張 英 俞哲元 袁 捷 韋 敏 祁佐良

顳淺筋膜預(yù)置耳后擴(kuò)張皮瓣在面部較大面積創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用

張 英 俞哲元 袁 捷 韋 敏 祁佐良

目的探索顳淺筋膜預(yù)置耳后擴(kuò)張皮瓣，在修復(fù)面部較大面積組織缺損中的應(yīng)用。方法自2007年，對10例較大面部淺表性組織缺損患者，采用顳淺筋膜預(yù)置耳后擴(kuò)張皮瓣進(jìn)行修復(fù)。Ⅰ期手術(shù)形成由顳淺動脈頂支供血的筋膜島狀瓣，預(yù)置于耳后乳突區(qū)皮下，同時在筋膜瓣下埋置皮膚擴(kuò)張器。注水完成并保持3~5個月，動脈造影觀察顳淺動脈分支在耳后的區(qū)分布。Ⅱ期手術(shù)取出擴(kuò)張器，形成以顳淺動脈直接供血的耳后島狀皮瓣，經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移覆蓋面部創(chuàng)面。結(jié)果本組患者術(shù)后隨訪6~18個月。2例術(shù)后24 h出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端靜脈回流受阻，致淺表組織壞死，于2周內(nèi)創(chuàng)面愈合。其余皮瓣存活良好。皮瓣切取最大面積7 cm×3.5 cm。結(jié)論顳淺筋膜島狀瓣預(yù)置耳后擴(kuò)張皮瓣，皮瓣薄，供皮區(qū)無需植皮，面部不增加額外切口，適合于面部較大面積創(chuàng)面的修復(fù)。

顳淺筋膜瓣預(yù)置皮瓣擴(kuò)張器

耳后皮瓣是整形外科用于修復(fù)頭面部組織缺損中十分實(shí)用的皮瓣。Beales等[1]在1958年首次報道，成功運(yùn)用耳后皮瓣修復(fù)腮腺術(shù)后缺損。耳后皮瓣的色澤、質(zhì)地接近面部組織，血供穩(wěn)定，術(shù)后瘢痕隱蔽，臨床應(yīng)用非常普遍。上世紀(jì)70年代開始，Tanzer[2]和 Song等[3]用原位耳后皮瓣重建小耳癥患者的耳廓外形，取得令人矚目的成就[4]。1976年，Orticocha[5]應(yīng)用帶蒂耳后皮瓣修復(fù)面部缺損；Guyuron[6]和Marty等[7]進(jìn)一步證實(shí)了顳淺動脈分支與乳突區(qū)耳后動脈血供吻合的解剖學(xué)基礎(chǔ)。目前，顳淺動脈筋膜瓣返灌形成耳后島狀皮瓣（Postauricular Reversal Flow Axial Flap，PRF）[8]進(jìn)行眶面部，尤其是面中部、鼻部缺損再造的技術(shù)已日趨成熟。

1997年開始，我科針對鼻尖、雙側(cè)鼻翼、鼻小柱、鼻前端缺損患者，不斷改進(jìn)PRF的設(shè)計和塑形，累計修復(fù)近40余例[9]。該皮瓣長度可達(dá)15 cm，修復(fù)面積可達(dá)1.2 cm×2.3 cm~2.0 cm×2.8 cm，為復(fù)雜性鼻前端缺損的修復(fù)提供了良好的方法。

但面部大面積萎縮性瘢痕或植皮后的患者，在運(yùn)用PRF時遇到困難。這類患者渴望去除色澤差異明顯、僵硬的瘢痕，且不愿面部增加額外創(chuàng)傷。對此類患者，PRF所能提供的組織量有限，且組織偏厚。

為此，我們探索有效運(yùn)用PRF來修復(fù)片狀萎縮性瘢痕創(chuàng)面。步驟之一是在耳后乳突區(qū)皮下埋置擴(kuò)張器，以解決皮膚組織量需要，且形成的皮瓣較??；二是乳突區(qū)皮下預(yù)置顳淺動脈筋膜瓣，以保證皮瓣充足的血運(yùn)。但顳淺筋膜島狀瓣長度有限，如能明確預(yù)置顳淺筋膜島狀瓣的最大有效血供面積，便可合理利用皮瓣，制定可行的手術(shù)方案。本文對預(yù)置顳淺筋膜島狀瓣在擴(kuò)張器注水完成后，進(jìn)行供血面積測量，DSA造影明確顳淺動脈分支的分布范圍，為指導(dǎo)臨床修復(fù)面部缺損提供理論依據(jù)。

