李王堅(jiān)，葉利洪，尚慶亞

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)紹興醫(yī)院，浙江 紹興 312030)

顯微外科精索靜脈結(jié)扎術(shù)技巧探討

李王堅(jiān)，葉利洪@，尚慶亞

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)紹興醫(yī)院，浙江 紹興 312030)

目的：探討顯微外科精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張的手術(shù)技巧。方法回顧性分析我院2012年6月至2012年12月接受顯微外科精索靜脈結(jié)扎術(shù)50例患者的資料，總結(jié)分析顯微外科精索靜脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)要點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)體會(huì)。結(jié)果50例平均手術(shù)時(shí)間(96±9.6)min，動(dòng)脈誤扎1例，損傷1例，切口感染1例，術(shù)后發(fā)熱1例，46例找到1條以上淋巴管。結(jié)論顯微外科精索靜脈結(jié)扎術(shù)可以作為精索靜脈曲張的首選術(shù)式推廣，分離動(dòng)脈和淋巴管并加以保護(hù)是本術(shù)式的要點(diǎn)和難點(diǎn)，掌握手術(shù)技巧，可以進(jìn)一步降低并發(fā)癥，縮短手術(shù)時(shí)間，提高療效。

精索靜脈曲張；顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)；手術(shù)技巧

Abstract:[Objective]To discuss the operating skills of microsurgical varicocelectomy. [Method]We analyzed retrospectively fifty cases of varicocele patients treated with microsurgical varicocelectomy during June 2012 to December 2013, and the experiences of operationwere discussed.[Result]The average operating time was120 min in 20 cases, including one case failing in artery ligation, one case with artery damaged and 4 cases with unfound lymph duct. The average operating time was 70 minin other 30 cases. All the 30 case had no artery damaged, of which 29 cases were found more than one lmyph ducts, one case had wound infection and one case had a fever after operation.[Conclusion]Microsurgical varcocelectomy was considered to be the first choice of spermatic varices operation. Separationand protection of artery and lymphatic were the difficult and key points.Mastering the operating skills can prevent the complication, reduce the operating times and improve the efficacy.

Keywords:varicocele; microsurgical varcocelectomy; operating skills

精索靜脈曲張是男性常見(jiàn)疾病，盡管精索靜脈曲張與男性不育的因果關(guān)系、導(dǎo)致不育的病理生理機(jī)制、曲張的程度與生育能力下降的關(guān)聯(lián)度等一直存在爭(zhēng)議[1]，但普遍認(rèn)為手術(shù)仍是精索靜脈曲張惟一可靠的治療手段，我科2012年6月至2012年12月應(yīng)用顯微外科手術(shù)治療精索靜脈曲張50例，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組精索靜脈曲張患者50例，年齡19～42歲，平均(30.8±2.7)歲，左側(cè)41例，右側(cè)2例，雙側(cè)7例。38例為不育患者，其中24例為弱精子癥，14例為少弱精子癥，女方排除絕對(duì)性不育且不可治愈；12例為陰囊墜脹、隱痛等癥狀性原因。診斷手段主要為查體和彩色多普勒超聲檢查，CDFI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]為：站立時(shí)，曼狀靜脈叢管徑≥2mm，Valsalva試驗(yàn)時(shí)，反流超過(guò)1s，精液檢查按“世界衛(wèi)生組織男性不育標(biāo)準(zhǔn)化檢查與診療手冊(cè)”[3]標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)適應(yīng)證參照“精索靜脈曲張?jiān)\斷和治療指南”[4]，主要為婚后不育伴精液參數(shù)異常，體檢或B超檢查存在精索靜脈曲張，排除其他原因不育者，陰囊不適癥狀排除盆腔疾病原因。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)采用腰硬聯(lián)合麻醉或全麻，取外環(huán)口下方斜切口，長(zhǎng)約2～3cm，游離出精索，沿恥骨結(jié)節(jié)前鈍性向陰囊游離，將睪丸擠出切口，結(jié)扎精索外靜脈，系帶靜脈一般較細(xì)，可以電凝處理，回納睪丸，提睪肌外如果有粗大的靜脈，予以結(jié)扎。外環(huán)口稍作游離，用甲狀腺拉鉤或刀柄于精索后方墊起，將精索提出切口，6倍左右手術(shù)顯微鏡放大下，切開(kāi)提睪肌、精索外筋膜，避開(kāi)提睪肌動(dòng)脈，暴露曼狀靜脈叢，觀察動(dòng)脈搏動(dòng)，判斷動(dòng)脈大概位置，靠近外環(huán)口平面游離出動(dòng)脈及淋巴管予以標(biāo)記保護(hù)，可識(shí)別的靜脈逐一結(jié)扎、切斷，縫合提睪肌及切口。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間按單側(cè)計(jì)算，65～130min，平均(96±5.9)min，其中動(dòng)脈誤扎1例，損傷1例，46例均找到1條以上淋巴管，平均(3.1±0.3)條，患者住院時(shí)間3～5天，平均(3.5±0.6)天。1例術(shù)后發(fā)熱，T38.5℃，血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白均升高，使用抗生素3天，其余均未應(yīng)用抗生素。切口感染1例，無(wú)發(fā)熱，考慮皮下脂肪液化，換藥治愈。隨訪3～9個(gè)月，隨訪率86%(43/50)，其中不育患者6例失訪，不育患者術(shù)后輔助抗氧化、改善循環(huán)等藥物治療，3個(gè)月復(fù)查精液常規(guī)。本組無(wú)繼發(fā)鞘膜積液及復(fù)發(fā)病例，無(wú)術(shù)后睪丸萎縮。癥狀改善率81.8%(9/11)，不育患者精液參數(shù)改善率31.6%(12/38)，6例失訪，自然懷孕3例。

