郭景仙，周京燕，唐 嫚，朱溢勇，林小蘭（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院藥劑科，北京 100053）

我院2006－2013年中成藥用藥失誤分析與藥房風(fēng)險管理

郭景仙＊，周京燕，唐 嫚，朱溢勇，林小蘭#（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院藥劑科，北京 100053）

目的：促進醫(yī)院藥房風(fēng)險管理，提高處方質(zhì)量，保證患者用藥安全。方法：對我院2006年1月－2013年12月中成藥處方數(shù)據(jù)和同期用藥失誤登記表，按照造成用藥失誤的不同原因和影響因素進行分類、統(tǒng)計、分析和評價。結(jié)果：2006－2013年，共有中成藥處方5 687 021張，用藥失誤52 024例，占處方總張數(shù)的0.91%；其中醫(yī)生處方用藥失誤33 037例，占處方總數(shù)的0.58%；收費差錯11 254例，占處方總數(shù)的0.20%；藥師調(diào)劑失誤7 733例，占處方總數(shù)的0.14%。結(jié)論：保證患者用藥安全，僅僅依靠藥師個人責(zé)任心是完全不夠的，必須通過完善系統(tǒng)、流程、規(guī)章制度等方式加強醫(yī)院藥房的風(fēng)險管理，減少用藥失誤，防范處方差錯。

中成藥；用藥失誤；風(fēng)險管理

美國國家用藥失誤通報及預(yù)防協(xié)調(diào)審議委員會（The National Coordination Council for Medication Error Reporting and Prevention，NCCMERP）將用藥失誤（medication error，ME）定義為：在藥物治療過程中，醫(yī)療專業(yè)人員、患者或消費者不適當?shù)厥褂盟幬锘蛞蚨斐苫颊邠p傷的可預(yù)防的事例[1]。

醫(yī)院處方是醫(yī)生為患者下達的醫(yī)療用藥書面文件，負有法律、技術(shù)、經(jīng)濟等方面的責(zé)任。正確的藥品發(fā)放到患者手中需要審方、計價、調(diào)配、復(fù)核、發(fā)藥5個環(huán)節(jié)。而每一環(huán)節(jié)均有可能產(chǎn)生用藥失誤，給患者帶來用藥風(fēng)險。因此，我院逐步實施處方點評制度以及采取相關(guān)合理用藥干預(yù)措施，要求每位藥師在審核、調(diào)配、發(fā)放處方的過程中，依法審核處方，及時發(fā)現(xiàn)和解決問題，并記錄、分析問題，實施干預(yù)措施，防范用藥失誤，為合理用藥、提高醫(yī)療質(zhì)量提供有力保障。

1 資料與方法

＊主管藥師。研究方向：中藥臨床藥學(xué)、藥房管理、合理用藥。電話：010-83198351。E-mail：gix715@sohu.com

#通信作者：主任藥師。研究方向：中藥臨床藥學(xué)、中藥調(diào)劑、中藥制劑。電話：010-83198684。E-mail：xllin83@163.com

中成藥處方數(shù)量來自我院門診中藥房2006年1月－2013年12月微機數(shù)據(jù)庫提取的處方，用藥失誤處方數(shù)量、內(nèi)容來源于同期我院門診中藥房處方差錯登記表改為用藥失誤登記表。依據(jù)登記表對內(nèi)容進行分類、整理，按照造成處方失誤的不同原因進行分類統(tǒng)計并計算所占比例。

2 結(jié)果

2.1 2006－2013年的處方總量及用藥失誤發(fā)生情況

2006－2013年處方總量及用藥失誤發(fā)生情況見表1。

2006－2013年我院共有中成藥處方5 687 021張，用藥失誤52 024例，占處方總數(shù)的0.91%；其中醫(yī)生處方用藥失誤33 037例，占處方總數(shù)的0.58%；收費差錯11 254例，占處方總數(shù)的0.20%；藥師調(diào)劑失誤7 733例，占處方總數(shù)的0.14%。除了2006年、2010年以外，我院用藥失誤率在0.74%～1.00%之間，醫(yī)生處方用藥失誤呈波浪式上升，收費差錯逐年下降，藥師調(diào)劑失誤逐年上漲。

