黃佳豪 孟 昉

1.安徽建筑大學(xué)城市管理研究中心 安徽合肥 230601

2.蚌埠醫(yī)學(xué)院精神醫(yī)學(xué)系 安徽蚌埠 233030

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的必要性、困境與對策

黃佳豪1*孟 昉2

1.安徽建筑大學(xué)城市管理研究中心 安徽合肥 230601

2.蚌埠醫(yī)學(xué)院精神醫(yī)學(xué)系 安徽蚌埠 233030

隨著我國老齡化程度的不斷加劇，老年人對醫(yī)療護(hù)理的需求與日俱增，而我國養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)互不銜接，走“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”之路就成為中國養(yǎng)老模式的必然選擇。目前，我國的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式存在一些問題，如資金投入不足，服務(wù)主體參與積極性不高；服務(wù)收費(fèi)水平偏高，服務(wù)內(nèi)容單一僵化；政府多頭管理，政策扶持落實(shí)難等。針對上述問題，我國還需進(jìn)一步完善“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”供給主體的服務(wù)方式，依據(jù)服務(wù)客體需求設(shè)定服務(wù)內(nèi)容以及健全政府管理機(jī)制。

老齡化； 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合； 必要性； 困境； 對策

隨著我國老齡化程度的不斷加劇，老年人對醫(yī)療護(hù)理的需求與日俱增，而我國養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)互不銜接，老年人的養(yǎng)老照料和醫(yī)療康復(fù)服務(wù)需求無法得到有效滿足。老年人一旦患病，就需要在家庭、醫(yī)院和養(yǎng)老院之間不斷往返，既耽誤了治療，也增加了負(fù)擔(dān)。在我國“未富先老”、“未備先老”的背景下，如何解決老年人的養(yǎng)老與醫(yī)療問題，成為當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革面臨的重要議題。

2013年出臺的《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》提出，推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展，探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作新模式。而在政策出臺之前，青島、合肥、鄭州等地已經(jīng)開始小范圍試點(diǎn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式，并取得了階段性實(shí)踐成果。目前，學(xué)術(shù)界對“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式缺乏系統(tǒng)的總結(jié)，多從醫(yī)學(xué)角度探討具體護(hù)理技術(shù)問題[1-5]，未能及時(shí)有效回應(yīng)我國養(yǎng)老的現(xiàn)狀和政策實(shí)踐的需要。因此，有必要分析我國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的內(nèi)涵、執(zhí)行的必要性、部分地區(qū)經(jīng)驗(yàn)和面臨的問題，在此基礎(chǔ)上為我國養(yǎng)老模式的發(fā)展提出針對性建議。

1 “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的內(nèi)涵

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式是在重新審視養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容之間的關(guān)系之后，將老年人健康與醫(yī)療服務(wù)放在更加重要的位置，以區(qū)別傳統(tǒng)的單純?yōu)槔夏耆颂峁┗旧钚枨蟮酿B(yǎng)老服務(wù)。[6]“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式涵蓋五個(gè)方面的元素，即服務(wù)主體、服務(wù)客體、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式和管理機(jī)制。

服務(wù)主體，即“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)的提供方。具體包括老年公寓、護(hù)理院、臨終關(guān)懷院、各級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心等。

服務(wù)客體，即“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)的對象。“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)面向健康、基本健康、不健康和生活不能自理的四類老年人，但重點(diǎn)面向生活不能自理的老年人，主要包括殘障老年人、慢性病老年人、易復(fù)發(fā)病老年人、大病恢復(fù)期老年人及絕癥晚期老年人等。

服務(wù)內(nèi)容，即“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的服務(wù)項(xiàng)目?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)不僅僅提供日常生活照料、精神慰藉和社會參與，更為重要的是提供預(yù)防、保健、治療、康復(fù)、護(hù)理和臨終關(guān)懷等方面的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

服務(wù)方式，主要包括三種，即養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或社區(qū)增設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或社區(qū)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合。

管理機(jī)制，即對“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的管理及相關(guān)政策制度。具體包括“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)的管轄部門、管理方式、扶持政策的制定與落實(shí)等。

