宋麗華 (山東省煙臺市萊陽中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東 萊陽 265200)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(Caesareansearpregnaney，CSP)是剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠期并發(fā)癥之一，它是指受精卵著床于既往剖宮產(chǎn)術(shù)切口瘢痕處的異位妊娠。近幾年來，我國剖宮產(chǎn)率居高不下，因此CSP的發(fā)生率也越來越高。目前其發(fā)生率達到1/2216～1/1800，約占所有異位妊娠的6.1%［1］，因此 CSP的早期準確診斷，規(guī)范治療已越來越重要，由于CSP在異位妊娠中并不多見，且缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，很容易發(fā)生漏診誤診，給早期的準確診斷和治療帶來困難。稍有處理不當，患者便會發(fā)生致命大出血或子宮破裂等情況。本文回顧性分析20例CSP患者的臨床資料，現(xiàn)將其治療效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2010年1月～2012年3月我院收治20例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者，年齡25～36歲，平均31歲。既往平均孕次為1.6次，產(chǎn)次為2.4次，既往均有剖宮產(chǎn)史，距前次剖宮產(chǎn)時間1.2～6年，平均3.7年。

1.2 臨床癥狀:患者主要表現(xiàn)為停經(jīng)、腹痛及不規(guī)則陰道流血。20例患者中有停經(jīng)史的18例，停經(jīng)時間42～85 d，平均67.5 d。其中停經(jīng)后伴有不規(guī)則陰道流血的12例，流血時間3 d～1個月，6例患者有輕微下腹痛，3例患者因在外院誤診為宮內(nèi)早孕行流產(chǎn)時發(fā)生陰道大出血。婦科檢查發(fā)現(xiàn)，陰道大量血液，子宮略大于正常，宮體有輕壓痛，雙側(cè)附件未觸及明顯異常。

1.3 輔助檢查:20例中血常規(guī)檢查示13例有輕度、中度貧血，3例重度貧血?；颊哐拢璈CG值(絨毛膜促性腺激素β亞單位)均升高，137 ～16 506 mIU/ml，平均7 687 mIU/ml。經(jīng)陰道超聲檢查是最常用的輔助檢查方法，其準確率為84.6%［2］。陰道超聲診斷CSP的依據(jù):①宮腔內(nèi)無妊娠囊;②宮頸管內(nèi)無妊娠囊;③妊娠囊位于子宮峽部的前方;④膀胱和妊娠囊間子宮肌層薄弱或缺失;⑤子宮前壁下段肌層變薄或連續(xù)性中斷［3］。陰道彩超檢查，多數(shù)患者在子宮前壁下段臨近切口處可探及強回聲團塊，回聲團塊直徑0.7～9.2 cm，周邊可伴有少許點狀或豐富的血流信號，嚴重的包塊膨出明顯，突向膀胱，向下段肌層浸潤，瘢痕處肌層連續(xù)性中斷，孕囊與膀胱之間肌層很薄＜5 mm，幾乎到達漿膜層，2例患者子宮前壁下段切口處可以探及妊娠囊，診斷為子宮瘢痕妊娠;3例陰道大出血患者，彩超檢查后提示子宮瘢痕妊娠。