2.2 2006—2013年的用藥失誤分類統(tǒng)計

2.2.1 醫(yī)生處方用藥失誤統(tǒng)計 2006－2013醫(yī)生處方用藥失誤統(tǒng)計見表2。

表1 2006－2013年處方總量及用藥失誤發(fā)生情況Tab 1 Total number of prescriptions and the occurrence of m edication error during 2006－2013

表2 2006－2013年醫(yī)生處方用藥失誤統(tǒng)計Tab 2 M edication errorsof prescriptions during 2006－2013

2006－2013年，醫(yī)師處方用藥失誤由2006年2 985例上升到5 962例，尤其2012年為7 195例，比2006年增加了4 210例，為141.04%。

其中，數(shù)量最多的為單次劑量超量。由于在2010年前未區(qū)分與用藥頻次超量，所以將二者相加為12 866例，統(tǒng)一稱為用量超量，占38.95%。

在2010年單次劑量超量和用藥頻次超量（用量超量）、醫(yī)生未蓋章、配伍禁忌、劑量錯誤、不寫診斷、禁忌證、不對癥、重復(fù)用藥等項目數(shù)量均有大幅上升，這些項目從2009年的2 307例上升到5 616例，增加了3 309例，占143.43%；同年自然項目缺項、醫(yī)生寫錯名、不符規(guī)定、醫(yī)生開錯藥、不寫用法、其他等項目均有大幅下降，從2009年965例下降到137例，減少了828例，占85.80%；另外，同年增加了用藥頻次超量、超出用藥療程、用法錯誤、開藥超出本科室用藥范圍、開藥種類超出3個、用錯處方等項目，為1 190例，占2010年6 037例的19.71%；2010年醫(yī)生處方用藥失誤比2009年3 278例，增加了2 759例，占84.17%。

2.2.2 收費差錯統(tǒng)計 2006—2013收費差錯統(tǒng)計見表3。

表3 2006－2013收費差錯統(tǒng)計Tab 3 Chargeerrorsof prescriptionsduring 2006－2013

2006－2013年，收費差錯主要為數(shù)量錯誤、看錯藥品名稱、藥品字母相似錯誤等。收費差錯自2010年有了大幅下降，比2006年減少1 143例，下降了62.84%；2013年比2006年下降達87.36%。

2.2.3 調(diào)配失誤統(tǒng)計 2006－2013藥師調(diào)配失誤統(tǒng)計見表4。

表4 2006－2013藥師調(diào)配失誤統(tǒng)計Tab 4 Pharmacist’s dispensing error during 2006－2013

2006－2013年，藥師調(diào)配失誤主要為藥品數(shù)量錯誤、藥名相似錯誤、貨位相似錯誤，占調(diào)配失誤總和的85.26%。2010年藥師調(diào)配失誤1 294例，比2009年增加了1 130例，占689.02%；2013年比2009年增加了2 270例，占1 384.14%；且從2010年逐步增加了貨位相似錯誤、漏拿一種、劑型錯誤、包裝破損、效期錯誤等項目，合計806例，占調(diào)配差錯總和的10.42%。

3 討論

3.1 醫(yī)療保險政策對用藥失誤的影響

2010年，北京市醫(yī)療保險逐步實施報銷政策，出臺了一系列相關(guān)政策。當年我院處方量增長了21.69%，用藥失誤數(shù)量增加了2 104例，增長35.64%，用藥失誤率高于處方增長率。

且因醫(yī)療保險要求不同，出現(xiàn)了新的用藥失誤，如：用藥頻次超量、超出用藥療程、用法錯誤、開藥超出本科室用藥范圍、開藥種類超出3個、用錯處方等項目，尤其是超出用藥療程、開藥超出本科室用藥范圍均是因醫(yī)生未按醫(yī)療保險政策要求開具處方。

