吉蘅山，薛楊波，朱虹，胡裕效，張壘

1.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 核醫(yī)學科，江蘇 南京 210002；

2.南京大學 醫(yī)學院，江蘇 南京 210093

99Tcm-MDP骨三相顯像在慢性骨髓炎外科手術(shù)治療中的應用

吉蘅山1,2，薛楊波1，朱虹1，胡裕效1，張壘1

1.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 核醫(yī)學科，江蘇 南京 210002；

2.南京大學 醫(yī)學院，江蘇 南京 210093

0 前言

慢性骨髓炎是由化膿性細菌引起的骨膜、骨質(zhì)和骨髓的慢性炎癥，根據(jù)發(fā)病原因主要分為創(chuàng)傷性和血源性兩種，以前者多見。主要以骨組織的壞死、硬化、瘺管和竇道的形成以及長期流膿為特征，常反復發(fā)作[1]，臨床治療常作徹底清創(chuàng)、植骨、按照細菌培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感的抗生素等處理，其中手術(shù)成功清創(chuàng)是關(guān)鍵。單光子發(fā)射型計算機斷層儀（Single Photon Emission Computed Tomograpy，SPECT）的基本原理是利用體內(nèi)不同組織具有選擇性吸收放射性示蹤劑的特點，采用照相探測示蹤劑原子發(fā)射光子的方法，從不同的角度接受體內(nèi)示蹤劑原子發(fā)射的γ射線，從而獲得投影數(shù)據(jù)，由此重建圖像。核素骨三相顯像能夠反映局部血流灌注、毛細血管和靜脈竇級軟組織血流分布、局部骨骼細胞代謝情況，與SPECT結(jié)合能夠更有效地呈現(xiàn)骨性病灶的功能影響[2]。本文回顧性分析了34例慢性骨髓炎患者術(shù)前的核素骨三相顯像，旨在分析其在慢性骨髓炎外科手術(shù)中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例34例，其中男21例，女13例，年齡5～77歲，平均37.8歲。其中創(chuàng)傷性骨髓炎20例，血源性骨髓炎14例。病程1月～22年，平均3.5年。發(fā)病部位：股骨11例，脛骨12例，腓骨2例，跟骨4例，肱骨、橈骨、手指骨、坐骨、跖骨各1例。所有患者術(shù)前均行核素骨三相顯像。

1.2 儀器

采用美國ADAC公司Vertex型可變角雙探頭SPECT，配置低能高分辨率準直器。顯像劑：99Mo-99Tcm發(fā)生器由成都中核高通同位素股份有限公司提供，亞甲基二膦酸鹽（MDP）試劑藥盒由江蘇省原子醫(yī)學研究所提供。顯像劑的標記嚴格按照說明書操作。

1.3 顯像方法

常規(guī)顯像，患者仰臥于檢查床上，探頭盡可能貼近病變部位。血流相：采集矩陣為128×128，患肢對側(cè)肘靜脈“彈丸”式注射99Tcm-MDP約740～925 MBq（20～25 mCi），即以1幀/s采集60 s，得到血流灌注相圖像。血池相：血流相采集結(jié)束10 min后采集一幀靜態(tài)圖像，采集矩陣為256×256，采集計數(shù)一般為1000 K。延遲相：血池相采集結(jié)束后囑患者飲水300～500 mL，多排尿，2～3 h后采集局部靜態(tài)相，采集矩陣256×256，按時間采集，與血池相采集時間相同。采集結(jié)束后于血流灌注相患側(cè)骨損傷部位勾畫矩形感興趣區(qū)（ROI），用鏡影技術(shù)在健側(cè)肢體相同部位產(chǎn)生相同大小和形狀的ROI，計算異常部位放射性計數(shù)（A）、正常對照部位放射性計數(shù)（N），并計算異常部位與對照部位的攝取比值（A/N），得到A/N比值，最終得出時間－放射性曲線。

1.4 手術(shù)方法

采用Ⅰ期改良開放式松質(zhì)骨移植方法。① 清創(chuàng)：根據(jù)核素骨三相顯像的骨骼示蹤劑濃聚范圍徹底清除骨性病灶內(nèi)缺血壞死的肉芽組織、纖維疤痕瘢痕組織及死骨；② 固定：對于骨不連患者，采用外固定支架固定；③ 植骨：取自體松質(zhì)骨，年齡較小者取父親或母親的髂骨植骨。術(shù)中取病變骨組織送病理檢查。