3 討論

精索靜脈曲張指精索內(nèi)靜脈蔓狀靜脈叢擴(kuò)張、迂曲，其發(fā)病機(jī)理不僅僅是靜脈瓣膜異常，血管壁病變?nèi)狈椥砸彩瞧渲性蛑唬绕渲囟惹鷱?，部分患者存在易感基因。精索靜脈曲張對(duì)睪丸功能的損害是明確的，許苑[5]等認(rèn)為曲張的程度與性激素和精液參數(shù)正相關(guān)，梁蔚波[6]等研究發(fā)現(xiàn)重度曲張患者術(shù)后精子功能改善較差。盡管仍有爭(zhēng)議，提示亞臨床型精索靜脈曲張對(duì)生育有同樣重要的意義。

雖然缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)支持手術(shù)治療可以提高不育配偶的妊娠率，但世界衛(wèi)生組織及我國(guó)男科學(xué)會(huì)均建議“不存在”其他不育因素的少弱精子癥患者合并精索靜脈曲張時(shí)，應(yīng)積極手術(shù)治療。傳統(tǒng)的經(jīng)腹股溝管、腹膜后及腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，由于均為集束結(jié)扎，不能有效保護(hù)精索內(nèi)動(dòng)脈、淋巴管，也沒(méi)有處理蔓狀血管叢，相對(duì)而言手術(shù)設(shè)計(jì)上有明顯的缺陷。顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)在國(guó)外已普遍開(kāi)展[7]，是歐美國(guó)家精索靜脈曲張的主流手術(shù)，我國(guó)尚處于起步階段，仍以開(kāi)放手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)為主。

顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)優(yōu)點(diǎn)是能最大限度地保護(hù)精索內(nèi)動(dòng)脈、淋巴管，且創(chuàng)傷較小，國(guó)外經(jīng)驗(yàn)已證實(shí)，睪丸萎縮、繼發(fā)鞘膜積液、復(fù)發(fā)率及精液質(zhì)量改善指標(biāo)均優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)[8]，國(guó)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)也有相似的結(jié)果[9]，雖然精索內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)后睪丸萎縮比例并不高，但對(duì)精液改善仍有一定的影響。

