沈煥根

（江蘇省醫(yī)療保險研究會 南京 210093）

商業(yè)醫(yī)療保險作為我國醫(yī)療保障體系中重要的醫(yī)療補充保障，近幾年有了較大發(fā)展，但與我國商業(yè)車險、商業(yè)財險以及社會醫(yī)療保險等險種相比，顯得發(fā)展速度慢、規(guī)?？偭枯^小、增幅較低。與我國經濟社會發(fā)展水平和滿足人民群眾日益增長醫(yī)療需求的要求，也顯得不相適應、不相匹配。究其原因，既有受到社會外部環(huán)境條件影響的因素，也有商保自身不足的原因。

1 影響商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的突出困難和問題

1.1 社會公眾在認識上存有偏差。由于中國商業(yè)醫(yī)療保險起步晚，人民群眾普遍對它的功能和作用不太了解、不太清楚，認識上存有誤區(qū)，歸納起來主要有以下幾種：一種認為，商業(yè)醫(yī)療保險是一項高端產品，是“奢侈”產品，只能供有錢人享用；一種認為，商業(yè)保險是市場行為，以營利為目的，醫(yī)療保險產品多半是“賺錢”的；還有一種認為，商業(yè)保險好是好，但是，投保容易理賠難；更有一些社會保障主管部門人員和部分專家學者認為，商業(yè)保險參與社會保險管理，有從中提取管理費之嫌疑，改變了基金根本屬性，損害參保人的權益，這不宜推廣。

1.2 社保商保險政策邊界不清晰。哪些是屬于基本醫(yī)療保障范圍？哪些是屬于補充醫(yī)療保障范圍？長期以來，在政府部門、學術團體和專家學者等社會各界爭論不休，至今還沒有一個明確有權威的說法。構建多層次醫(yī)療保障體系，到底政府應該承擔哪些責任？哪些又是應該讓給市場去發(fā)揮作用？國家一直沒有一個明確的規(guī)定。由于我國社會保險立法滯后，社會醫(yī)療保險制度建立也較晚，在醫(yī)療保險改革的探索過程中，對政策邊界定位有著不同的理解，以致各地出現(xiàn)了許多不同的做法，如此長期發(fā)展下去，必然會造成社會醫(yī)療保障制度的不公平和保險市場發(fā)展的不平衡。

1.3 政府部門憑借職能行使壟斷。加快建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險制度，政府制定出臺了一系列政策規(guī)定，推動社會醫(yī)療保險得到優(yōu)先發(fā)展，這是應該的。但是，有些地方混淆了“基本”與“非基本”，完全超出當地實際，無限擴大保障范圍，將健身、保健、整形等項目，納入基本醫(yī)保支付范圍，從而提高保障待遇水平；有些地方將基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍以外的醫(yī)療費用，建立自費“再保險”項目，推行基本以外的各種補充醫(yī)療保險。這些做法，從某種意義上，不但擠占商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展空間，也破壞了保險市場的經濟規(guī)則。如不加以規(guī)范和引導，政府部門很容易利用醫(yī)療保障資源，導致“尋租現(xiàn)象”的出現(xiàn)，不但增加社會成本，又易為腐敗的滋生提供機會，影響政府的聲譽。

1.4 商業(yè)保險行業(yè)之間惡意競爭。在新一輪的醫(yī)改過程中，國家六部門下發(fā)指導意見，“可采取向商業(yè)保險機構購買大病保險”。一些商保機構為爭奪大病保險的承辦權，竟相互間打起仗來，有的在投標過程中，互相串通投標報價；有的通過壓低籌資標準，提高賠付率，不計成本的惡意競標。更有甚者造謠中傷競標對手，結果兩敗俱傷。還有的在招標過程中尋找各種機會和關系，通過賄賂評標委員會成員獲得中標。而媒體關于“大病醫(yī)保制度推出整一年，當初躍躍欲試的商業(yè)保險公司紛紛報出了虧損，甚至傳出‘幾乎全行業(yè)虧損’的說法”的報道，就可見一斑了。

1.5 商業(yè)醫(yī)療保險產品適應性不強。無論從理論還是從現(xiàn)實，我國商業(yè)醫(yī)療保險的市場和消費者的需求應該是旺盛的，市場發(fā)展的潛力是巨大的。但是，目前商保所推出的產品數量不多，選擇性不大，遠遠不能滿足消費者的醫(yī)療需求。原因是多方面的，主要有兩個，一是有些商保公司為追求盈利目標，存在短期行為，設定的產品價格較高，賠付率低。二是有些產品保障適應性不強，僅停留在簡單的價格比拼上，附加的醫(yī)療服務沒有體現(xiàn)，缺乏核心競爭力，很難在多元化的醫(yī)療保險市場占有更多份額。

1.6 復合型專業(yè)技術人才相對缺乏。醫(yī)療保險是高風險行業(yè)，涉及醫(yī)學、藥學、保險、精算、信息、計算機等多種專業(yè)領域，是個系統(tǒng)工程，不但需要有豐富的知識和專業(yè)技能，更需要既懂保險和法律知識，又掌握專業(yè)技能有臨床經驗的復合型人才。目前，我國商業(yè)醫(yī)療保險市場這種復合型的人才相對缺乏，以致一些保險公司不惜代價，高薪招募，人才的頻繁流動，嚴重影響了商保業(yè)務的發(fā)展。