2 推行“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的的必要性

2.1 人口老齡化形勢嚴(yán)峻

截至2012年底，我國60歲以上老年人口數(shù)量達(dá)1.94億，占總?cè)丝诘?4.3%，到2025年，老年人口總數(shù)將超過3億，平均每年增加1 000萬[7]；80歲以上老年人從2011年的2 200萬人增至2012年的2 300萬人，年均增長100萬人[8]；失能老年人從2011年的3 600萬人增至2012年的3 750萬人，到2015年，其占總?cè)丝诘谋戎貙⑦M(jìn)一步提高[7]；失智老年人(老年癡呆癥患者)約為600萬～1 000萬人，到2050年將達(dá)到2 700萬人[9]；空巢老年人在2011年約為9 900萬人，2012年將達(dá)到1億[7]；據(jù)《2010年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》估算，我國至少有100萬個(gè)失獨(dú)家庭，每年新增7.6萬個(gè)失獨(dú)家庭[7]。人口老齡化伴隨而來的是老年人健康和照護(hù)問題的增多，老年人患病率高、患病種類多、患病時(shí)間長、并發(fā)癥多、治療難度高，對長期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的需求不斷增加。

2.2 傳統(tǒng)的家庭照料功能大幅度削弱

受計(jì)劃生育、人口遷移流動和老少分居等因素的影響，自1982年以來我國平均家庭戶規(guī)模持續(xù)小型化，從1982年平均每個(gè)家庭戶4.41人減少到2010年的3.10人。這就意味著家庭中能夠承擔(dān)老年人照料服務(wù)的成員減少，家庭整體的照料負(fù)擔(dān)增加。家庭規(guī)模縮小的同時(shí)，家庭結(jié)構(gòu)也進(jìn)一步簡化。與2000年相比，2010年一代戶和二代戶組成的家庭超過了80%。老年人與成人子女居住在一起的比例降低，這意味著很多老年人難以得到家庭的及時(shí)照料。即使老年人與子女居住在一起，但由于子女需要應(yīng)付眾多來自學(xué)習(xí)和工作等方面的社會性壓力和撫養(yǎng)下一代的教育壓力，也無暇顧及老年人的生活照料、情感交流和社會參與等方面的需求，尤其對殘障老年人、慢性病老年人、易發(fā)病老年人和絕癥晚期老年人的醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)和臨終關(guān)懷等特殊需求更是無能為力。在家庭照料功能大幅度削弱的背景下，如何承接家庭溢出的養(yǎng)老功能，則是目前亟待解決的養(yǎng)老難題。

2.3 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)難以滿足入住老年人的醫(yī)護(hù)需求

大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主要以提供簡單的生活照料服務(wù)為主，醫(yī)療服務(wù)較少，如北京市約40%的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)既無內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室，也沒有與周邊醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作。[10]癱瘓臥床或癡呆的老年人是最需要養(yǎng)老服務(wù)的群體，但由于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避和難以提供專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，導(dǎo)致養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的覆蓋人群出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性缺陷，即基本生活能夠自理的老年人受到歡迎而拒絕失能、失智老年人。目前我國人均養(yǎng)老床位擁有率不僅低于發(fā)達(dá)國家5%～7%的平均水平，也低于發(fā)展中國家2%～3%的水平。從理論上講養(yǎng)老床位應(yīng)該是供不應(yīng)求，但養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的床位閑置率卻在50%～60%之間。如合肥市民辦老年公寓普遍有50%的床位閑置，而老年護(hù)理院的床位使用率卻在95%以上，甚至達(dá)到100%。[11]這說明融入長期照護(hù)理念的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老床位比較缺乏。

2.4 大型醫(yī)院難以提供細(xì)致的養(yǎng)老服務(wù)

大型醫(yī)院主要關(guān)注急性病癥的救治，對那些大病恢復(fù)期、后期康復(fù)治療、慢性病、殘障和絕癥晚期的老年人無法提供細(xì)致的生活護(hù)理，但本應(yīng)出院的老年人趨于風(fēng)險(xiǎn)最小化的行為選擇，堅(jiān)持留在醫(yī)院，頻繁“押床”。這加劇了大型醫(yī)院醫(yī)療資源的緊缺，使得許多老年人的真正需求得不到滿足，醫(yī)院應(yīng)有的治療功能沒有得到充分發(fā)揮，醫(yī)療資源也未得到有效利用。大型醫(yī)院迫切需要“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)來承擔(dān)這些老年人的常規(guī)護(hù)理工作，以實(shí)現(xiàn)治療、康復(fù)與護(hù)理的無縫銜接。