術(shù)后處理：① 引流口處理：術(shù)后第3天更換引流鹽水紗布，經(jīng)開放切口引流，2周內(nèi)無滲液者，局麻下全層縫合切口；2周后仍有滲液者，將鹽水紗布改為外敷。② 應用抗生素：靜脈給藥2周后，改為口服用藥4周。

2 結(jié)果

34例患者中28例患者血流相時間－放射性曲線患/健側(cè)比值明顯增加，余6例患/健側(cè)比值無明顯差異，陽性率為82.4%。血池相10例患者軟組織內(nèi)可見示蹤劑異常濃聚，陽性率為29.4%，余24例未見明顯濃聚。延遲相34例患者骨骼均可見示蹤劑濃聚，陽性率為100%。15例患者骨骼可見不同程度的變形，骨徑可見增粗；12例可見“冷區(qū)”形成，其中1例可見有竇道形成。34例患者術(shù)后病理均證實為慢性骨髓炎，術(shù)后跟蹤隨訪12～48個月，均取得理想療效。

3 討論

慢性骨髓炎是骨科常見病，其特點是明顯的骨質(zhì)增生硬化，死骨、瘺管、竇道和骨膜反應，臨床上有反復發(fā)作和長期不愈的特點，病情復雜、病史漫長，易并發(fā)慢性竇道、皮膚瘢痕及缺損、骨折、骨缺損等[3-4]。慢性骨髓炎的診斷需綜合病史、臨床癥狀及影像學表現(xiàn)，典型癥狀局部常有紅、腫、熱、痛及功能障礙等，X線平片可表現(xiàn)為骨質(zhì)較少、蟲蝕樣改變及周圍軟組織腫脹等。99Tcm-MDP通過靜脈注射隨血液流經(jīng)骨骼，會與骨的無機成分羥基磷灰石晶體進行化學吸附、離子交換以及與骨骼組織中有機成分相結(jié)合，從而吸附于骨骼上，使骨骼顯影。

放射性核素骨三相顯像包括血流相、血池相和延遲相。血流相、血池相為動態(tài)骨顯像，延遲相為靜態(tài)骨顯像。血流相反映較大血管的灌注和通暢情況，血池相反映組織的血流分布，延遲相反映骨骼的代謝情況。骨三相顯像能在靜態(tài)顯像的基礎(chǔ)上更全面綜合地觀察局部骨組織的動脈血流灌注、血管床和骨鹽代謝情況，通過多時相的動態(tài)顯像獲得更多信息。核素骨三相顯像中，血流灌注相及血池相示蹤劑攝取異常增高，可理解為因慢性骨髓炎急性感染發(fā)作時局部白細胞或細菌聚集，毛細血管擴張，血流增加，繼而同位素攝取增加。本組病例中有28例在血流相的攝取值增加，陽性率為82.4%，另有6例攝取值未見明顯增加，分析其原因，可能為病灶部位大血管未受累及，因而未出現(xiàn)明顯的血流增加。血池相中有10例患者出現(xiàn)了示蹤劑濃聚，顯示慢性骨髓炎已侵犯至患者的軟組織，24例血池相陰性的患者，表明其炎癥累積的范圍仍局限于骨骼內(nèi)。延遲顯像時軟組織內(nèi)示蹤劑基本消退，主要為骨骼顯影，因骨骼的慢性炎癥刺激，表現(xiàn)為示蹤劑異常濃聚，本組病例延遲相骨骼均可見示蹤劑異常濃聚，陽性率為100%，提示延遲相對于骨骼的炎性反應敏感性好。

99Tcm-MDP為非特異性顯像劑，在腫瘤、炎癥中均會被攝取，所以診斷特異性較差，因而不能單憑99Tcm-MDP骨三相顯像診斷慢性骨髓炎[5]，但可以為外科手術(shù)醫(yī)生提供骨髓炎所累及的骨骼范圍及相關(guān)疾病的輔助診斷信息。慢性骨髓炎的治療難度高，手術(shù)失敗率、感染復發(fā)率高，臨床處理復雜，是臨床醫(yī)師較為棘手的問題。手術(shù)時病灶的徹底清除是關(guān)鍵，清創(chuàng)范圍的確定尤為重要，過度清創(chuàng)會導致骨缺損、骨不連，清創(chuàng)不足則容易引起感染、復發(fā)。慢性骨髓炎正常與壞死組織分界在術(shù)前常規(guī)檢查中很難判定，X線平片、CT等影像學檢查也很難判定其感染范圍[6-8]，核素顯像的濃聚能夠反映慢性炎癥長期刺激造成的骨損傷的修復過程，且敏感性高，因此，核素骨三相顯像可以很好地定位炎癥的位置及所累及的范圍。我院骨科醫(yī)生根據(jù)核素骨三相圖像所顯示的范圍，采取Ⅰ期改良開放式松質(zhì)骨移植術(shù)治療慢性骨髓炎，避免了以往手術(shù)中遇到的手術(shù)次數(shù)多、創(chuàng)面愈合時間長且需要植皮的缺點，收到了良好的效果。