2 促進商保健康協(xié)調發(fā)展的幾點建議

完善的社會保障體系應該是適度、公平、有效的三維結構，這種結構應該由醫(yī)療、養(yǎng)老、工傷和失業(yè)四個方面；社會保險、商業(yè)保險、社會救助和社會福利四個層次；政府、社會、單位和個人四種力量組成。就構建我國多層次醫(yī)療保障體系建設，商業(yè)醫(yī)療保險是十分重要的組成部分。但目前商保的發(fā)展速度和規(guī)模，距離社會和人民群眾的需求還較遠，商保的發(fā)展?jié)摿€相當大。為促進多層次社會醫(yī)療保障體系構建，推進商業(yè)醫(yī)療保險健康發(fā)展，提出如下建議。

2.1 加強宣傳引導，提高社會公眾對商保的知曉度和認可度。任何公共產品或準公共產品，不加以適當的宣傳和引導，很難被民眾理解和接受，醫(yī)療保險也是如此。社保為什么比商保發(fā)展快，除兩者屬性不同外，主要靠三點，一是社會信譽，二是財政支持，三是宣傳推動。商保公司雖然不具備有政府那樣的條件和優(yōu)勢，但可通過其他辦法來贏得社會公眾理解支持，一方面商保公司要加強自身建設，增強綜合實力；另一方面要通過多種渠道、多種形式、廣泛宣傳自我產品。可積極參與社會多種公益活動，通過媒體的宣傳，提高公眾的知曉度；利用社會上發(fā)生的見義勇為、災害等事件作出快速反應，體現(xiàn)公司社會責任，提高社會認可度。特別是在經營商保產品或與社會醫(yī)療保險合作中，突出以人為本，用優(yōu)質的服務提高公司的信譽贏得市場。

2.2 加大政策支持，提供商保在補充醫(yī)療中的發(fā)展空間。中國的商業(yè)醫(yī)療保險要得到發(fā)展，除自身努力外，還需有政府及相關部門大力支持，特別是政策上的扶持。為此，國家出臺政策，把基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險劃分開來，明確社保與商保之間保障范圍、基本醫(yī)療保險與補充醫(yī)療保險的銜接辦法，以及商保與社保應承擔的社會責任等。明確商保承辦“大病保險”業(yè)務中保費收入，減免征收保險保障基金和監(jiān)管費，降低業(yè)務經辦成本。

2.3 加強招標監(jiān)管，提供平等參與競爭的平臺和機會。在“大病保險”招標活動中，堅持公開、公平、公正和誠實信用原則，維護市場秩序，鼓勵符合條件的商保公司參與競爭，這也是政府保險監(jiān)管部門應盡的職責。有些地方的保險監(jiān)管部門在這方面做的并不好，對保險市場的監(jiān)管標準寬嚴不一。對有些已獲取準入資格的保險機構，不應再附加條件，設置門檻，限制參與投標競爭的機會。對有些保險公司在投標過程中出現(xiàn)的不規(guī)范行為，監(jiān)管不嚴。政府保險監(jiān)管部門如何培育健康的市場秩序，鼓勵保險公司合規(guī)經營，保險監(jiān)管部門既要堅持監(jiān)管原則，又要維護保險機構的合法權益，搭建平臺，讓有資質的保險公司有平等的機會參與市場競爭。

2.4 引入市場機制，提高社會醫(yī)療保險基金使用效率和管理能力。實踐證明，社會醫(yī)療保險中引入市場機制，有利于政府、市場兩個主體作用的發(fā)揮，實現(xiàn)優(yōu)勢互補。商保公司參與社會醫(yī)療保險管理，社會醫(yī)保部門不僅可減少人力成本，且又可提高醫(yī)保運行的效率和質量；商業(yè)保險機構參與管理，強化了事中監(jiān)管，改變了以往被動管理模式，通過對基金嚴格的支付管理與控制，對醫(yī)療機構不合理的供給行為進行制約，不僅可以實現(xiàn)對醫(yī)療服務供給的監(jiān)督和引導，而且可促使醫(yī)療費用降低，提高服務質量，使廣大參保人員得到實惠。

2.5 開發(fā)對路產品，滿足消費者補充醫(yī)療保障需求。商業(yè)醫(yī)療保險作為社會基本醫(yī)療保險的補充，必須找準補充保險的位置和最佳切入點，創(chuàng)新思路，開發(fā)適銷對路的產品，筆者認為，可以從四方面著手。一是銜接基本醫(yī)療保險項目，主要是針對基本醫(yī)療保險封頂線以上的個人自負部分和政策規(guī)定以外的個人自理部分。二是拓展其他保險領域的項目，如工傷保險的意外傷害，生育保險基金支付以外的特殊醫(yī)療服務費。三是針對特殊人群需求，開發(fā)新的保險產品，特別是健康保險產品，如老年護理、優(yōu)生優(yōu)育、健康管理服務等。四是參與社會醫(yī)療保險經辦服務管理，如承辦城鄉(xiāng)居民“大病保險”等。

2.6 注重人才建設，提高商保公司專業(yè)人才整體素質。專業(yè)化經營管理是商業(yè)醫(yī)療保險重要特征。由于醫(yī)療保險費用支出風險發(fā)生的概率較高，要求其從業(yè)人員在核保理賠、精算厘定、條款設計、風險管控、業(yè)務監(jiān)管等方面具有一定的專業(yè)水平，這就需要一批懂風險分析、風險鑒別、風險評估的專業(yè)人員；還需要一批懂政策、懂業(yè)務、會操作的技術人員。商業(yè)保險公司應把人才建設放在重要位置，制定人才培育戰(zhàn)略規(guī)劃，通過引進、返聘、招收及培養(yǎng)辦法造就一支人才隊伍，并用激勵機制留住人，用企業(yè)文化吸引人，用制度規(guī)章管住人。堅持培養(yǎng)與使用相結合的原則，在實踐中培養(yǎng)人才，在培養(yǎng)中使用人才。

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