王建文

（山西省人力資源和社會保障廳 太原 030006）

我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險啟動后，多數(shù)地方以縣級為單位進行基金統(tǒng)籌。近年來，根據(jù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，山西省各地陸續(xù)實行市級統(tǒng)籌。推進這項工作中，山西沒有采用多數(shù)省份的“調(diào)劑金模式”，各市全部實行基金“統(tǒng)收統(tǒng)支”，實際運行后優(yōu)勢明顯，效果顯著。

1 調(diào)劑金模式的利弊分析

“市級統(tǒng)籌”之“統(tǒng)”，主要包括政策標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、經(jīng)辦服務(wù)三方面，其中政策標(biāo)準(zhǔn)之“統(tǒng)”是基礎(chǔ)，基金管理之“統(tǒng)”是核心。已經(jīng)實施市級統(tǒng)籌的地方，基本醫(yī)療保險繳費比例、待遇水平等政策標(biāo)準(zhǔn)都實行了全市的完全統(tǒng)一。對基金管理這個核心，實際推進中形成了調(diào)劑金模式和統(tǒng)收統(tǒng)支模式兩種辦法，其中絕大多數(shù)地方采取了調(diào)劑金模式。山西省各市統(tǒng)一實行了基金統(tǒng)收統(tǒng)支式的市級統(tǒng)籌。

調(diào)劑金模式有利有弊，“利”體現(xiàn)在：一是實施的阻力小。歷史結(jié)余的基金仍留存縣級，而且新征收基金的上繳比例也不大，因此富裕縣沒有太大阻力；困難縣可能會得到市級的補助，對基金調(diào)劑有積極性。二是便于防控系統(tǒng)性風(fēng)險?？h級仍承擔(dān)醫(yī)療保險費征繳和醫(yī)療保險待遇支付的主要責(zé)任，市級僅在特殊情況下對縣給予補助，而且或是按一定比例補助，或是設(shè)置補助的“封頂線”，并不兜底，這樣出現(xiàn)全市性基金赤字的系統(tǒng)性風(fēng)險較小。三是有利于調(diào)動縣級的積極性。確保醫(yī)保待遇及時足額支付的責(zé)任在縣級，縣級承擔(dān)幾乎全部的經(jīng)辦管理職責(zé)，這就強化了縣級的風(fēng)險責(zé)任，有利于調(diào)動其主動性和積極性。

調(diào)劑金模式下，醫(yī)?；饹]有實現(xiàn)全市范圍內(nèi)的統(tǒng)籌使用，仍是以縣為單位進行收支核算，小范圍統(tǒng)籌下的收支風(fēng)險沒有從根本上解決，社會保險的大數(shù)法則沒有從根本上體現(xiàn)。從本質(zhì)上講，調(diào)劑金式的統(tǒng)籌不是完全意義的市級統(tǒng)籌。這種模式下，盡管全市統(tǒng)一了基本醫(yī)保政策，但往往要考慮困難地區(qū)的收支平衡，因此醫(yī)保待遇水平難以較大幅度地提高。還有一些市，因個別縣原來的醫(yī)保待遇較高，市級統(tǒng)籌時仍允許保持原水平，逐步過渡，這樣同一市的參保人員還不能享受同等的醫(yī)保待遇。盡管多數(shù)地方規(guī)定可在全市范圍內(nèi)自由就醫(yī)、即時結(jié)算，由于仍是以縣為單位核算，跨縣就醫(yī)的醫(yī)療費，各縣與市、各縣之間仍要進行清算，有的地方還實行周轉(zhuǎn)金制度，程序復(fù)雜，周期較長，管理成本較大。

2 山西統(tǒng)收統(tǒng)支模式的主要特點

2007年山西啟動城鎮(zhèn)居民醫(yī)保后實行了市級統(tǒng)籌；2010年，省政府印發(fā)《關(guān)于推進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作的指導(dǎo)意見》（晉政發(fā)[2010]26號）(以下簡稱《意見》)。市級統(tǒng)籌的主要內(nèi)容是“六統(tǒng)一”：統(tǒng)一繳費標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一預(yù)決算管理、統(tǒng)一經(jīng)辦模式、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一基金管理。前五個統(tǒng)一，山西與其他省、區(qū)并無大的區(qū)別。核心是基金管理，規(guī)定“醫(yī)療保險基金納入市級社會保險基金財政專戶，實行收支兩條線管理，全市統(tǒng)一使用醫(yī)療保險基金。市級財政部門要設(shè)立醫(yī)?；鹭斦?，縣級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可設(shè)立基金收支過渡戶?？h級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)征收的醫(yī)療保險費要按時上繳市級社會保險基金財政專戶?！蓖瑫r要求，“縣級歷年結(jié)余的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金，要在認(rèn)真清理的基礎(chǔ)上全部劃轉(zhuǎn)市級醫(yī)療保險基金財政專戶?！?/p>