2.5 中小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源閑置

在大型醫(yī)院病床緊張的同時(shí)，一些二級以下的中小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床位使用率偏低，大部分醫(yī)療資源閑置。根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心發(fā)布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2013年1—11月，我國三級、二級、一級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的床位使用率分別為104.2%、92.2%、63.9%和58.6%。[12]據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一些民辦醫(yī)院的床位使用率還不足10%。[13]如何充分利用閑置的醫(yī)療資源是中小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民辦醫(yī)院發(fā)展面臨的普遍問題。

3 國內(nèi)部分地區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式探索

3.1 天津市：養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

天津康泰老年公寓總建筑面積9 800平方米，擁有床位550張，目前入住率已超過85%。康泰老年公寓與長江醫(yī)院攜手，設(shè)立了面積近1 000平方米的門診部，開設(shè)了“國醫(yī)堂”、內(nèi)科、外科、檢驗(yàn)科、B超科、心電圖室、治療室、康復(fù)理療室和藥房，在滿足老年人的日常身體檢查、常規(guī)化驗(yàn)、購買藥品和康復(fù)治療等多方需求的同時(shí)，也能對突發(fā)急癥老年人進(jìn)行搶救。

3.2 合肥市：醫(yī)院內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

合肥濱湖醫(yī)院依托現(xiàn)有醫(yī)療平臺，開設(shè)無陪護(hù)老年科，首次將老年無陪護(hù)病房發(fā)展成集健康教育、醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、養(yǎng)老和臨終關(guān)懷為一體的病房模式，老年人在疾病加重期或治療期進(jìn)入住院狀態(tài)，在康復(fù)期和病情穩(wěn)定期可轉(zhuǎn)為休養(yǎng)狀態(tài)。截至2011年6月，老年無陪護(hù)病區(qū)已發(fā)展成4層病區(qū)，共180張床位。資深護(hù)士、資淺護(hù)士、助理護(hù)士和醫(yī)生組成責(zé)任小組對入住老年人實(shí)行護(hù)理包干制和整體護(hù)理制，將老年人劃分為自理型、半自理型、全護(hù)理型和臨終關(guān)懷四種類型，根據(jù)不同護(hù)理需求確定不同服務(wù)內(nèi)容。入住老年人的住院費(fèi)和護(hù)理費(fèi)納入醫(yī)保。

3.3 鄭州市：養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)手

2012年底，鄭州市第九人民醫(yī)院聯(lián)合河南省36家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)成立了“河南省老年醫(yī)養(yǎng)協(xié)作聯(lián)盟”。鄭州九院依托老年醫(yī)學(xué)專業(yè)的技術(shù)與服務(wù)優(yōu)勢，為全省各地區(qū)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供人才培養(yǎng)、心理輔導(dǎo)、義診巡診和健康教育等方面的專業(yè)技術(shù)幫扶。同時(shí)，各成員單位可通過綠色轉(zhuǎn)診通道隨時(shí)將患病老年人轉(zhuǎn)入醫(yī)院住院治療，經(jīng)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)或痊愈的老年人再送回養(yǎng)老院，形成了完善的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。醫(yī)養(yǎng)協(xié)作聯(lián)盟的形成實(shí)現(xiàn)了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療資源的整合和共享，最大限度提高了醫(yī)院床位的周轉(zhuǎn)率和養(yǎng)老床位的利用率。

3.4 長沙市：社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心與醫(yī)療機(jī)構(gòu)整合

長沙天心區(qū)坡子街街道依托天心區(qū)人民醫(yī)院的專業(yè)醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)護(hù)人員隊(duì)伍的資源優(yōu)勢，建立了生活照料、醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)服務(wù)和臨終關(guān)懷為一體的馨園老年人關(guān)愛中心。馨園老年人關(guān)愛中心設(shè)立日常管理辦公室、醫(yī)療組和生活護(hù)理組，通過打造“居家式”的溫馨環(huán)境，開展專業(yè)化的醫(yī)護(hù)服務(wù)，為55～95歲的自理、半自理以及患有慢性病的老年人提供社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)。

