劉文志，劉亞軍 (吉林省腫瘤醫(yī)院乳腺外一科，吉林 長(zhǎng)春 130012)

乳腺癌是女性排名第一的常見(jiàn)惡性腫瘤，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。隨著醫(yī)療衛(wèi)生條件及患者的防病意識(shí)的增強(qiáng)，早中期可手術(shù)的乳腺癌能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)，改良根治隨之廣泛開(kāi)展，漸漸成為乳腺癌外科治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。乳腺癌改良根治術(shù)容易產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，因此加強(qiáng)乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防對(duì)促進(jìn)患者身體恢復(fù)非常有用。2012年1月～2013年1月，我院乳腺外一科對(duì)170例患者行乳腺癌改良根治術(shù)，研究并總結(jié)乳腺癌改良根治術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的原因及預(yù)防策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取我院乳腺外一科在2012年1月～2013年1月，實(shí)施的170例乳腺癌改良根治術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析，均為女性，年齡34～61歲，平均51.7歲，臨床分期在ⅡB期以下。

1.2 方法:170例患者均行標(biāo)準(zhǔn)的乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后胸骨旁及腋窩各常規(guī)放置一枚引流管，患側(cè)腋下填塞加壓紗布，胸帶固定包扎胸壁及腋窩。

2 結(jié)果

共發(fā)生并發(fā)癥13例，占7.6%，皮下積液6例，患側(cè)上肢淋巴水腫3例，皮瓣壞死3例，術(shù)后出血1例。

3 討論

3.1 皮下積液:皮下積液診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］:術(shù)后第5天引流量＞30 ml或引流管拔除后次日術(shù)區(qū)皮下觸診波動(dòng)感，穿刺抽出液體量＞5 ml。皮下積液是乳腺癌術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，國(guó)外報(bào)道其發(fā)生率高達(dá)10% ～60%［2］，國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)生率為14.5%～59.5%皮下積液延遲切口愈合［3－4］，影響術(shù)后的化療、放療等綜合治療。皮下積液產(chǎn)生的原因是液體產(chǎn)生過(guò)多和引流不暢［5］:①高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病影響患者血管彈性，使術(shù)后創(chuàng)面容易滲血;②手術(shù)止血不徹底;③腋窩淋巴管未結(jié)扎，形成淋巴瘺;④電刀對(duì)組織的灼傷，形成脂肪壞死;⑤術(shù)后加壓包扎壓力不均勻、胸帶捆綁過(guò)松，壓力不夠;⑥引流管放置不當(dāng)，引流不通暢。預(yù)防措施包括:術(shù)前調(diào)整好患者的基礎(chǔ)疾病、術(shù)中徹底止血、清掃腋窩的同時(shí)成束結(jié)扎淋巴管［6］、電刀游離時(shí)注意不在一個(gè)區(qū)域頻繁灼燒，盡量不保留過(guò)多的皮下脂肪組織、術(shù)后在腋窩及胸壁覆蓋加壓紗布，胸帶捆綁要有一定壓力，腋窩及胸骨旁各放置一枚引流管，保持引流管通暢。

3.2 患側(cè)上肢淋巴水腫:由于術(shù)中清掃腋窩淋巴組織，致使患側(cè)上肢淋巴循環(huán)通路受阻，情況嚴(yán)重者淋巴管粘連、阻塞、淋巴管炎，最終形成淋巴水腫，影響患者上肢的生理功能，加重患者的精神負(fù)擔(dān)［7］。出現(xiàn)此癥狀的患者多數(shù)由于腋淋巴轉(zhuǎn)移較重或手術(shù)操作范圍過(guò)廣所致。由于腋窩淋巴轉(zhuǎn)移較重，術(shù)中清掃淋巴組織的范圍較廣，從而嚴(yán)重?fù)p傷淋巴循環(huán)通路。國(guó)內(nèi)專家嘗試行術(shù)后纖維鏡下行淋巴管修復(fù)術(shù)效果不佳［8］。對(duì)于這類患者，考慮先行新輔助化療，以縮小手術(shù)范圍。對(duì)于腋淋巴轉(zhuǎn)移較輕的患者，清掃腋窩淋巴結(jié)的次數(shù)不要過(guò)多，清掃范圍控制在Ⅱ水平以內(nèi)，盡量不剝脫腋靜脈鞘。對(duì)于臨床查體N0的患者，可行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，避免不必要的腋窩清掃。

3.3 皮瓣壞死:皮瓣壞死是乳腺癌改良根治術(shù)最為嚴(yán)重的并發(fā)癥。根本原因?yàn)槠ぐ甑难\(yùn)受阻，致使皮膚組織缺氧壞死［9］。影響血運(yùn)的因素有:①手術(shù)切口設(shè)計(jì)不合理，沒(méi)有保留足夠的皮瓣覆蓋創(chuàng)面，致使縫合時(shí)張力過(guò)大;②手術(shù)操作時(shí)游離皮瓣過(guò)薄或電刀使用不當(dāng)灼傷皮膚，致使真皮下毛細(xì)血管網(wǎng)受損;③術(shù)后加壓包扎時(shí)為避免皮下積液，一味追求過(guò)高的壓力，影響皮瓣的血液供應(yīng)。對(duì)此，應(yīng)該合理設(shè)計(jì)手術(shù)切口，在達(dá)到切除病灶目的同時(shí)，也要保留足夠的皮瓣，如果縫合時(shí)仍張力過(guò)大，考慮減張縫合或植皮，游離皮瓣時(shí)注意不要過(guò)薄，皮瓣厚度要均勻，在同一部位使用電刀燒灼時(shí)間不要過(guò)長(zhǎng)，火力不要過(guò)大，術(shù)后加壓包扎壓力要適度。

3.4 術(shù)后出血:術(shù)后出血主要是術(shù)中止血不徹底，較小的毛細(xì)血管使用電刀燒灼止血，較大的血管要結(jié)扎止血，肌肉上的出血點(diǎn)如果燒灼止血不徹底，可同時(shí)采用縫扎止血。

［1］Dalberg K，Johansson H，Signomklao T，et al.A randomised study of axillary drainage and pectoral fascia preservation after mastectomy for breast cancer［J］.Eur JSurg Oncol，2004，30(6):602.

［2］Aitken DR，Minton JP.Complication associated with mastectomy［J］.Surg Clin North Am，1983，63(6):1331.

［3］金 忱.在乳癌水平Ⅰ和Ⅱ腋窩清掃的并發(fā)癥.國(guó)外醫(yī)學(xué)·外科學(xué)分冊(cè)，2000，27(1):46.

［4］丁 立.乳癌術(shù)后并發(fā)癥及其防治［J］.實(shí)用外科雜志，1984，2(4):181.

［5］Rancati T，Wennberg B，Lind P，et al.Early clinical and radiological pulmonary complications following breast cancer radiationt herapy:NTCPfit with four different models［J］.Radioy and Oncol，2007，82(3):308.

［6］李文佳，邢 華，續(xù)哲莉.乳腺癌保留乳頭乳暈復(fù)合體改良根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的防治［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(23):5036.

［7］By Acice Goodman，Jeanne Petre，Kelly McMasters ，et al.前哨淋巴結(jié)活檢時(shí)代有關(guān)淋巴水腫的處理［J］.腫瘤時(shí)訊，2004，12(7):36.

［8］何夢(mèng)淵，，閆素平，王春英.乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及治療. 吉林醫(yī)學(xué)［J］，2005，26(12):1312.

［9］張杜民.乳腺癌術(shù)后皮瓣壞死的原因與防治［J］.中國(guó)基層醫(yī)藥，2003，10(7):621.