唐 超 翟曉輝 謝啟麟 管仲軍

1.首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院 北京 100069

2.首都醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院管理處 北京 100069

3.中國醫(yī)師協(xié)會 北京 100027

世界衛(wèi)生組織在針對亞太地區(qū)國家醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的研究報(bào)告將多點(diǎn)執(zhí)業(yè)定義為“政府雇傭的醫(yī)師進(jìn)行私人醫(yī)療活動”;而哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的研究報(bào)告則定義為“公私多重執(zhí)業(yè)(multiple public-private job holding)”，即“政府雇傭的醫(yī)師等醫(yī)務(wù)工作者同時(shí)于政府工作之外提供醫(yī)療服務(wù)”［1]。基于此定義，不論收入水平及醫(yī)療體制如何，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)見諸于眾多國家:在經(jīng)濟(jì)水平相對較高的歐洲國家，公立醫(yī)院的醫(yī)師依公共契約一般都可以私人執(zhí)業(yè);在發(fā)展中國家，泰國約69%的公立醫(yī)師擁有兩份工作，印尼和孟加拉則有80%以上的政府醫(yī)師從事著私人醫(yī)療活動。［2]

在我國，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)已經(jīng)成為2009年新醫(yī)改中提出的一項(xiàng)重要政策，并陸續(xù)在全國部分地區(qū)試點(diǎn)推行，引起了醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)乃至全社會的廣泛關(guān)注。［3]本文將分析國際上醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的幾種主要規(guī)制路徑，并重點(diǎn)分析各種規(guī)制路徑成功運(yùn)轉(zhuǎn)所依賴的具體制度背景，進(jìn)而為完善我國醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策提供參考。

1 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的規(guī)制模式:基于國際經(jīng)驗(yàn)

1.1 完全禁止

葡萄牙和希臘等國家對醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)一度持完全禁止態(tài)度，但是由于醫(yī)師團(tuán)體的強(qiáng)烈反對和執(zhí)行力度的缺乏，這些國家紛紛放開了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。但目前加拿大、加納和印度的大多數(shù)邦仍在執(zhí)行完全禁止醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)法令。完全禁止的路徑之所以較難實(shí)現(xiàn)是因?yàn)槠湫枰量痰耐獠織l件:第一，公立醫(yī)院充足的財(cái)政資源;第二，公立醫(yī)院良好的工作環(huán)境;第三，有力的金融監(jiān)管機(jī)制;第四，高效的執(zhí)行與監(jiān)督能力。

作為為數(shù)不多的成功范例之一，加拿大為了促進(jìn)完全禁止目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，通過運(yùn)用經(jīng)濟(jì)限制手段以減少私人執(zhí)業(yè)的吸引力。具體措施包括:第一，將私立醫(yī)療服務(wù)的種類限制在公立醫(yī)院不提供的范圍內(nèi);第二，對私立醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格加以限制，使之接近公立醫(yī)院的價(jià)格;第三，只要是全民醫(yī)保覆蓋的服務(wù)種類，如果患者選擇私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，費(fèi)用由患者自付。因此，只有在經(jīng)濟(jì)措施等輔助手段較為有效的前提下，才能較好地實(shí)現(xiàn)完全禁止。［4]

1.2 直接限制

英國與法國并不禁止公職醫(yī)師外出執(zhí)業(yè)，但對私人業(yè)務(wù)部分的收入加以限制。其中法國的公立醫(yī)院可以雇傭全職醫(yī)師，也可以雇傭兼職醫(yī)師，二者都可以私人執(zhí)業(yè)，但私人執(zhí)業(yè)收入不能超過總收入的30%。有學(xué)者認(rèn)為，通過給私人執(zhí)業(yè)收入設(shè)置封頂線，可以減少公職醫(yī)師的不良行為，有助于提高公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量。［5]而在發(fā)展中國家，對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的限制則以許可證的發(fā)放為主:在肯尼亞進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，要在醫(yī)學(xué)會登記、取得私人執(zhí)業(yè)許可證，而且必須以有三年工作經(jīng)驗(yàn)為前提;在津巴布韋和印度尼西亞，私人執(zhí)業(yè)者必須在公立醫(yī)院服務(wù)滿三年。由于許可證的發(fā)放限制條件并非十分苛刻，政府又沒有對公立醫(yī)院采取經(jīng)濟(jì)上的支持措施，因此出現(xiàn)了醫(yī)務(wù)工作者流往私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)象;再加上合同監(jiān)管不力，從而出現(xiàn)了護(hù)士和初級醫(yī)師利用資深醫(yī)師的許可證進(jìn)行私人執(zhí)業(yè)的現(xiàn)象。［4]

