技能，培養(yǎng)“慎獨(dú)”修養(yǎng)，使護(hù)士有效地減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，最大限度的消除護(hù)理不良事件。

2.2.2 風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)培訓(xùn)。

要把風(fēng)險(xiǎn)教育納入到護(hù)理倫理培訓(xùn)中，按計(jì)劃組織護(hù)士學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及護(hù)理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范，定期分享、總結(jié)培訓(xùn)成果使護(hù)士樹立風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、在工作中能時(shí)刻繃緊護(hù)理安全這根弦，積極評(píng)估查找工作中存在的風(fēng)險(xiǎn)隱患，注重從重點(diǎn)環(huán)節(jié)上著手防范。通過(guò)規(guī)范護(hù)理行為來(lái)減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，同時(shí)，要求護(hù)士了解患者享有的權(quán)利和義務(wù)。履行好自己的權(quán)利和義務(wù)，清楚如何維護(hù)患者的尊嚴(yán)，真正意識(shí)到在臨床中不可掉以輕心、玩忽職守，一旦出現(xiàn)疏忽，將會(huì)付出沉重的代價(jià)，道德和法律也是決不允許的。

2.2.3 救護(hù)技能培訓(xùn)。

根據(jù)救護(hù)工作需要，開展護(hù)士分層次培訓(xùn)。對(duì)新護(hù)士進(jìn)行準(zhǔn)入培訓(xùn)，要求新護(hù)士必須掌握急救護(hù)理工作流程、核心護(hù)理制度、基本急救技能、常見(jiàn)急救器材使用方法，并通過(guò)考核后才能上崗。對(duì)護(hù)士開展規(guī)范化培訓(xùn)，定期進(jìn)行新業(yè)務(wù)、新技能、急救知識(shí)、急救藥品、搶救技能的培訓(xùn)和考核，使護(hù)士熟練掌握救護(hù)理論和技能，全面地掌握各種急癥的觀察要點(diǎn)和急救措施，做到急救操作技能專業(yè)化、規(guī)范化。制定常見(jiàn)急危重病的護(hù)理急救預(yù)案和突發(fā)事件的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案，并對(duì)護(hù)士進(jìn)行急救情景和突發(fā)事件的模擬考核，訓(xùn)練護(hù)士對(duì)緊急事件的應(yīng)對(duì)能力和組織協(xié)調(diào)能力。［10-11］

2.2.4 溝通技能培訓(xùn)。

組織溝通技能培訓(xùn)，使護(hù)士在繁忙、緊急的救護(hù)狀態(tài)下，也能夠通過(guò)語(yǔ)言情感交流，和不同層次、不同性格的患者及家屬進(jìn)行溝通，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系。制定急診健康教育工作流程及常見(jiàn)急危重疾病的健康教育手冊(cè)，指導(dǎo)護(hù)士根據(jù)患者的健康知識(shí)需求，有計(jì)劃、有步驟地對(duì)患者進(jìn)行救護(hù)環(huán)境及疾病知識(shí)的介紹。培訓(xùn)護(hù)士為患者操作前，必須解釋護(hù)理操作的目的和注意事項(xiàng)，特別是要客觀告知患者有可能存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后，并進(jìn)行簽字認(rèn)可，從而取得患者和家屬的理解、配合，并使護(hù)患雙方共同承擔(dān)起生命和健康的風(fēng)險(xiǎn)，建立抵御風(fēng)險(xiǎn)的共同體。［12］

2.3 加強(qiáng)急診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的倫理督導(dǎo)

2.3.1 開展護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)倫理評(píng)估。

以護(hù)理倫理原則為基礎(chǔ)，評(píng)估護(hù)理工作中面臨的不安全因素、存在的風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)、可能導(dǎo)致的后果，為針對(duì)性的采取防范措施，減少風(fēng)險(xiǎn)損失奠定基礎(chǔ)。評(píng)估應(yīng)重點(diǎn)針對(duì)實(shí)施救護(hù)工作的可行性，準(zhǔn)備階段的具體要求，包括護(hù)士的準(zhǔn)備、患者準(zhǔn)備、用物準(zhǔn)備、環(huán)境準(zhǔn)備等，以及操作過(guò)程中需要執(zhí)行的各項(xiàng)制度、操作、可能出現(xiàn)的意外情況和不安全事件進(jìn)行分析，查找護(hù)理過(guò)程中可能存在的不安全環(huán)節(jié)，如器材準(zhǔn)備不足、查對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán)格、多個(gè)臟器損害患者的救護(hù)經(jīng)驗(yàn)不足等，提出相應(yīng)的改進(jìn)措施，并按照時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行反饋評(píng)價(jià)。

2.3.2 實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)倫理查房。

推行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)倫理查房，從具體的患者救護(hù)工作著手：①在救護(hù)過(guò)程中有無(wú)實(shí)施人文關(guān)懷，如注意患者隱私保護(hù)，盡可能給患者減輕疼痛、關(guān)注急癥患者的心理問(wèn)題等；②有無(wú)全面實(shí)行護(hù)理告知，即根據(jù)患者目前現(xiàn)狀，對(duì)患者及家屬及時(shí)進(jìn)行安全知識(shí)教育，得到患者及家屬的理解和支持等；③有無(wú)實(shí)施保護(hù)性預(yù)防措施，如根據(jù)病情重點(diǎn)觀察相應(yīng)的生命體征和檢查指標(biāo)，準(zhǔn)備好必需的急救藥品和器材，在患者床頭懸掛“護(hù)理安全標(biāo)識(shí)”、并采取積極有效的措施預(yù)防不安全事件等；④患者有無(wú)不安全事件的發(fā)生及對(duì)護(hù)理工作建議、意見(jiàn)等。針對(duì)存在的護(hù)理倫理問(wèn)題，進(jìn)一步加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理。

綜上所述，急診科護(hù)理管理工作必須重視倫理問(wèn)題，一方面要加強(qiáng)護(hù)士倫理道德、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和崗位技能的培養(yǎng)；另一方面是通過(guò)檢查和教學(xué)查房來(lái)促進(jìn)倫理學(xué)在實(shí)踐中的應(yīng)用。

［1］吳敏.急診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的研究進(jìn)展［J］.全科護(hù)理，2009，7（11）：3097-3098.

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〔修回日期2014-07-17〕

〔編 輯 曹歡歡〕

Ethical Issues and Counterm easures for Emergency Nursing Risks

SUN Lin1，HAN Xiaoqin1，F(xiàn)U Xiaojuan1，YANG Guobin2**
（1 Department of Emergency Medicine，Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command，Nanjing 210002，China，E-mail：13915980869@139.com；2 Office of the Hospital，Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command，Nanjing 210002，China）

There are some problems in the emergency nursing risks such as not strict system specification，not good communication，rescue skills are not solid，etc.To respond to these ethical issues，this paper put forward through the establishment of emergency nursing risks take ethic group，in emergency nursing risk ethics training，strengthen the ethical supervision measures such as emergency nursing risks for nursing risk prevention，reducing of emergency nursing risks.

Nursing Ethics；Department of Emergency；Nursing Risk；Risk Prevention

R-052

A

1001-8565（2014）05-0639-03

2014-05-10〕

*本課題為南京軍區(qū)醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新經(jīng)費(fèi)資助項(xiàng)目《軍隊(duì)醫(yī)院平戰(zhàn)時(shí)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問(wèn)題研究》，項(xiàng)目編號(hào)：09MA085

**通訊作者，E-mail：ygbnjzy@163.com