[1] 高秋明．慢性骨髓炎的治療[J]．中國矯形外科雜志,2002,10(11): 1120-1121．

[2] 劉寧虎,張軍,李林法．乳腺癌術(shù)后患者行SPECT全身骨顯像的技術(shù)影響因素[J]．中國醫(yī)療設(shè)備,2012,27(8):157-159．

[3] 張杏泉,陳剛,劉軍,等．慢性骨髓炎的治療[J]．中國傷殘醫(yī)藥, 2012,20(2):8-9．

[4] 陸維舉,李斌,包倪榮,等．清創(chuàng)后Ⅰ期同種異體骨移植治療慢性骨髓炎[J]．醫(yī)學研究生學報,2007,20(1):58-60．

[5] Schauwecker DS．The scintigraphic diagnosis of osteomyelitis [J]．AJR Am J Roentgenol,1992,158(1):9-18．

[6] 付志明．慢性骨髓炎的介入治療[J]．中國醫(yī)藥導報,2008,5(24): 242-243．

[7] 汪銀鋒,阮洪江,范存義．慢性創(chuàng)傷后骨髓炎診治進展[J]．國際骨科學雜志,2008,29(2):100-101,112．

[8] 李剛,唐輝,游永剛,等．慢性骨髓炎治療現(xiàn)狀及進展[J]．西南國防醫(yī)藥,2009,19(5):552-554．

Application of99Tcm-MDP Three-Phase Bone Scintigraphy in the Surgery of Chronic Osteomyelitis

JI Heng-shan1,2, XUE Yang-bo1, ZHU Hong1, HU Yu-xiao1, ZHANG lei1
1.Department of Nuclear Medicine, Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command, Nanjing Jiangsu 210002, China; 2.Medical School of Nanjing University, Nanjing Jiangsu 210093, China

目的 探討99Tcm-MDP骨三相顯像在慢性骨髓炎外科手術(shù)治療中的作用。方法 回顧性分析我科2002～2008年34例慢性骨髓炎患者99Tcm-MDP骨三相顯像的資料，結(jié)合臨床骨科手術(shù)方法，探討99Tcm-MDP骨三相顯像對慢性骨髓炎的診斷及治療價值。結(jié)果 34例患者中，28例患者血流相患/健側(cè)攝取比值（A/N比值）明顯增加，陽性率為82.4%；血池相10例患者軟組織內(nèi)可見示蹤劑異常濃聚，陽性率為29.4%；延遲相34例患者骨骼均可見示蹤劑異常濃聚，陽性率為100%。結(jié)論 核素骨三相顯像可以評估病灶的范圍、死骨的大小及位置，為術(shù)中徹底清除骨性病灶的壞死組織提供正確的指導作用。

慢性骨髓炎；SPECT；放射性核素；骨三相顯像

Objective To investigate the effect of99Tcm-MDP three-phase bone scintigraphy in the surgery of chronic osteomyelitis. Methods Combined with surgical operation methods, the99Tcm-MDP three-phase bone scintigraphy data of 34 patients with chronic osteomyelitis who were recruited from 2002 to 2008 in our hospital was analyzed to explore the diagnostic and therapeutic value of99Tcm-MDP three-phase bone scintigraphy in chronic osteomyelitis. Results The A/N ratio was increased in 28 patients in blood fow phase, which indicated that the positive rate of chronic osteomyelitis in blood fow phase was 82.4%. The abnormal gather of tracer agent was occurred in soft tissues of 10 patients in blood pool phase and bones of 34 patients in delayed phase, which indicated that the positive rates of chronic osteomyelitis in blood pool phase and delayed phase were 29.4% and 100%, respectively. Conclusion The scope, position and size of bone lesions can be evaluated with99Tcm-MDP three-phase bone scintigraphy, which can provide a correct guidance for the surgeon to thoroughly remove necrotic tissue of bone lesions.

chronic osteomyelitis; SPECT; radioactive nuclide; three-phase bone scintigraphy

R681.2；R817.4

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2014.05.044

1674-1633(2014)05-0126-02

2013-09-28

2013-11-20

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院課題（2011024）。

本文作者：吉蘅山，醫(yī)師。

朱虹，主任醫(yī)師。

作者郵箱：jihengshan@163．com