1.3 反向激勵

有些國家并不對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)加以直接限制，但如果醫(yī)師愿意為公立醫(yī)院進(jìn)行專職服務(wù)，則可以得到加薪、開設(shè)私人床位或者其他工作福利的獎勵。希臘曾經(jīng)在1983年的《全民醫(yī)療服務(wù)法案》中要求公職醫(yī)師都必須保持專職與全職身份。同時(shí)，政府給公立醫(yī)院工作人員加薪10%～250%不等。但由于很多資深醫(yī)師對加薪幅度不滿而離開公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，更多的公立醫(yī)院醫(yī)師則無視規(guī)則、繼續(xù)從事私人醫(yī)療活動，最終該項(xiàng)措施失敗。因此，如果缺乏相應(yīng)的管制措施，單純的激勵可能發(fā)揮不了太大作用。1999年的意大利醫(yī)療改革通過立法明確提出，公立醫(yī)院必須為醫(yī)師自己的患者保留6%～12%的床位，使得醫(yī)師可以接待投保私人險(xiǎn)的患者，但同時(shí)醫(yī)師薪水的20%要與評級和績效掛鉤，以防止醫(yī)師在私人床位上花費(fèi)過多時(shí)間。此外，意大利還通過職業(yè)或者榮譽(yù)方面的激勵，使得只有公立醫(yī)院的專職醫(yī)師才可以獲得晉升。［6]

1.4 行業(yè)自制

在南非等國家，行業(yè)自我管制非常有力。政府授予行業(yè)組織管理權(quán)限，規(guī)制醫(yī)師的執(zhí)業(yè)行為，醫(yī)師職業(yè)群體的內(nèi)部文化以及同行壓力也都有助于改善公職醫(yī)師的行為，例如藥劑師行業(yè)組織大力限制非法或者不正規(guī)的零售行為，有力促進(jìn)并維護(hù)了行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。［7]雖然行業(yè)規(guī)范在一定程度上遏制了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中的一些不良傾向，保證了醫(yī)師的工作量與服務(wù)品質(zhì)，但在很多低收入國家，由于社會發(fā)育不良、行業(yè)組織勢弱，對私營醫(yī)療活動的規(guī)制作用優(yōu)先。如孟加拉國，私人執(zhí)業(yè)完全不受行業(yè)控制，許多醫(yī)師呼吁引入質(zhì)量管理機(jī)制。

1.5 完全放開

采取完全放開態(tài)度的國家多為非洲等地區(qū)的發(fā)展中國家。如埃及政府辦醫(yī)院提供了絕大部分住院服務(wù)，私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)則主要負(fù)責(zé)門診服務(wù)。衛(wèi)生與人口部作為全國醫(yī)師的最大雇主，對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)并不加以管束，很多醫(yī)師都自己開設(shè)診所。但這一行為是以醫(yī)療人力資源相對較為充足為基礎(chǔ)的，與其他相似收入水平的國家相比，埃及醫(yī)師儲備量大，每千人口擁有1.8名醫(yī)師，為中東及北非地區(qū)最高值。此外，還有相關(guān)數(shù)據(jù)顯示私人執(zhí)業(yè)對醫(yī)師尤其是年輕醫(yī)師而言并不具有吸引力，因此私人執(zhí)業(yè)市場很不發(fā)達(dá)。［8]墨西哥的情況也類似，由于衛(wèi)生人才的地理分布不均衡，在局部地區(qū)其衛(wèi)生人才供大于求、不能充分就業(yè)，而很多偏遠(yuǎn)的地區(qū)衛(wèi)生人力缺乏，導(dǎo)致11%的人口得不到及時(shí)、穩(wěn)定的醫(yī)療服務(wù)。［9]