1.4 治療方法:20例病例中有6例患者因超聲提示瘢痕部位包塊較大(直徑＞3cm)，子宮瘢痕處肌壁較薄(局部肌層厚度＜5 mm)，β－h(huán)CG大于2 000 mIU/ml，行開腹手術(shù)治療，術(shù)中先行雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎減少出血，然后清除妊娠組織，切除妊娠處瘢痕并修補子宮。9例患者子宮前壁下段包塊直徑≤3 cm、子宮瘢痕處肌壁較厚(局部肌層厚度＞5 mm)、β－HCG低于2 000 mIU/ml，有少量陰道流血，予甲氨蝶呤(MTX)治療;用法:MTX50 mg肌肉注射一次，并聯(lián)合口服米非司酮50 mg，2次/d，共3 d。4～7 d后在超聲監(jiān)視下行清宮術(shù)。3例患者陰道流血較多(出血量超過1 000 ml)，2例子宮前壁下段包塊較大(直徑＞3 cm)、β－HCG大于2 000 mIU/ml、子宮瘢痕處肌壁較厚(局部肌層厚度＞5 mm)，以上5例患者均行子宮動脈灌注化療栓塞術(shù)，具體操作如下:常規(guī)消毒鋪巾后，局部麻醉后采用Seldinger法穿刺右側(cè)股動脈，然后用5Fcobra導管分別超選擇性插至雙側(cè)子宮動脈，注入造影劑行動脈造影，DSA攝影，經(jīng)導管緩慢注入MTX50 mg行灌注化療，再注入適量明膠海綿顆粒(直徑為2～3 mm)行栓塞，栓塞后再行雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影顯示雙側(cè)子宮動脈已閉塞，術(shù)畢拔除導管，穿刺點壓迫止血，加壓包扎6 h，穿刺側(cè)下肢制動12 h。并觀察足背動脈搏動情況，介入治療24～48 h后在超聲監(jiān)視下行清宮術(shù)。

1.5 觀察指標:觀察患者的出血量、治療前后的血β－HCG水平、治療后CSP患者月經(jīng)恢復情況、MTX及子宮動脈灌注化療栓塞術(shù)的不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

采用MTX治療的患者有2例肝功能出現(xiàn)輕度異常，給予護肝治療后恢復。行子宮動脈灌注化療栓塞術(shù)的患者有2例出現(xiàn)腹痛和發(fā)熱，經(jīng)過熱敷，消炎痛栓等治療后好轉(zhuǎn)。9例MTX+米非司酮治療的患者在4－7天后在超聲監(jiān)視下行清宮術(shù)，術(shù)中出血不多(80～250 ml)，無1例發(fā)生大出血情況;6例行開腹手術(shù)的患者，術(shù)中結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動脈后再行病灶清除術(shù)，患者均出血不多(140～280 ml)，行介入治療術(shù)的3例大出血患者，出血量顯著減少，瘢痕部位包塊較大的2例患者行介入治療術(shù)24 h后，彩超檢查提示瘢痕部位包塊明顯縮小，周圍血流也明顯減少，以上5例患者在介入治療24～48 h后在超聲監(jiān)視下行清宮術(shù)，術(shù)中出血量(50～240)ml。所有患者血β－HCG水平逐漸下降，總體情況良好?；颊叱鲈汉竺恐軓筒?次血β－HCG，降至正常的時間為14～43天，平均18.5 d，月經(jīng)復潮28～52 d，平均37.5 d，3例月經(jīng)量減少，無痛經(jīng)出現(xiàn)。所有的患者均痊愈，且治療期間無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

3.1 發(fā)病機制:CSP的病因雖不完全清楚，但經(jīng)過國內(nèi)外學者的大量研究認為與剖宮產(chǎn)切口縫合不當有關(guān)，如縫線之間距離太寬，子宮肌層之間未嚴格對齊，或因炎癥感染，形成瘢痕部位的微小縫隙，致使胚泡著床［4］。由于該瘢痕處子宮肌壁薄，纖維組織增多，瘢痕子宮缺乏彈力，此處妊娠后絨毛植入肌層，容易發(fā)生子宮破裂、大出血等嚴重并發(fā)癥，危及患者生命安全，被視為一種特殊而嚴重的異位妊娠。

3.2 臨床診斷:本病容易和先兆流產(chǎn)及其他類型異位妊娠混淆?；颊呒韧衅蕦m產(chǎn)手術(shù)史，臨床主要表現(xiàn)為停經(jīng)、部分伴有陰道流血、腹痛等癥狀，超聲檢查及血β－h(huán)CG測定是早期診斷主要方法。陰道超聲檢查有助于了解妊娠囊位置、大小，瘢痕部位子宮肌層的厚度以及周圍血流情況。對于臨床診斷困難的或者要求手術(shù)治療的患者可行腹腔鏡檢查，不僅有助于明確診斷，而且能同時進行手術(shù)治療。