《意見》下發(fā)后，各市積極行動，市級統(tǒng)籌工作迅速推進。2011年7月起至今，全省11個市中有9個實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，且全部是“統(tǒng)收統(tǒng)支”模式。另兩個市也印發(fā)文件，明確了“統(tǒng)收統(tǒng)支”的市級統(tǒng)籌模式，目前正在進行基金清理劃轉(zhuǎn)、信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)等基礎(chǔ)工作，2014年起正式運行。

省城鎮(zhèn)醫(yī)療保險能實現(xiàn)徹底的“統(tǒng)收統(tǒng)支”，是多年來在社會保險統(tǒng)籌層次的提高上穩(wěn)步推進的結(jié)果。2007年起，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保陸續(xù)啟動。居民醫(yī)?；鹗杖胫胸斦a助占到七成，個人繳費只占三成。參保人員主體是一“老”一“少”，“少”的方面，學(xué)生參保、繳費由學(xué)校組織，比較穩(wěn)定；“老”的方面，老年人也要繳費，不存在職工醫(yī)保的“在職退休比”等問題。這些因素有利于實施市級統(tǒng)籌、基金“統(tǒng)收統(tǒng)支”。幾年來，居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌平穩(wěn)運行，體現(xiàn)出巨大優(yōu)勢。

與醫(yī)療保險相比，工傷保險費率低、基金規(guī)模小，工傷保險待遇由法律、法規(guī)規(guī)定，水平基本一致，便于實現(xiàn)市級統(tǒng)籌。自2009年印發(fā)了工傷保險市級統(tǒng)籌的意見后，各市工傷保險全部實行“統(tǒng)收統(tǒng)支”，幾年來也運行平穩(wěn)。

工傷保險、居民醫(yī)?！敖y(tǒng)收統(tǒng)支”的順利實施、平穩(wěn)運行，為職工醫(yī)保推行“統(tǒng)收統(tǒng)支”積累了經(jīng)驗、奠定了基礎(chǔ)，也增強了各市的信心，選擇職工醫(yī)?！敖y(tǒng)收統(tǒng)支”式市級統(tǒng)籌便水到渠成。

3 山西的運行實效

3.1 大數(shù)法則顯現(xiàn)。市級統(tǒng)籌前，縣級統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保平均參保人數(shù)為1.9萬，其中23個縣不足萬人，最少的僅4616人；統(tǒng)籌基金年收入平均910萬元，有36個縣不足500萬元，最少的僅124萬元。統(tǒng)籌基金結(jié)余極不平衡，某縣累計結(jié)余僅11萬元，隨時面臨“無米下鍋”。市級統(tǒng)籌后，基金全部集中到市，規(guī)模擴大、抗風(fēng)險能力大大提高。以所屬縣（市、區(qū)）最多的臨汾市為例，形成了年統(tǒng)籌基金收入5億元的大“盤子”，各縣歷年積累的3.8億元統(tǒng)籌基金全部上繳市級，有了支付參保人員待遇的厚實“家底”。

3.2 醫(yī)保待遇提高?？h級統(tǒng)籌時，困難縣要提高待遇“有心無力”；富?？h也因參保人員數(shù)量不大、基金規(guī)模小，在提高待遇上慎之又慎。因此，出現(xiàn)了一方面全省基金結(jié)余總量過大，另一方面參保人員待遇又難以提高的怪現(xiàn)象。

