張仁崗

（江蘇省灌云縣人民醫(yī)院，灌云222200）

讀傷寒類書活人總括感悟仲景學(xué)說(shuō)

張仁崗

（江蘇省灌云縣人民醫(yī)院，灌云222200）

傷寒類書活人總括；楊士瀛；理論挖掘

楊士瀛，南宋醫(yī)家，字登父，號(hào)仁齋，生卒不詳，三山（今福建省福州市）人，出身于世醫(yī)家庭，因惡庸醫(yī)誤人，而矢志習(xí)醫(yī)，遂精于醫(yī)，被譽(yù)為福建古代四大名醫(yī)之一。他對(duì)《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《傷寒論》等古典醫(yī)籍及歷代醫(yī)學(xué)名著研究頗深，在脈學(xué)、傷寒、兒科及內(nèi)科雜病方面有一定成就，所撰《傷寒類書活人總括》7卷，乃總括張仲景《傷寒論》及朱肱《類證活人書》，并參附自己的學(xué)術(shù)見(jiàn)解而成。該書對(duì)仲景學(xué)術(shù)深有研究，書中提出很多精辟獨(dú)到的見(jiàn)解，對(duì)學(xué)習(xí)《傷寒論》大有啟發(fā)。

1 辨證不可拘時(shí)日

楊氏在該書卷一中論到“凡治傷寒，貴乎纖悉問(wèn)證”，首先強(qiáng)調(diào)辨證的重要性。雖然，太陽(yáng)經(jīng)被稱為“諸經(jīng)之藩籬”，感受外邪后首當(dāng)其沖，《內(nèi)經(jīng)》中也明言“一日巨陽(yáng)”，但是臨證當(dāng)以脈證為憑，不可拘于時(shí)日而失之機(jī)械。有起病即在陽(yáng)明、少陰之里，并不在太陽(yáng)經(jīng)者。如“始得病便為陽(yáng)盛入內(nèi)之證，即屬陽(yáng)明。陽(yáng)明，即胃府也，用小承氣湯下之，不必拘以一二日在太陽(yáng)”。所謂正陽(yáng)陽(yáng)明者，即屬此類?！叭舫醯貌。阕髅}沉、厥冷、惡寒，即是少陰，用干姜甘草湯、四逆湯溫之”，則屬直中少陰之證。另有病雖多日，仍在表者，則仍從表治，如原文37條之麻黃湯證。楊氏反復(fù)強(qiáng)調(diào)，臨證當(dāng)脈證合參，“據(jù)脈以驗(yàn)證，問(wèn)證而對(duì)脈”。此種靈活辨證而不教條，不被發(fā)病時(shí)日所拘泥的觀點(diǎn)，正是深刻領(lǐng)悟《傷寒論》精髓的體現(xiàn)，即“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。

2 詳辨主癥明病機(jī)

楊氏研究《傷寒論》注重前后對(duì)勘，縱橫比較，更利于鑒別診斷、詳辨病機(jī)。比如對(duì)于發(fā)熱、煩躁等癥，論中多處可見(jiàn)，陽(yáng)經(jīng)陰經(jīng)病證皆可見(jiàn)之。對(duì)此，楊氏提出當(dāng)細(xì)細(xì)辨之，才能深刻體會(huì)仲景之意。發(fā)熱為常見(jiàn)之癥，多見(jiàn)于三陽(yáng)經(jīng)病證，是辨別病證陰陽(yáng)屬性的主要依據(jù)，所謂“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也；無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也”。書中卷四“發(fā)熱論”中言及“發(fā)熱初陽(yáng)冷必憎，陽(yáng)明發(fā)熱汗之形。少陽(yáng)脈細(xì)仍兼嘔，反熱而沉屬腎經(jīng)?！贝艘愿柙E的形式闡述了三陽(yáng)經(jīng)發(fā)熱的證候特點(diǎn)，以資鑒別。同時(shí)提出脈證合參，發(fā)熱而脈沉為少陰兼表之證，即是麻黃附子細(xì)辛湯證。

煩躁一癥，有陰陽(yáng)虛實(shí)的不同，如“煩躁來(lái)時(shí)熱氣升，陰為陽(yáng)勝太陽(yáng)經(jīng)。陽(yáng)明躁糞連臍痛，腎候陽(yáng)虛陰燥乘”。楊氏同樣以歌訣的形式闡述太陽(yáng)經(jīng)、陽(yáng)明經(jīng)、少陰經(jīng)不同之煩躁特點(diǎn)。太陽(yáng)之煩躁指的是表邪郁而化熱，不汗出而煩躁之大青龍湯證，是兼表邪之煩躁。陽(yáng)明之煩躁指陽(yáng)明腑實(shí)，濁熱擾心之大承氣湯證，屬熱實(shí)之煩。腎陽(yáng)虛所致之煩躁兼脈沉微等，屬陽(yáng)虛之煩，當(dāng)急救回陽(yáng)。推而廣之，可知其他煩躁如太陽(yáng)蓄水，氣化不利，因渴而煩，小便不利，當(dāng)治以五苓散和表化氣利水；陽(yáng)明之胃熱壅盛，氣陰兩傷，而大煩渴不解，當(dāng)治以白虎加人參湯，清邪熱，益氣陰；少陰心腎不交，心火亢盛之心煩不得臥，當(dāng)治以黃連阿膠湯。此種歸類方法，一目了然，簡(jiǎn)單易記，不失為學(xué)習(xí)《傷寒論》的好方法。