2 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的影響

依新古典經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，只要允許市場發(fā)揮作用，一般能增進(jìn)社會福利。從這種意義上看，如果放開多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，使得衛(wèi)生人力資源的流動遵循市場規(guī)律，同時(shí)使患者按照自身意愿付費(fèi)來獲得私立醫(yī)療服務(wù)，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)將會帶來諸多積極影響:(1)提高醫(yī)療服務(wù)便利性。愿意自己付費(fèi)的患者可以在私立醫(yī)院得到更為及時(shí)的服務(wù)，而由于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師退出了公辦醫(yī)療體制，公立醫(yī)院的患者等候名單也隨之縮短，留下的患者同樣可以獲得更為及時(shí)的服務(wù)。［10](2)提高醫(yī)療服務(wù)的可及性。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不僅使得醫(yī)生可以在本職之外提供服務(wù)，還可以在公辦資源很難延伸到的農(nóng)村地區(qū)提供服務(wù)。世界銀行的一項(xiàng)研究考察了印度尼西亞的情況，特別肯定了對基層醫(yī)療服務(wù)可及性的作用，即印尼在醫(yī)療服務(wù)可及性方面取得了很大的進(jìn)步，部分可歸功于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。［11](3)國家吸引和留住具有豐富經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師的財(cái)政投入負(fù)擔(dān)減小。在政府預(yù)算有限的前提下，如果允許多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，則無需增加財(cái)政支出即可招募和挽留更多合格醫(yī)師，這一點(diǎn)在發(fā)展中國家更應(yīng)受到重視。［12]

但醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、可及性和效率等方面也會產(chǎn)生消極影響:(1)在質(zhì)量方面，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師會期望私人業(yè)務(wù)比公立醫(yī)院的工作帶來更多收入，于是會把精力更多地投入到私人業(yè)務(wù)中，從而影響在公立醫(yī)院的服務(wù)效果甚至犧牲公立醫(yī)院的利益［13];(2)就醫(yī)療服務(wù)可及性而言，有研究者懷疑，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師為了增加對私立醫(yī)療服務(wù)的需求［14]，寧愿延長公立醫(yī)院患者的排隊(duì)時(shí)間［15];(3)在投入—產(chǎn)出效率方面，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作時(shí)可能會為了私人執(zhí)業(yè)賺取好的聲譽(yù)而過度提供醫(yī)療服務(wù)［16]，或者把公立醫(yī)院排隊(duì)的收入較高的患者轉(zhuǎn)移到私人業(yè)務(wù)中［17]，或者把公立機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源用于私人業(yè)務(wù)，卻不提供相應(yīng)的補(bǔ)償［18]。綜上，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)放開之后的積極影響、消極影響以及凈影響究竟如何目前并無一致意見。因此在決定是否開放多點(diǎn)執(zhí)業(yè)時(shí)其效應(yīng)只能作為參考，重點(diǎn)應(yīng)考慮執(zhí)行層面的問題。

3 各種規(guī)制手段的實(shí)施條件與效果

無論采取哪一種規(guī)制模式，都離不開經(jīng)濟(jì)手段、法律手段和放權(quán)手段，而每一種手段要想成功實(shí)施都需要不同的條件和影響因素。

3.1 經(jīng)濟(jì)手段

一般認(rèn)為，追求經(jīng)濟(jì)上的高回報(bào)是醫(yī)師進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的根本動因之一，因此從理論上講經(jīng)濟(jì)手段應(yīng)該能更好地起到規(guī)制作用。挪威的一項(xiàng)研究使用離散選擇模型討論加薪對公立醫(yī)師行為的影響，結(jié)果表明其在公立與私立醫(yī)院工作的時(shí)間具有替代性，而加薪使得醫(yī)師減少了私人執(zhí)業(yè)的時(shí)間。［19]一項(xiàng)對孟加拉國多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的深度訪談表明，如果薪水夠高，絕大多數(shù)醫(yī)師都愿意減少甚至放棄私人執(zhí)業(yè)，而這種經(jīng)濟(jì)激勵對于初級衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的醫(yī)師行為影響更大。［20]然而經(jīng)濟(jì)手段的成功實(shí)施一般需要政府的強(qiáng)大財(cái)力作為支撐，還需要嚴(yán)格的管制措施和懲罰機(jī)制對漲薪后的公立醫(yī)院醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)進(jìn)行控制，這對于私立醫(yī)院醫(yī)師的薪水要比公立醫(yī)院高很多的中低收入國家而言是很難做到的。所以一般來講單純采取加薪的方式很難取得成效。