3.5 青島市：對老年參?；颊咴囆嗅t(yī)療專護(hù)管理

青島市建立了長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度，將殘疾、半失能和失能等需要長期護(hù)理的參保老年人醫(yī)療費(fèi)和護(hù)理費(fèi)納入護(hù)理保險(xiǎn)基金支付范圍。護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)主要通過調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金比例的方式籌集，財(cái)政給予一定補(bǔ)助，用人單位和個(gè)人不另行繳費(fèi)。參保人經(jīng)評估達(dá)到半失能和失能標(biāo)準(zhǔn)并需醫(yī)療護(hù)理后方可享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇。目前主要有三種護(hù)理方式：一是入住定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)接受長期醫(yī)療護(hù)理；二是居家接受醫(yī)療護(hù)理；三是入住二、三級定點(diǎn)醫(yī)院接受醫(yī)療專護(hù)。護(hù)理方式不同，護(hù)理保險(xiǎn)基金支付和個(gè)人負(fù)擔(dān)各有不同。同時(shí)，保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)之間實(shí)行“定額包干結(jié)算，超支不補(bǔ)”的費(fèi)用控制管理辦法。青島市的養(yǎng)老模式有助于優(yōu)化配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，減輕醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫σ约袄夏耆思捌浼彝サ慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和護(hù)理壓力，推動醫(yī)院、社區(qū)、患者和醫(yī)保多方共贏。

4 “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式發(fā)展面臨的困境

4.1 資金投入不足，服務(wù)主體參與積極性不高

根據(jù)衛(wèi)生部2010年印發(fā)的《診所基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，醫(yī)務(wù)室建筑面積不少于40 平方米，設(shè)有獨(dú)立的診室、治療室、處置室和輸液觀察室等場所，可見養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)和成本相對較高。同時(shí)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)要保證醫(yī)務(wù)室24小時(shí)運(yùn)營服務(wù)，須配備2名全科醫(yī)生、2名護(hù)士或其他衛(wèi)生技術(shù)人員，如按月人均工資2 000～3 000元的標(biāo)準(zhǔn)，一年需要支出人員工資10萬～15萬元，對微利甚至不盈利的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)而言負(fù)擔(dān)較重。如果要建設(shè)成康復(fù)院或護(hù)理院，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建設(shè)成本和運(yùn)營成本就會更大。綜合能力強(qiáng)的三級醫(yī)院主要關(guān)注于盈利高的常規(guī)醫(yī)療，由于自身醫(yī)療資源緊張，加之醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療糾紛和養(yǎng)老行業(yè)的低利潤等因素，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的積極性并不高。如北京市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)仍然沿用1999年制定的《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》，三級醫(yī)院的一級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)僅為9元，二級醫(yī)院為6元，而三級醫(yī)院的一級護(hù)理每日成本已經(jīng)超過200元。[14]現(xiàn)行的護(hù)理收費(fèi)定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)過低，醫(yī)院提供的護(hù)理服務(wù)越多，就意味著虧損越嚴(yán)重。

一些社區(qū)和小型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主要是與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級醫(yī)院合作，但由于合作方醫(yī)療設(shè)施簡陋，基本上很難滿足社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的需求。很多較大規(guī)模的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)雖然與附近大型醫(yī)院簽定了合作協(xié)議，但合作協(xié)議中服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和要求不夠細(xì)致明確，而且缺乏有效監(jiān)管和問責(zé)，很難確保老年人突發(fā)疾病時(shí)能夠得到及時(shí)救治。