1 臨床資料

本組共10例，男性8例，女性2例，年齡22~36歲，平均年齡29歲。3例患者為幼時面部血管瘤治療后植皮，植皮區(qū)質(zhì)地僵硬，淡褐黃色；3例為血管瘤治療后遺留瘢痕；4例為燒傷性瘢痕，暗褐色。

2 手術(shù)方法

2.1 Ⅰ期手術(shù)

常規(guī)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌癥。多普勒超聲確定顳淺動脈頂支存在及走行，并檢查耳后皮膚狀況，有無瘢痕及瘢痕位置。瘢痕若位于乳突區(qū)中心，會影響術(shù)后效果。同時，測量可利用的面積，以確定擴(kuò)張器的體積和形狀。

在顳部設(shè)計“Z”形切口，仔細(xì)切開、分離頭皮瓣，暴露出顳淺筋膜淺層，以顳淺動脈頂支為中心，設(shè)計（5~7）cm×3 cm筋膜瓣，遠(yuǎn)端血管結(jié)扎，游離后鹽水紗布包扎，備用。

乳突區(qū)近發(fā)際處設(shè)計約2 cm的切口，按照擴(kuò)張器設(shè)計的位置，皮下潛行分離皮瓣，形成容納擴(kuò)張器的間隙，在接近顳淺筋膜瓣蒂部時，形成皮下隧道，將已形成的顳淺筋膜瓣經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)入乳突區(qū)皮瓣下，注意筋膜瓣蒂部不要扭轉(zhuǎn)，蒂部用橡皮片包繞，以利于Ⅱ期手術(shù)蒂部的旋轉(zhuǎn)。6-0絲線將筋膜瓣固定在皮瓣下方。將擴(kuò)張器植入筋膜瓣下，注射壺置于遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)的頭皮下。乳突區(qū)和顳部分別置負(fù)壓引流，3-0線縫合切口，包扎創(chuàng)面。

術(shù)后常規(guī)抗感染治療，引流量低于15 mL時，可拔除引流管。術(shù)后7~10 d拆線。拆線7 d開始注水，一周2次，每次10%~15%。要求注水量是原始體積量的2倍，并根據(jù)患者情況維持3~5個月。

2.2 DSA動脈造影觀察耳后擴(kuò)張皮瓣的血供

患者在Ⅱ期手術(shù)入院前，局麻下行股動脈顳淺動脈造影，觀察擴(kuò)張皮瓣動脈分布范圍。

2.3 Ⅱ期手術(shù)

面部病損區(qū)：用紗布裁出與面部病損面積一致的圖樣，置于乳突區(qū)擴(kuò)張器皮膚表面，邊緣擴(kuò)大1 cm繪出圖樣。切除病損區(qū)瘢痕。

顳區(qū)：按原切口切開皮膚，暴露上次手術(shù)形成的顳淺筋膜瓣，取出包繞的硅橡膠，將蒂部游離。

乳突區(qū)：沿劃線切開皮膚，潛行分離，將擴(kuò)張器取出，形成以顳淺筋膜瓣為蒂的島狀皮瓣。徹底游離且無張力后，經(jīng)皮下隧道將皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)，蒂部應(yīng)無扭轉(zhuǎn)、無張力。若有張力存在，蒂部可沿顳淺動脈近端適度分離，皮瓣充分平展在創(chuàng)面，在適度張力下對位縫合，多余的皮瓣剪除。留置打包線，適度壓力下給皮瓣打包。供區(qū)置負(fù)壓引流，對位縫合。受區(qū)3-0絲線間斷縫合，多處置橡皮引流條，創(chuàng)緣包扎。

術(shù)后常規(guī)抗感染治療。24~48 h內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測皮瓣皮溫、顏色和張力。48 h后血供趨于穩(wěn)定，負(fù)壓引流及橡皮片可以拆除，術(shù)后7~10 d拆線。

3 結(jié)果

DSA造影顯示，預(yù)置顳淺動脈有新的分支生成，自顳淺動脈末梢分出，穿行于擴(kuò)張皮瓣，各分支間有交通支。切取的最大面積皮瓣約7 cm×3.5 cm，有明顯的顳淺動脈分支穿行。

有2例在皮瓣近面中線區(qū)出現(xiàn)淺表組織壞死，是因靜脈回流障礙所致，在24 h內(nèi)給予針刺放血，拆除部分縫線，遠(yuǎn)端加壓，淺表創(chuàng)面2周內(nèi)愈合。其余皮瓣均成活。6例患者早期訴皮瓣顏色比周邊紅潤，尤其是運(yùn)動或飲酒后，但這種現(xiàn)象在3個月后逐漸消失。