“統(tǒng)收統(tǒng)支”形成的基金大“盤子”為提高醫(yī)保待遇提供了充足的空間。在設(shè)計醫(yī)保待遇水平時，只要考慮全市的收支平衡即可，不必顧及某一個縣會收不抵支；同時，參保人員多、基金規(guī)模大，消化運行風(fēng)險需要的積累率也較低。山西各市在實施職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌時，絕大多數(shù)地方在原來各縣的基礎(chǔ)上“就高”確定了待遇水平，使多數(shù)參保人員從市級統(tǒng)籌中受益。之后，各市繼續(xù)提高醫(yī)保待遇，使“統(tǒng)收統(tǒng)支”模式的“大數(shù)法則”效應(yīng)進一步放大?；踞t(yī)保市級統(tǒng)籌后，多數(shù)市大病保險也同步實行全市統(tǒng)一管理。有了較大的人群規(guī)模，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在與保險公司的談判中更加主動。從保險公司來講，較大的人群規(guī)模降低了運行風(fēng)險，也能承受比較高的賠付率。其中朔州市、晉城市實施市級統(tǒng)籌后，基本醫(yī)保加大病保險的最高支付限額都提高到50萬元以上。

3.3 實現(xiàn)便捷就醫(yī)。實施市級統(tǒng)籌的9個市，信息系統(tǒng)統(tǒng)一，數(shù)據(jù)集中在市，終端業(yè)務(wù)辦理在縣。全省社會保障卡同步發(fā)放，發(fā)卡量已超過1600萬張，實現(xiàn)了市內(nèi)就醫(yī)“一卡通”。在此基礎(chǔ)上，建設(shè)了省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺。目前太原、大同、晉城、運城等市已經(jīng)接入平臺，實現(xiàn)了省內(nèi)就醫(yī)“一卡通”。

3.4 解決財政供養(yǎng)單位醫(yī)保費征收難問題。在縣一級，一半左右的參保職工在黨政機關(guān)和全額撥款事業(yè)單位，這些單位的醫(yī)療保險費原來多數(shù)由財政部門直接撥付醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。實際運行中，困難縣往往欠撥醫(yī)保費，一些富?？h也常不足額撥付，而經(jīng)辦機構(gòu)不能停止財政供養(yǎng)單位職工的醫(yī)保待遇，形成了企業(yè)足額繳費、財政長期欠費、“機關(guān)吃企業(yè)”的現(xiàn)象。市級統(tǒng)籌后，財政供養(yǎng)單位的醫(yī)保費全部由財政列入部門預(yù)算，單位按時向經(jīng)辦機構(gòu)繳費。對欠繳的機關(guān)事業(yè)單位，一律暫停其在職職工的醫(yī)保待遇，有力地促進了財政供養(yǎng)單位按時足額繳費。

3.5 促進管理服務(wù)轉(zhuǎn)型。過去絕大多數(shù)市的市屬以上企業(yè)和機關(guān)事業(yè)單位由市直接經(jīng)辦，其他單位由縣級經(jīng)辦。市級統(tǒng)籌后，多數(shù)市實行了完全的屬地管理，對參保單位完全按所在地劃分管理職責(zé)。如臨汾市把分布在各縣的市屬以上企業(yè)的醫(yī)保管理服務(wù)移交所在縣，既方便了參保單位和職工，也調(diào)動了縣級經(jīng)辦的積極性，實現(xiàn)了“基金上收、數(shù)據(jù)集中、服務(wù)下沉”。

縣級統(tǒng)籌時，市區(qū)的定點醫(yī)療機構(gòu)要同時面對數(shù)個醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，包括市級經(jīng)辦機構(gòu)和不同城區(qū)的經(jīng)辦機構(gòu)。日常管理中，不同的經(jīng)辦機構(gòu)辦事流程、管理要求、稽核處理的尺度、結(jié)算支付不統(tǒng)一，醫(yī)療機構(gòu)的事務(wù)負(fù)擔(dān)很重。市級統(tǒng)籌后，消除了多頭管理的弊端，實現(xiàn)“一個定點醫(yī)療機構(gòu)只對一個經(jīng)辦機構(gòu)”。陽泉市市屬以上定點醫(yī)療機構(gòu)由市醫(yī)保中心管理，其他全部由所在縣、區(qū)醫(yī)保中心管理；朔州市對市區(qū)的定點醫(yī)療機構(gòu)按片劃分，明確了市和區(qū)兩級經(jīng)辦機構(gòu)的管理范圍，避免了交叉重復(fù)。醫(yī)療費用結(jié)算也實現(xiàn)統(tǒng)一，無論哪個縣的參保人員，在市內(nèi)就醫(yī)住院均直接結(jié)算，統(tǒng)籌基金支付部分一律由醫(yī)院與所在地醫(yī)保機構(gòu)結(jié)算，大大減輕了醫(yī)療機構(gòu)的事務(wù)負(fù)擔(dān)。