在所有用藥失誤中，用量超量排名第一，尤其是2010年增加最快，其中有很大一部分因患者需要多開藥而造成處方中加大劑量，但患者實際用量仍按照正常用量使用。

3.2 藥房管理對用藥失誤的影響

3.2.1 績效考核對用藥失誤的影響 我院自2004年開始實施績效考核，至2006年逐步完善，考核內(nèi)容增加了藥師記錄、分析用藥失誤等，并逐步做到按數(shù)量指標考核。為了促進合理用藥，體現(xiàn)藥師價值，我院2010年加大了專業(yè)差錯防范的獎勵，主要把處方缺項等和收費差錯按一般性的問題處理，收費差錯由2009年2 461例下降到676例，下降了72.53%；處方缺項從2009年195例下降到10例，下降了94.87%，這與藥房的工作重點和專業(yè)方向引導(dǎo)有關(guān)。

3.2.2 工作流程對用藥失誤的影響 工作流程的改變對處方差錯有著很大的影響。我院2010年改為一站式服務(wù)模式，即患者掛號后個人信息、處方、治療內(nèi)容，可通過掃描條形碼獲得。影響最大的應(yīng)屬收費差錯，比2006年下降了62.84%，比2009年下降了72.53%，尤其是數(shù)量錯誤、看錯藥名、字母相似錯誤、劑型錯誤、患者名字錯、少劃一種藥、重復(fù)收費等項目，因為患者信息電子化，大幅減少了收費人員因不懂藥物、看錯藥名、操作錯誤等原因而引起的錯收藥費現(xiàn)象。

2010年，我院實現(xiàn)了電子處方，藥師掃描條碼即可在發(fā)藥系統(tǒng)中看到處方信息，所以自然項目缺項、醫(yī)生寫錯名、不符規(guī)定、醫(yī)生開錯藥、不寫用法等項目，因系統(tǒng)的完善而有大幅下降，大大減少了藥師在審方時的雜亂狀況，增加了藥師專業(yè)審核處方時間。

3.2.3 工作制度對用藥失誤的影響 我院根據(jù)《處方管理辦法》第四十四條“醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立處方點評制度，填寫處方評價表，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預(yù)”[2]，在2007年5月制定了《處方點評制度》，并組建了處方點評小組，進行處方點評工作。2010年2月，又根據(jù)衛(wèi)生部印發(fā)的《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的通知，進一步完善了我院的《處方點評制度》，并從2010年7月開始將這項工作常態(tài)化，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預(yù)和改進措施，促進臨床藥物合理應(yīng)用。通過點評和反饋，2013中成藥醫(yī)生處方差錯與2012年同比下降了17.13%。

3.2.4 差錯管理制度對用藥失誤的影響 處方調(diào)劑崗位是一個高風(fēng)險崗位，由于工作流程、環(huán)境、藥師本人等因素，處方差錯不可避免，而發(fā)生問題后進行登記、分析、分享，而后改進工作流程、改善工作環(huán)境，可以減少和避免同樣差錯的再次發(fā)生。我院實行《差錯管理制度》，鼓勵藥師登記、上報處方差錯，并給予一定的容錯空間，形成差錯上報分享文化。雖然藥師登記的用藥失誤逐年增多，但本科室中成藥處方出門差錯（藥品發(fā)到患者手中）逐年減少，2006年中成藥出門差錯7例，至2013年僅為2例，這與本科室推行差錯管理文化密不可分。

3.3 藥師技能對用藥失誤的影響

3.3.1 不同職稱、學(xué)歷的藥師用藥失誤審出率的影響 2013年第3季度不同職稱、學(xué)歷藥師用藥失誤情況統(tǒng)計見表5。

表5 2013年第3季度不同職稱、學(xué)歷藥師記錄醫(yī)生處方用藥失誤情況統(tǒng)計Tab 5 Medicatiom errorsof pharmacistsw ith different professional title and education back ground in the third quarter of 2013