皮瓣與正常組織接合處部分組織不平整，有凹陷或突起，可在3~6個月后，于局麻下進(jìn)行修整。

本組所有患者術(shù)后隨訪6~18個月?；颊邔γ娌啃迯?fù)效果滿意，顳區(qū)及耳后瘢痕隱蔽。面部皮下隧道區(qū)有顳淺筋膜穿過，無明顯不適；所有患者均對外形滿意。

4 典型病例

男性，28歲。兒童期發(fā)現(xiàn)左面頰部血管瘤，延伸至左眼內(nèi)眥右側(cè)，鼻根左側(cè)，面積7 cm×3.5 cm。當(dāng)時給予局部病灶切除，植皮。現(xiàn)植皮區(qū)呈褐黃色，質(zhì)地僵硬，要求修復(fù)，并提出不能增加面部額外切口。經(jīng)多普勒超聲儀檢查，左側(cè)顳淺動脈頂支存在良好。Ⅰ期手術(shù)形成以顳淺動脈頂支近端為蒂的筋膜島狀瓣，旋轉(zhuǎn)至耳后預(yù)置于耳后乳突區(qū)皮下，并同時埋置擴(kuò)張器（30 m L）。擴(kuò)張器注水結(jié)束后，維持5個月。Ⅱ期手術(shù)取出擴(kuò)張器，并形成耳后島狀皮瓣。皮瓣經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移至受區(qū)，覆蓋創(chuàng)面。術(shù)后隨訪8個月，患者對修復(fù)結(jié)果滿意（圖1）。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

5 討論

面部淺表性創(chuàng)傷的主要病因?yàn)橥鈧騼和谘芰龇暖熀?，形成萎縮性瘢痕或植皮覆蓋的創(chuàng)面，常表現(xiàn)為片狀、質(zhì)地硬、厚度?。ㄉ踔凛p度凹陷），不能隨面部表情肌發(fā)生運(yùn)動，局部表情僵硬。顏色呈灰黃、暗褐色，極大影響患者的外貌和心理健康。

此類修復(fù)要求修復(fù)組織顏色與面部組織相近，不引起相鄰五官移位，且有充足的組織量，以免后期瘢痕攣縮導(dǎo)致鄰近器官變形。修復(fù)難點(diǎn)是萎縮性瘢痕缺損區(qū)通常較薄，常鄰近眼內(nèi)、外眥，應(yīng)用厚的皮瓣將影響美觀，需要多次手術(shù)修薄。

鄰近、推進(jìn)、旋轉(zhuǎn)皮瓣，或帶蒂前額皮瓣是整形外科最常用的修復(fù)皮瓣[10-13]。其特點(diǎn)是顏色接近周圍皮膚，質(zhì)地良好，手術(shù)成功率高，但會新增面部瘢痕，組織量不足[14-15]。遠(yuǎn)位游離皮瓣，可提供充足組織量，但皮瓣色澤差異明顯，手術(shù)風(fēng)險高，創(chuàng)傷大。而皮膚擴(kuò)張器不僅可提供額外組織量，并極大減少了患者供區(qū)的創(chuàng)傷，但面部擴(kuò)張器的使用仍無法避免新增切口。

耳后皮瓣的血供在上世紀(jì)80年代得到證實(shí)后，成為面部眶、鼻部組織缺損修復(fù)的重要組織來源。其優(yōu)勢是顏色、質(zhì)地接近面部皮膚，血供恒定，瘢痕隱蔽，使得一些疑難病例的修復(fù)，如鼻前端大面積缺損（涉及鼻中隔、雙側(cè)鼻翼等），獲得了良好的效果[16]。

為了拓寬耳后皮瓣修復(fù)范圍，自2007起，我們運(yùn)用顳淺筋膜瓣預(yù)置于耳后皮膚，并同時埋置擴(kuò)張器。目的是在保證血供前提下，解決較大面部淺表性組織缺損的修復(fù)。擴(kuò)張器埋置于皮下，即切斷皮膚與深層組織的血供，如果用傳統(tǒng)的顳淺動脈返灌注島狀皮瓣，血供難以保證；而顳淺筋膜瓣預(yù)置于耳后皮膚下，再埋置擴(kuò)張器，可形成以顳淺動脈直接供血的皮瓣，血供可得到保證。此方法需要兩期手術(shù)，間隔3~5個月。Ⅱ期手術(shù)切除面部瘢痕，將耳后島狀皮瓣經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移至受區(qū)，耳后創(chuàng)面直接拉攏縫合，手術(shù)整體效果令人滿意。