基金統(tǒng)收統(tǒng)支后，全市形成一個巨大的參保人員群體，經(jīng)辦機構(gòu)在與醫(yī)療機構(gòu)的談判中有了更多發(fā)言權(quán)，為改革付費方式創(chuàng)造了條件。太原、長治、晉城、臨汾等市在市級統(tǒng)籌后，對定點醫(yī)院付費推行“總額控制”，已取得初步成效。

縣級統(tǒng)籌時，縣級經(jīng)辦機構(gòu)每個月都要辦理從財政專戶的撥款申請，財政部門面對單位多、審核程序多、辦理周期長，一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)延遲可能就要影響兩定機構(gòu)結(jié)算和參保人報銷。基金全市統(tǒng)收統(tǒng)支后，縣級經(jīng)辦機構(gòu)只需每月向市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報送用款計劃即可，撥款由市級經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一辦理，提高了辦事效率。

市級統(tǒng)籌后，各市統(tǒng)一了業(yè)務(wù)辦理流程，辦同一業(yè)務(wù)事項，所需材料相同、辦理程序相同、辦理標(biāo)準(zhǔn)相同、辦結(jié)的周期也相同，促進了基層經(jīng)辦機構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，提高了服務(wù)效率和服務(wù)水平。

實行基金統(tǒng)收統(tǒng)支式的市級統(tǒng)籌，最大的風(fēng)險可能是縣級經(jīng)辦的主動性和積極性?；鹑薪y(tǒng)收統(tǒng)支，經(jīng)辦機構(gòu)仍是分級管理，擔(dān)心各縣吃全市“大鍋飯”，即在保險費征繳上，縣級能少收則少收，讓本地少掏線；在基金支付上，放開口子，讓本地參保人“吃偏飯”。這也是多數(shù)地方選擇比較穩(wěn)妥的“調(diào)劑金式”市級統(tǒng)籌的主要原因。但從山西省兩年來的運行看，這種情況并未出現(xiàn)。2011年是啟動市級統(tǒng)籌第一年，全省職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入比上年增長25.4%，支出比上年增長31.4%?？紤]到各市啟動市級統(tǒng)籌時均同步提高了醫(yī)保待遇，收支水平增幅屬于正常狀態(tài)。2012年，全省職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入比上年增長35.6%，同期支出比上年增長21.7%，支出增幅低于收入增幅。已實行“統(tǒng)收統(tǒng)支”的市，兩年中均沒有出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支，還都有適度的當(dāng)期積余，保持了良性運行。

統(tǒng)收統(tǒng)支式市級統(tǒng)籌平穩(wěn)運行的原因在于：一是市對縣每年均下達(dá)保險費征收任務(wù)，完不成的要求縣級財政補足，使縣級有了征繳壓力。二是近年來社會保險審計力度不斷加大，監(jiān)管重點由基金賬戶管理向定點醫(yī)療機構(gòu)等支出環(huán)節(jié)延伸，促使縣級重視把好基金的支付“閘門”，不敢敞開口子花錢。三是市級統(tǒng)籌較好地解決了市、縣兩地職責(zé)劃分問題。統(tǒng)一流程、兩級經(jīng)辦模式下，“市管錢、縣管事”，在全市統(tǒng)一的政策標(biāo)準(zhǔn)和操作模式下，除基金統(tǒng)一管理外，縣級經(jīng)辦機構(gòu)仍對全部經(jīng)辦業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)，包括保險費征繳、費用核算、費用支付、協(xié)議簽定、日常監(jiān)管、年度考核等，市對縣主要是監(jiān)督和指導(dǎo)。這樣，縣級經(jīng)辦機構(gòu)保留了除基金統(tǒng)一管理外的原有職責(zé)，仍有比較大的積極性。四是建立了對縣級的激勵機制。如朔州市規(guī)定，“市、縣區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)完成年度征繳任務(wù)，市、縣區(qū)財政按征繳任務(wù)的1%安排征繳經(jīng)費；超額部分按超額部分的3%安排經(jīng)辦機構(gòu)獎勵經(jīng)費。征繳和獎勵經(jīng)費用于市和縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的考核獎勵、信息系統(tǒng)建設(shè)以及彌補日常經(jīng)費不足。”

[1]山西省人民政府.關(guān)于推進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作的指導(dǎo)意見（晉政發(fā)[2010]26號）[Z].2010.

[2]裘長安,田艷,蘇立坡.醫(yī)保市級統(tǒng)籌模式探究[J].中國社會保障,2011(2):74-76.