4.2 服務(wù)收費(fèi)水平偏高，服務(wù)內(nèi)容單一僵化

與普通養(yǎng)老院相比，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)因?yàn)槠涓邔哟巍I(yè)的醫(yī)療服務(wù)而導(dǎo)致收費(fèi)較高，這就與失能半失能老年人、殘疾老年人、患病老年人、高齡老年人的收入水平不符。如北京市首家提供“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)的恭和苑養(yǎng)老院根據(jù)戶型每月收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分別為7 800元、9 800元和12 800元[15]；合肥市濱湖醫(yī)院所設(shè)的養(yǎng)老院如果只是提供生活照護(hù)，每個(gè)月的收費(fèi)在3 500～4 000元，老年人的醫(yī)療費(fèi)用按照正常的住院費(fèi)用結(jié)算。各地區(qū) “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的收費(fèi)一般是當(dāng)?shù)鼐用袢司杖氲?～3倍甚至更高，大部分老年人難以負(fù)擔(dān)。通過對合肥市3 000位老年人的抽樣調(diào)查顯示，62.91%的老年人每月可承受的服務(wù)價(jià)格(包括伙食、床位、護(hù)理等)不超過500元，20.94%的老年人每月可承受的服務(wù)價(jià)格在500～800元之間，只有16.15%的老年人可以承受800元以上的服務(wù)價(jià)格[16]。“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收費(fèi)水平高與老年人消費(fèi)水平低之間的矛盾導(dǎo)致老年人對醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的有效需求不足，進(jìn)而導(dǎo)致“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位利用率不高，資源配置效率降低。真正有需求的殘障老年人、慢性病老年人、易復(fù)發(fā)病老年人等因?yàn)橹Ц赌芰τ邢薅y以進(jìn)入“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。

此外，許多國家會對老年人的狀況進(jìn)行評估，從而保證服務(wù)內(nèi)容的針對性和標(biāo)準(zhǔn)化。而我國目前對老年人缺乏全面評估，導(dǎo)致無法明確老年人是否需要醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)以及服務(wù)的具體內(nèi)容和需求程度，很難做到服務(wù)內(nèi)容與服務(wù)需求相吻合。設(shè)有醫(yī)務(wù)室的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主要還是以簡單生活照護(hù)為主，以提供簡單治療為輔，無法為老年人提供疾病預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理和臨終關(guān)懷等專業(yè)醫(yī)療保健服務(wù)。與一級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和社區(qū)注重對慢性病老年人提供治療性措施，但忽視了健康教育、健康咨詢、行為干預(yù)等服務(wù)內(nèi)容。大型三級醫(yī)院內(nèi)設(shè)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)能提供相對優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，但往往忽視精神衛(wèi)生、社會活動和社會交往等服務(wù)內(nèi)容。

4.3 政府多頭管理，政策扶持落實(shí)難

普通養(yǎng)老機(jī)構(gòu)歸民政部門審批和管理，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)由老齡辦組織實(shí)施，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)歸衛(wèi)生部門認(rèn)定和管理，醫(yī)保報(bào)銷由社保部門管理。由于制度原因、行業(yè)差異、行政劃分和財(cái)務(wù)分割等因素，民政、衛(wèi)生、老齡和社保等部門都要介入到“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，雖各有職能分工，但仍存在職責(zé)交叉情況。如民政部門進(jìn)行年終考核時(shí)要審核“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員資質(zhì)、設(shè)備等項(xiàng)目，這就與衛(wèi)生部門的職責(zé)存在交叉，導(dǎo)致管理部門和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的人力、物力資源浪費(fèi)。同時(shí)，由普通養(yǎng)老機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型的，有機(jī)會獲得政府一次性建設(shè)財(cái)政補(bǔ)貼和運(yùn)營補(bǔ)貼，但由醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接轉(zhuǎn)型的卻得不到任何補(bǔ)貼。這種“多頭管理”或“多頭不管”的局面使得各部門對各項(xiàng)扶持政策的認(rèn)識、調(diào)整和落實(shí)難以做到協(xié)調(diào)一致和橫向整合。

為鼓勵(lì)社會力量興辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，各地政府在土地、稅收、排污、水電氣暖、有線收視、醫(yī)療、通信和培訓(xùn)等方面相繼出臺了一系列優(yōu)惠政策和扶持措施，但優(yōu)惠政策基本上難以落實(shí)到位。如合肥市擬建民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)申報(bào)土地劃撥時(shí),政府不審批或者拖延審批的現(xiàn)象普遍；申請水電氣費(fèi)民用價(jià)格的優(yōu)待，水電部門不認(rèn)同；床位補(bǔ)貼過低或補(bǔ)貼不及時(shí)。[11]