我們運(yùn)用DSA造影以觀察預(yù)置耳后皮瓣區(qū)顳淺動脈分布，發(fā)現(xiàn)自顳淺動脈瓣蒂部發(fā)出許多新的分支，分布于耳后皮瓣區(qū)，手術(shù)中將島狀瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)時，皮瓣血供豐富，這證實(shí)了皮瓣有可靠的血供。但靜脈回流不能得到保證，如同顳淺動脈返灌注島狀皮瓣，靜脈回流依靠的仍是筋膜瓣。本組10例患者中，皆未發(fā)現(xiàn)伴行顳淺靜脈。為了保障靜脈回流，擴(kuò)張器注水完畢后，維持3~5個月，目的是期待建立更好的靜脈回流系統(tǒng)。術(shù)后有2例患者，出現(xiàn)遠(yuǎn)端回流障礙，在24 h內(nèi)給予針刺放血，拆除部分縫線，遠(yuǎn)端加壓，淺表創(chuàng)面2周內(nèi)愈合。

為了更好地保障靜脈回流，部分面積較大的耳后皮瓣予以延遲擴(kuò)張時間，但同時會延長整個治療周期，需和患者進(jìn)行良好溝通[17]。其次，目前還不能明確顳淺筋膜瓣供血范圍和島狀瓣面積的關(guān)系，也未見相關(guān)文獻(xiàn)報道。雖然患者皮膚結(jié)構(gòu)差異很大，但若能建立島狀瓣面積與預(yù)置動脈長度及位置的相應(yīng)關(guān)系，則可減少皮瓣總長度，以獲得好的靜脈回流，從而更有效地運(yùn)用耳后皮瓣，減少對供區(qū)的創(chuàng)傷。

擴(kuò)張器的使用不僅獲得充足的皮膚量，使耳后無需植皮，而且擴(kuò)張的同時即對血供的建立進(jìn)行再分配[18]，形成的皮瓣在擴(kuò)張3~5個月后，回縮小，皮瓣較薄，適合修復(fù)表淺的缺損。

顳淺動脈筋膜瓣預(yù)置的耳后擴(kuò)張皮瓣色澤、質(zhì)地接近面部，目前獲得的最大面積是7 cm×3.5 cm，基本可以解決大部分面部創(chuàng)傷的需要。預(yù)置后顳淺動脈供血已經(jīng)明確，但可靠的供血范圍和靜脈回流區(qū)域還需更多數(shù)據(jù)支持，需要臨床進(jìn)一步研究證實(shí)。

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The Application of Prefabricated Superficial Temporal Fascia Postauricular Flap in the Repair of Huge Facial Defect

ZHANG Ying1,YU Zheyuan1,YUAN Jie1,WEI Min1,QI Zuoliang2.1 Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China;2 Plastic Surgery Hospital,Peking Union Medical College&Chinese Academy of Medical Science,Beijing 100144,China.

ObjectionTo explore the application of prefabricated superficial temporal fascia postauricular flap in the repair of huge facial defect.MethodsFrom 2007,10 cases with huge facial defects were treated with prefabricated superficial temporal fascia postauricular flap.Pedicled superficial temporal fascia flap was prefabricated under postauricular skin with the tissue expander implanted simultaneously.After 3-5 months of skin expansion,the distribution of the new branches of prefabricated superficial temporal artery were observed by DSA.Then the tissue expander was removed and the islanded postauricular flap pedicled with superficial temporal artery was formed to repair the facial skin defect through tunnel.ResultsAll the patients were followed up for 6 months to 1.5 years.Epidermis necrosis caused by the problem of venous return were observed in 2 cases and were recovered within 2 weeks.The other flaps were all survived.The largest area of flap was 7 cm×3.5 cm.The patients were all satisfied.ConclusionThe prefabricated superficial temporal fascia postauricular flap is effective in the repair of huge facial defect with its thinner texture,enough tissue and no additional scar at face.

Superficial temporal fascia flap;Prefabricated flap;Skin expander

R622

A

1673－0364（2014）05－0266－04

2014年4月10日；修復(fù)日期：2014年5月24日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2014.05.008

200011上海市上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科（張英，俞哲元，袁捷，韋敏）；100144北京市中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院（祁佐良）。