3.2 法律手段

法律手段相對于經(jīng)濟(jì)手段而言執(zhí)行成本較低，但是也以公立醫(yī)院資源充足、全民醫(yī)保覆蓋廣泛、金融監(jiān)管體制高效有力等條件為執(zhí)行條件。在中低收入國家，缺乏相應(yīng)制度背景，單純依靠法律手段難以見效。更為重要的是，法律的頒布相對容易，而后期的執(zhí)行力度與監(jiān)管體系(如針對借用或盜用多點(diǎn)執(zhí)業(yè)許可證等行為)才是保證法律手段執(zhí)行效果的重要影響因素。［21]此外，如果沒有經(jīng)濟(jì)上的鼓勵或者懲罰，使得違背法律之后付出的代價(jià)不如其獲得的收益大，那么極有可能出現(xiàn)大范圍的違規(guī)行為或者公立醫(yī)院人才流失情況。

3.3 放權(quán)手段

政府的放權(quán)或者放任行為是三種規(guī)制手段中成本最低的，但是在執(zhí)行條件方面卻最依賴醫(yī)療市場尤其是醫(yī)療人才市場的高度自制或者充分供給。在高收入國家，私立醫(yī)院中的考核、認(rèn)證等評價(jià)體系對于公立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有積極的外部效應(yīng)［22]，行業(yè)內(nèi)部的評價(jià)和文化能通過個人聲譽(yù)對醫(yī)師的私人執(zhí)業(yè)產(chǎn)生較大影響。但在很多低收入國家，即使醫(yī)療人才的供給相對過剩，醫(yī)師本身的素質(zhì)和行業(yè)自律程度較低，如果外部監(jiān)管不到位，行業(yè)內(nèi)部工作環(huán)境又多是放任不管，醫(yī)師的工作動力就會不足，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的消極后果就會愈加惡化。

4 對完善我國醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的啟示

對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的規(guī)制，必須適合不同國家的國情，甚至在一國之內(nèi)，也可能因不同地域或者不同醫(yī)師類型而異。對我國而言，有以下幾點(diǎn)啟示:

首先，應(yīng)當(dāng)正視多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的潛在利益。目前，我國如果忽視多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的積極效應(yīng)而采取完全禁止的規(guī)制路徑，不僅不符合成本效益原則，也是不切實(shí)際的。并且我國多點(diǎn)執(zhí)業(yè)正處于新醫(yī)改的探索階段，有可能引導(dǎo)大醫(yī)院和大城市的醫(yī)療技術(shù)人才去基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，從而在一定程度上解決基層衛(wèi)生人力資源不足、服務(wù)技術(shù)能力低下的問題，并且可以更好地發(fā)揮市場在衛(wèi)生資源配置中的作用，吸引民營資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場。

其次，為了更好地規(guī)制多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，需要評估規(guī)制的影響，以更好地與不同地區(qū)的實(shí)際情況相適應(yīng)。我國各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，醫(yī)療資源、人力配置以及行業(yè)發(fā)展情況也都不盡相同。［23]因此，在制定規(guī)制路徑時(shí)應(yīng)當(dāng)充分考慮不同地區(qū)的實(shí)際情況，將醫(yī)療服務(wù)的供給與需求的平衡、衛(wèi)生人力資源的地域配置、市民社會的影響力、醫(yī)師行業(yè)組織的協(xié)作水平、保險(xiǎn)公司的作用、在去集權(quán)化背景下地方的規(guī)制能力等因素納入考量范圍，因地制宜地采取相應(yīng)的規(guī)制路徑。如在貧窮的社區(qū)或者邊遠(yuǎn)地區(qū)，私人執(zhí)業(yè)難以開展，可以為愿意在這些地點(diǎn)工作的醫(yī)師提供額外津貼。

最后，綜合利用經(jīng)濟(jì)和法律手段作為規(guī)制手段，并且注重執(zhí)行力度和反饋機(jī)制的建設(shè)。從前文的內(nèi)容不難看出，經(jīng)濟(jì)手段或法律手段的單獨(dú)使用都難以取得預(yù)期效果，只有合理地聯(lián)合使用、增加執(zhí)行和監(jiān)管力度、利用反饋機(jī)制適時(shí)評估和修改規(guī)制手段，才能有效地起到合理引導(dǎo)和規(guī)制作用。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化那些促使醫(yī)師為公立醫(yī)院提供高質(zhì)量服務(wù)的激勵機(jī)制與動因，同時(shí)也要加強(qiáng)違規(guī)的制裁。

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