從表5可以看出，主管藥師對醫(yī)師用藥失誤的審出率高于主管藥師以下學(xué)歷藥師，2013年第3季度共有醫(yī)生處方差錯1 020例，主管藥師為417例，占40.88%；?？萍耙陨蠈W(xué)歷藥師對處方差錯審出率為88.73%?？梢钥闯鰧I(yè)知識與技能的提高可以提高處方合格率，從而保證患者用藥安全。

3.3.2 藥師技能考核對用藥失誤項目的影響 我院于2006年開始技術(shù)大練兵和崗位技能考核，分別對藥師進行“三基”培訓(xùn)和考核。重點培訓(xùn)了審方時對重復(fù)用藥、配伍禁忌、禁忌證、不對癥等問題的審核方法、原則。通過培訓(xùn)，該項目用藥失誤登記逐年增多，體現(xiàn)了藥師重視程度、專業(yè)能力和處方合理性的提高。

3.4 工作時間對用藥失誤的影響

藥師在工作忙時更易出現(xiàn)調(diào)劑差錯。不忙時易聊天走神，藥單打印不清楚，數(shù)字5、6易混；藥名相似易混，如：痛血康與血塞通，護肝片與舒肝片，心血寧與心神寧；劑型不同拿錯感冒清熱顆粒，如無糖拿有糖劑型；帶實習(xí)學(xué)生，學(xué)生拿完藥，帶教老師未核對。由于上午10：00左右和下午3：00左右是工作疲勞時間段，建議可以休息15～30min，緩解疲勞；相似藥品分開貨位擺放，并設(shè)置標識。

根據(jù)藥師建議2010年更改了排班制度，并張貼高風(fēng)險藥品標志。2010年后雖然處方量大幅上漲，但藥師調(diào)劑失誤率并未大幅增長。

4 對策

醫(yī)療機構(gòu)藥品風(fēng)險管理（Hospital drug riskmanagement，HDRM）是指醫(yī)療機構(gòu)通過各種有效的措施發(fā)現(xiàn)、評估、預(yù)防和控制藥品風(fēng)險，以實現(xiàn)患者用藥受益最大化、風(fēng)險最小化的動態(tài)管理過程[3]。醫(yī)院藥房是一個高風(fēng)險的工作崗位，以2013年為例，我院處方總數(shù)為992 638張，用藥失誤8 626例，失誤率為0.87%。美國醫(yī)學(xué)研究所得出結(jié)論，大部分的用藥失誤并非由個人的疏忽或缺乏訓(xùn)練造成，而是由于現(xiàn)行的醫(yī)療系統(tǒng)存在缺陷，使得醫(yī)務(wù)人員容易犯錯誤或難以避免犯錯誤[4]。因此，為了防范處方差錯，保證患者用藥安全，僅僅依靠藥師個人責(zé)任心是完全不夠的。要保證患者的用藥安全，必須加強醫(yī)院藥房的風(fēng)險管理，根據(jù)我院的用藥失誤記錄和管理經(jīng)驗，筆者認為應(yīng)從以下幾個方面入手。

4.1 完善電子系統(tǒng)管理，提高處方合格率，降低患者用藥風(fēng)險

4.1.1 信息自動化提高可以大大減少非專業(yè)性處方失誤，如收費差錯、處方缺項等，從而大大減少藥師審方時的工作量。4.1.2 完善信息系統(tǒng)，完成簡單、重復(fù)的專業(yè)處方審核。例如，“藥物用量超量”排在醫(yī)生處方差錯的第1位，占38.95%。如果可以通過系統(tǒng)限制和提示，減少醫(yī)生因?qū)λ幤酚昧坎涣私獾仍蚨斿e用量，進而可減少藥師審核處方的壓力，減少醫(yī)患糾紛，提高處方合格率，保證患者用藥安全。

4.1.3 完善電子處方簽名與蓋章。據(jù)表1得知我院醫(yī)生用藥失誤登記中醫(yī)生未蓋章或簽字8 673例，占26.25%。且醫(yī)生的簽字和蓋章具有法律效力，藥師必須確認每張?zhí)幏降暮戏ㄐ?。所以，推行醫(yī)生簽名和蓋章的電子化，可以減少醫(yī)生和藥師工作壓力。