做好顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)，首先要熟悉顯微鏡下精索的解剖特點(diǎn)，研究發(fā)現(xiàn)[10]，外環(huán)以下水平95%的睪丸動(dòng)脈被伴行小靜脈包繞，94%患者精索內(nèi)可見(jiàn)到淋巴管，平均(3.2±0.4)條。手術(shù)一般取外環(huán)口下斜切口或橫切口，外環(huán)口平面精索表淺而且靜脈較少，手術(shù)時(shí)需將精索墊起于切口外，保持合適的張力，起到固定作用，精索張力過(guò)高不利于操作，過(guò)低則穩(wěn)定性差。精索保持原有方向，不能扭曲，這樣輸精管及其血管始終位于精索后方偏外側(cè)，與所要結(jié)扎的靜脈叢有明確的界限，不會(huì)損傷，也可以直接將精索靜脈叢與輸精管分離后操作。

動(dòng)脈及淋巴管的鑒別是手術(shù)的關(guān)鍵和難點(diǎn)，也是體現(xiàn)顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)的優(yōu)勢(shì)所在，根據(jù)我們的體會(huì)，辨別動(dòng)脈方法是：首先看搏動(dòng)的位置，一個(gè)典型的血管征象是[11]：精索動(dòng)脈緊貼著幾個(gè)靜脈或位于其后，有一條分離的靜脈在其附近，動(dòng)脈一般較細(xì)，鏡下的特點(diǎn)是無(wú)分支，壁厚，彈性好，表面游離后會(huì)弓起，如果精索內(nèi)大部分管道組織游離后未明確動(dòng)脈，可以小心地將精索表面的靜脈結(jié)扎后，再辨認(rèn)，有時(shí)動(dòng)脈和表面粗大的靜脈，一同包裹于結(jié)締組織內(nèi)，看到的搏動(dòng)為動(dòng)脈傳導(dǎo)，不可集束結(jié)扎，否則容易誤傷動(dòng)脈，術(shù)中如果有多普勒彩超協(xié)助判斷，則更方便，但國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院無(wú)此條件。游離出動(dòng)脈后，顯影條標(biāo)記，然后在此平面游離結(jié)扎靜脈，可避免重復(fù)結(jié)扎及減少動(dòng)脈損傷。本組2例動(dòng)脈損傷，1例系靜脈叢間結(jié)締組織粘連，靜脈難以逐條游離而誤扎，另1例系術(shù)中出血，電凝時(shí)誤傷。淋巴管有時(shí)需要和小靜脈鑒別，淋巴管一般位于靜脈叢及動(dòng)脈深面，較細(xì)，壁薄，透明狀，局部可有膨大，鏡下管內(nèi)無(wú)任何深色組織，管壁毛細(xì)血管網(wǎng)比靜脈稀疏，靜脈一般飽滿，管壁光滑，當(dāng)兩者辨別困難時(shí)，也可用鑷子阻斷片刻，淋巴管則更容易看到內(nèi)為透明狀液體。由于需要在顯微鏡下分離動(dòng)脈、淋巴管，游離并逐條結(jié)扎靜脈，雖然初始手術(shù)時(shí)間可能較長(zhǎng)，但隨著操作的熟練及術(shù)中辨認(rèn)能力提高，手術(shù)時(shí)間會(huì)明顯縮短，我們后期手術(shù)時(shí)間均在60min左右。

顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)由于良好的手術(shù)效果及較低的并發(fā)癥已被認(rèn)為是精索靜脈曲張手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，我國(guó)男科疾病診療指南及中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科疾病診療指南均推薦顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)為首選術(shù)式。還是目前較為科學(xué)的術(shù)式，值得大力推廣，廣泛開(kāi)展。

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Operatingskillsofmicrosurgicalvaricocelectomy

LIWangjian,YELihong,SHANGQingya

(China Medical University Shaoxing Hospital ,Zhejiang 312030,China)

尚慶亞 Shangqingya@21cn.com

R697+.24

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1672-0024(2014)05-0057-03

李王堅(jiān)(1980-)，男，浙江紹興人，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：腔內(nèi)及微創(chuàng)泌尿外科

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