3.3 鑒別診斷:臨床診斷CSP時需與不全流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、宮頸妊娠等疾病鑒別。宮頸妊娠時婦科檢查可以發(fā)現(xiàn)子宮頸膨大呈桶狀，超聲檢查提示妊娠囊位于宮頸管內(nèi)，即在宮頸內(nèi)口水平以下。宮內(nèi)妊娠發(fā)生流產(chǎn)時，妊娠組織位于宮腔內(nèi)或脫出到宮頸口，婦科檢查子宮一般小于停經(jīng)月份或可見妊娠物堵塞宮頸口，查血β－HCG水平也下降明顯。婦女有剖宮產(chǎn)史，如在流產(chǎn)中出現(xiàn)大出血或術(shù)后陰道流血不止則應(yīng)想到該病的可能，流產(chǎn)前行超聲檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)CSP［5］。

3.4 治療方法:臨床上CSP較少見，但患者又存在發(fā)生大出血潛在危險，因此一旦診斷明確，應(yīng)盡快終止妊娠并進行治療，治療目的為殺死胚胎、清除妊娠組織，減少出血或防止發(fā)生大出血、保存患者生育功能。其治療方案的選擇主要取決于患者臨床表現(xiàn)、血β－h(huán)CG水平、包塊的大小、瘢痕妊娠處子宮肌層的厚度，目前常用的治療方案有全身或局部MTX藥物治療、清宮術(shù)、子宮動脈灌注化療+栓塞術(shù)以及手術(shù)治療。MTX是一種葉酸拮抗劑，目前臨床已作為異位妊娠保守治療的一種常用藥物，能殺死滋養(yǎng)細胞抑制胚胎發(fā)育，促進胚胎壞死、脫落［6］。但用藥后清宮時有可能發(fā)生大出血的危險。子宮動脈灌注化療+栓塞術(shù)可使胚胎局部缺血、缺氧、藥物濃度增高，促使胚胎死亡，同時栓塞子宮動脈后可迅速有效地控制大出血，保留患者的子宮，栓塞后再行清宮出血少［7］。目前CSP的治療標準沒有統(tǒng)一的方案，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況采用個體化治療。如果妊娠包塊體積小(直徑≤3 cm)，子宮瘢痕處肌層厚度＞5 mm，血β－HCG＜2 000 mIU/ml，可予小劑量抗腫瘤藥物殺胚治療，再行清宮時出血不多。當血β－HCG升高＞2 000 mIU/ml時，瘢痕處妊娠包塊體積較大(直徑＞3 cm)，子宮瘢痕處肌壁較薄(局部肌層厚度＜5 mm)宜行開腹手術(shù)治療，術(shù)中先行雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎減少出血，然后清除妊娠組織，切除妊娠處瘢痕并修補子宮，如果技術(shù)條件允許，腹腔鏡手術(shù)更為適宜［8］。對于瘢痕處妊娠包塊體積較大(直徑＞3 cm)、β－h(huán)CG水平升高＞2 000 mIU/ml、子宮瘢痕處肌層厚度大于5 mm或發(fā)生大出血的患者可行子宮動脈灌注化療+栓塞術(shù)，能迅速有效制止大出血，經(jīng)上述方法治療后，超聲檢查顯示包塊明顯減少，血β－HCG明顯下降，可在超聲監(jiān)視下行清宮術(shù)。本組20例患者經(jīng)上述方法治療后均獲得良好結(jié)局。

3.5 預防:臨床上醫(yī)師要不斷提高剖宮產(chǎn)技術(shù)水平，嚴控手術(shù)指征，降低剖宮產(chǎn)率，從根本上降低CSP發(fā)病率。有剖宮產(chǎn)史婦女再次妊娠就診時，醫(yī)生應(yīng)高度警惕CSP的發(fā)生，盡量做到快速準確診斷、個體化治療，避免處理不當而發(fā)生意外。

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