此外，能否納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍對“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展影響較大，但普通養(yǎng)老機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型后難以獲得醫(yī)保定點(diǎn)資質(zhì)。同時(shí)，由于監(jiān)管體系的缺乏以及利益驅(qū)動，部分已過治療期的老年人借機(jī)將常規(guī)的養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用轉(zhuǎn)移到醫(yī)保，損害了醫(yī)保制度的公平性。這種道德風(fēng)險(xiǎn)的存在進(jìn)一步促使普通養(yǎng)老機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型后難以獲得醫(yī)保定點(diǎn)資質(zhì)。

5 完善“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的對策與建議

5.1 提高供給主體的積極性，完善服務(wù)方式

鼓勵(lì)一、二級醫(yī)院(包括廠辦、校辦、民辦醫(yī)院等)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)揮專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢，轉(zhuǎn)型為康復(fù)院、護(hù)理院、臨終關(guān)懷院等“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，直接提供養(yǎng)老照料和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，拓寬“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)的供給渠道。對規(guī)模較大的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，在符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃和基本標(biāo)準(zhǔn)的前提下，經(jīng)衛(wèi)生部門審查準(zhǔn)入后可設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可以通過服務(wù)外包、委托經(jīng)營管理的方式吸收醫(yī)院來運(yùn)營管理，從而提升雙方的專業(yè)優(yōu)勢，相輔相成。對規(guī)模較小且社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不健全的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可按規(guī)范的設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)開設(shè)醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生所、保健站等，也可與附近醫(yī)院協(xié)商在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)療聯(lián)系點(diǎn)。規(guī)模較小且周邊社區(qū)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)發(fā)達(dá)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，可與附近的醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作共享醫(yī)療資源，以法定協(xié)議形式建立具體明確的合作項(xiàng)目，確認(rèn)雙方責(zé)任與義務(wù)，形成流暢的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。

5.2 依據(jù)老年人的不同需求設(shè)定相應(yīng)的服務(wù)內(nèi)容

由衛(wèi)生、民政、老齡等部門成立專家委員會，對有需求的老年人實(shí)施健康評估，根據(jù)評估結(jié)果確定相應(yīng)的服務(wù)地點(diǎn)和服務(wù)內(nèi)容：對于健康老年人、無疾病的半失能老年人以及患有慢性病但生活仍能自理的普通老年人可以居住在社區(qū)或普通養(yǎng)老院，主要以生活照料為主，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或醫(yī)務(wù)室提供疾病預(yù)防保健、健康管理與教育、康復(fù)等基本公共衛(wèi)生服務(wù)。處于急性病或慢性病急性發(fā)作期的老年人，可以采取轉(zhuǎn)診二級以上大型醫(yī)院的方式來解決，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)移至“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，進(jìn)而接受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的整體性服務(wù)。那些患有慢性病、惡性疾病、易復(fù)發(fā)疾病、大病初愈或晚期絕癥的失能、半失能老年人，對高端復(fù)雜的治療服務(wù)需求不大但又依賴專業(yè)且中長期的醫(yī)療護(hù)理，服務(wù)內(nèi)容要以生活照料、精神慰藉和文化娛樂等常規(guī)性養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目為基礎(chǔ)，疾病診治、康復(fù)保健以及臨終關(guān)懷等醫(yī)療服務(wù)為重點(diǎn)?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可以在充足的硬件和軟件基礎(chǔ)上貫徹持續(xù)照顧理念，在內(nèi)部設(shè)置生活照料區(qū)、慢病治療區(qū)、失能護(hù)理區(qū)、康復(fù)養(yǎng)護(hù)區(qū)和臨終關(guān)懷區(qū)，通過能力評估和服務(wù)需求評估，分別收養(yǎng)基本生活自理能力程度不同的老年人，從而實(shí)現(xiàn)服務(wù)體系的內(nèi)部整合。