3 六經(jīng)用藥當(dāng)知常達(dá)變

六經(jīng)病各有特點(diǎn)，其用藥也各有法度，楊氏提出六經(jīng)用藥當(dāng)知常達(dá)變。首先是掌握常規(guī)用藥法則，如太陽(yáng)當(dāng)用麻桂以發(fā)汗，少陰當(dāng)以附子溫其里，此為其常，不可不守也。即卷二“六經(jīng)用藥格法論”所言，“太陽(yáng)屬膀胱，非發(fā)汗不能愈，必用桂枝麻黃以助陽(yáng)卻邪。陽(yáng)明屬胃，非通泄不能痊，必用大黃芒硝以疏利陽(yáng)熱”，而“太陰脾土，性惡寒濕，非干姜白術(shù)不能溫燥。少陰腎水，性惡寒燥，非附子不能不能溫”，此用藥之道也。對(duì)學(xué)者而言，當(dāng)先知其常。在知其常的基礎(chǔ)上，尚須達(dá)變。因六經(jīng)又各有其變，只有知常然后達(dá)變，才能全面掌握各經(jīng)病證及用藥特點(diǎn)，應(yīng)付臨床變化多端之病證。如少陰雖以溫為主，但若兼表者，可附子、麻黃、細(xì)辛并用，以溫經(jīng)解表；若少陰兼陽(yáng)明里實(shí)之證，則下法但用無(wú)妨，也即是少陰之三急下?！按藙t傷寒用藥之法，隨變隨應(yīng)而不窮矣”。傷寒傳變，病情不一，“或首尾只在一經(jīng)，或間傳一二經(jīng)而止……但據(jù)脈與外證驗(yàn)之，是為活法”。故臨證用藥，一切當(dāng)以脈證為憑，各經(jīng)治療常法雖當(dāng)牢記，但各種變證亦須通曉，方能做到知常達(dá)變，而方能“得中”。

4 臨床用藥寧可不及 不可太過(guò)

孫真人在《備急千金要方》中提出“人命至重，有貴千金”，提醒醫(yī)者當(dāng)精于醫(yī)技，方不致害人性命。楊氏在書中亦同樣強(qiáng)調(diào)醫(yī)者辨證用藥，當(dāng)小心謹(jǐn)慎，用藥寧可不及，不可太過(guò)。這也正是對(duì)患者極度負(fù)責(zé)的一種態(tài)度。其在卷二“治之得中、不及與太過(guò)論”中提出無(wú)論何經(jīng)病證，用藥最高境界是既無(wú)不及，也未太過(guò)，“貴乎得中”。若醫(yī)技不足，未能準(zhǔn)確把握，則當(dāng)遵循“寧可不及，亦不可太過(guò)”。所謂得中者，為辨證準(zhǔn)確，當(dāng)汗則汗，當(dāng)下則下，當(dāng)溫則溫，且隨證情輕重不同而施藥，即“重者用藥緊，輕者用藥微，不背陰陽(yáng)”。如此則可達(dá)“桂枝承氣投之不差，姜附理中發(fā)而必中，藥到病除”之效果。若病情復(fù)雜，未有十分把握之時(shí)，用藥當(dāng)謹(jǐn)慎，寧可不及，不可太過(guò)，即使不能藥到病除，也不至發(fā)生傳變。即如其所言“證與脈大同而小異，名與證似異而實(shí)同，當(dāng)五分取汗而三分之劑散之，當(dāng)五分轉(zhuǎn)下而三分之劑導(dǎo)之，當(dāng)純剛溫里而略溫之劑扶持之”。疑似之間，把握不定的，切不可莽撞用藥，否則用藥不當(dāng)，易發(fā)生傳變。若醫(yī)技粗淺，四診不參，或問(wèn)證而不知脈，或執(zhí)脈而不對(duì)證，辨證不明，汗下失治，寒溫亂投，則可致變證叢生。如遇到寒熱真假之類病機(jī)復(fù)雜之證，若非醫(yī)術(shù)高明，細(xì)心辨證，則極易出錯(cuò)。真熱假寒之熱厥證，若誤作寒證而投以姜附等剛猛之劑，則后果不堪設(shè)想。如此輕人性命，則為太過(guò)。故書中警示“性命至貴，可輕試哉”。

楊士瀛在《傷寒類書活人總括》中所提的這些觀點(diǎn)，雖然距今已遠(yuǎn)，但仍有其現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。對(duì)于強(qiáng)調(diào)辨證，不拘時(shí)日以及用藥寧可不及，不可太過(guò)等問(wèn)題的認(rèn)識(shí)，今日醫(yī)家當(dāng)細(xì)心體會(huì)，在臨床中深刻謹(jǐn)記。只有不斷提高中醫(yī)的辨證思維能力，才能真正地提高中醫(yī)臨床水平。

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.05.014

1672-2779（2014）-05-0029-02

張文娟 本文校對(duì)：周春梅

2013-11-17）