4.1.4 建立藥品電子信息管理團隊，維護合理用藥系統(tǒng)，降低用藥風(fēng)險。我院現(xiàn)有合理用藥系統(tǒng)和PISS軟件，但因使用不便和系統(tǒng)中藥物未本地化，醫(yī)生基本不用。所以，藥房應(yīng)建立藥品電子信息管理團隊，維護合理用藥系統(tǒng)，將藥品說明書等中的信息本地化，例如：中藥的配伍禁忌、用法用量、禁忌證、適應(yīng)證以及高風(fēng)險藥品使用系統(tǒng)提示，以避免因藥師的素質(zhì)差異而遺漏處方問題，保證患者用藥安全。

4.1.5 建立自動發(fā)藥系統(tǒng)，減少藥師調(diào)劑失誤。自動化系統(tǒng)的建立改變了門診藥房的藥品手工調(diào)配模式，符合醫(yī)院的發(fā)展需要，提高了工作效率，降低了勞動強度，改善了工作環(huán)境，提高了服務(wù)質(zhì)量，取得了良好的社會效益。我院使用該機器半年來，無一起調(diào)劑品種差錯，保證了患者用藥品種的準確性，減少了藥患糾紛的隱患[5]。

4.2 加強職能部門的管理，規(guī)范醫(yī)生處方行為，減少用藥風(fēng)險

我院自開展處方點評工作以來，藥師和職能部門作用與分工不同，對促進合理用藥的作用也有很大不同。

安腦丸為我院引進使用新藥。2012年12月至2013年6月該藥月銷售金額已經(jīng)列在我院所有中成藥排名前十名，達到43.8萬元。由于該藥物含有雄黃、朱砂等毒性成分，且藥性寒涼，不宜長期服用，所以對該藥用藥合理性進行點評。我院共有27個科室983位患者應(yīng)用安腦丸，其中排名前3位的科室為神經(jīng)內(nèi)科、心臟科、中醫(yī)科；前3位科室應(yīng)用合計966人次，占98.17%。平均每張?zhí)幏?.16盒，平均用藥時間21.47～10.74 d，而且很多患者長期應(yīng)用，極易造成不良反應(yīng)，存在安全隱患。通過點評，我院該藥處方金額、用藥療程開始逐步下降。2013年8月該藥用量環(huán)比下降3.56%。

從以上案例可以看出，有門診部參與的處方點評成效更顯著。所以，醫(yī)院職能部門應(yīng)加大處方點評和獎懲制度，保證患者用藥安全。

4.3 完善規(guī)章制度，加強日常工作中的風(fēng)險管理

4.3.1 建立崗位技能培訓(xùn)制度，提高藥師審方技能 我國醫(yī)院藥師的畢業(yè)后教育長期以來處于隨意狀態(tài)。我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已經(jīng)開展多年，而藥師畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)工作才剛剛起步[6]。醫(yī)院的普通藥師很難接受到規(guī)范的培訓(xùn)。王琳[7]認為，藥房管理中出現(xiàn)處方差錯的原因主要為藥師專業(yè)水平不足。本科室自2003年起，堅持以早會藥師專業(yè)講課，午餐會培訓(xùn)和技能考核等形式，提升藥師專業(yè)技能。衛(wèi)生系統(tǒng)也應(yīng)針對全體藥師進行統(tǒng)一的技能培訓(xùn)和考核，以提升整體素質(zhì)，促進合理用藥。