5.3 健全政府管理機(jī)制，落實(shí)各項(xiàng)優(yōu)惠措施

政府要充分認(rèn)識到多元主體的整合有助于形成一個(gè)具有示范效應(yīng)的服務(wù)規(guī)劃和供給鏈條。要緊密結(jié)合本地實(shí)際情況，科學(xué)制定養(yǎng)老服務(wù)體系總體建設(shè)規(guī)劃，將“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式納入經(jīng)濟(jì)社會建設(shè)發(fā)展總體規(guī)劃、城市建設(shè)總體規(guī)劃和醫(yī)療資源分布規(guī)劃。同時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步完善和落實(shí)各項(xiàng)優(yōu)惠政策，建立“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式發(fā)展專項(xiàng)基金或設(shè)立養(yǎng)老基金會，鼓勵(lì)和引導(dǎo)銀行增加對“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)項(xiàng)目的信貸支持，對新建的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)用地采用劃撥方式或明確土地出讓金的優(yōu)惠標(biāo)準(zhǔn)，推動稅收優(yōu)惠政策進(jìn)一步細(xì)化、量化、操作化，從而吸引更多的社會力量參與“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的建構(gòu)與拓展。

衛(wèi)生、社保、民政和老齡等政府職能部門還需進(jìn)一步加強(qiáng)橫向聯(lián)系，打破條塊分割，明晰“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)性質(zhì)、服務(wù)主體、服務(wù)對象和服務(wù)范圍，制定和完善統(tǒng)一具體的機(jī)構(gòu)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)、從業(yè)人員上崗標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范，建立健全機(jī)構(gòu)星級評定制度和評估制度，進(jìn)而設(shè)定“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入和退出機(jī)制。同時(shí)，建立相對集中、統(tǒng)一和獨(dú)立的老年人長期照護(hù)服務(wù)支付機(jī)構(gòu)，整合各職能部門的相應(yīng)資金，如衛(wèi)生部門用于社區(qū)的預(yù)防保健經(jīng)費(fèi)、醫(yī)保費(fèi)用中支付于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和家庭病床的老年人醫(yī)療項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)以及民政和老齡部門用于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老服務(wù)的補(bǔ)貼等[17]，形成統(tǒng)一的支付體系，對“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)給予整體的資金扶持。積極開展城市長期照護(hù)保險(xiǎn)制度研究試點(diǎn)，把參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人員納入到長期照護(hù)保險(xiǎn)范疇，將在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和居家接受社區(qū)照護(hù)的參保老年人的醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)納入照護(hù)保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，并逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。已經(jīng)退休的老年人、殘障老年人、失能半失能老年人的長期照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)從醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶中抽取，政府按照一定比例劃轉(zhuǎn)福彩公益金予以補(bǔ)貼，個(gè)人和用人單位不用繳費(fèi)?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在通過醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門審核批準(zhǔn)后，可列為醫(yī)保定點(diǎn)和長期照護(hù)保險(xiǎn)定點(diǎn)單位。

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(編輯 趙曉娟)

Integratingpensionservicewithmedicalservicefortheelderly:Necessity,dilemmasandsolutions

HUANGJia-hao1,MENGFang2

1.ResearchCenterforCityManagement,AnhuiJianzhuUniversity,AnhuiHefei230601,China

2.DepartmentofPsychiatry,BengbuMedicalCollege,AnhuiBengbu233030,China

Along with the degree of population ageing worse off continuously, the demand for medical service is growing.The current system of pension service and medical service are discrete and separate, and integrating pension service with medical service is the best choice for China.However, there are some problems with the model for integrating pension service with medical service.These problems include the lack of funding, negative participation and imperfect methods of service delivery;high toll levels and single, rigid service contents;and bull management and policies hard to enforce.China should improve the service delivery model, identify service content according to the demand for service object, and improve the mechanism of government management.

Aging； Integrating pension service with medical service； Necessity； Dilemma;Solution

安徽省社科規(guī)劃項(xiàng)目(AHSK11-12D92)；安徽建筑大學(xué)城市管理研究中心開放項(xiàng)目；安徽建筑大學(xué)博士基金項(xiàng)目

黃佳豪，男(1978年— )，博士，副教授，主要研究方向?yàn)槔夏旮＠c社會政策。E-mail：hjh2589@163.com

孟昉。E-mail:ahbbmf@126.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.06.011

2014-04-20

2014-05-21