4.3.2 加強醫(yī)生執(zhí)業(yè)培訓(xùn)，提高合理用藥水平 在我院中成藥處方用藥失誤中，醫(yī)生用藥失誤是最多的，占63.7%。如果藥師未能審核出這些用藥問題，很有可能就會變成用藥差錯，造成醫(yī)療事故。而且在很多醫(yī)院的退藥記錄中，因為醫(yī)務(wù)人員因素的有：（1）處方不當占13.33%，如臨床醫(yī)生對患者既往史了解不詳，從而出現(xiàn)處方不當。例如，有糖尿病開具含糖量較高的顆粒劑；有青霉素過敏史的患者開具頭孢菌素等情況。（2）處方錯誤占11.67%，如給孕婦開具甲硝唑、甲氧氯普胺等藥物，葡萄糖酸鈣與地塞米松聯(lián)合應(yīng)用。（3）大處方、超量處方占9.17%，使患者難以承受經(jīng)濟負擔(dān)而退藥等已發(fā)生的退藥事件，也證明對醫(yī)生的合理用藥培訓(xùn)勢在必行[8]。

4.3.3 建立完善的差錯報告和風(fēng)險預(yù)警制度 根據(jù)用藥風(fēng)險因素和日常用藥失誤分析，要在事前對每個藥物和工作流程做風(fēng)險評估。如，新藥或改變規(guī)格、包裝、劑量的藥品，在藥事管理委員會遴選時，應(yīng)對其進行風(fēng)險評估，如包裝、名稱是否有相似品種，是否與其他藥品合用有嚴重不良反應(yīng)或禁忌，是否有特殊的使用、儲存條件等。在藥房領(lǐng)用時應(yīng)提前進行使用培訓(xùn)。

另外，應(yīng)建立差錯報告和預(yù)警制度。合理的管理制度可以減少用藥失誤的發(fā)生，進而減少處方差錯。

5 結(jié)語

藥師調(diào)劑處方的正確性，是保證患者用藥安全的重要基礎(chǔ)，處方調(diào)劑是一個高風(fēng)險的工作崗位，是藥房風(fēng)險防范的核心。在藥房工作中，用藥失誤（ME）是醫(yī)療失誤的主要方面之一。在美國，據(jù)粗略估計，每例住院患者每天就有1次用藥失誤[9]。用藥失誤約有1%導(dǎo)致藥物不良事件（Adversedrugevent，ADE），而ADE有50%是可以預(yù)防的[10]。如何建立良好的工作流程、制度和工作模式，加強藥房的風(fēng)險管理，不僅關(guān)系到醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，更重要的是關(guān)系到患者的用藥安全。所以，開展對藥房用藥失誤和風(fēng)險管理具有深遠的意義。

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Analysis of M edication Errors of Chinese Patent M edicine and Pharmacy Risk M anagement in Our Hospital during 2006-2013

GUO Jing-xian，ZHOU Jing-yan，TANG Man，ZHU Yi-yong，LIN Xiao-lan（Dept.of Pharmacy，Xuanwu Hospital of Capital Medical University，Beijing 100053，China）

OBJECTIVE：To summarize the medication errors of Chinese patentmedicine，and to promote the ability of risk management in hospital pharmacy and the quality of prescription so as to guarantee the safety of drug use in patients.METHODS：The data of Chinese patentmedicine prescriptions and concurrentmedication errors table in the hospital during Jan.2006-Dec.2013 were classified，analyzed and evaluated statistically according to different causes and influential factors.RESULTS：There were 5687021 Chinese patentmedicine prescriptions in total during 2006-2013，52024 cases ofmedication errors accounted for 0.91%of the total；the doctor's prescription medication errors in 33037 cases，accounting for 0.58%of the total number of prescriptions；11254 cases of chargemistake accounted for 0.20%of the total；7733 cases of pharmacists dispensing error accounted for 0.14% of the total.Chinese medicine pharmacists faced 24.67 risk points every day in average.CONCLUSIONS：To ensure medication safety，it is not enough to solely depend on the pharmacist’s individual responsibility；the risk management of hospital pharmacy can be strengthened by perfecting the system，procedures，rules and regulations to reducemedication errors and prevent prescription errors.

Chinese patent drugs；Medication error；Risk management

R286

A

1001-0408（2014）19-1796-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2014.19.24

2014-02-19

2014-03-25）