鄒生燕 馬鳳榮

（北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國(guó)寺中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科病房，北京 100035）

腦卒中是一個(gè)全球性的健康問題，具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高及復(fù)發(fā)率高四大特征。2011年WHO、世界心臟聯(lián)盟及世界腦卒中協(xié)會(huì)聯(lián)合出版的 《全球心腦血管疾病預(yù)防與控制手冊(cè)》中提出，缺乏鍛煉是導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)和延緩恢復(fù)的第四大危險(xiǎn)因素[1]。而腦卒中患者參與功能鍛煉的依從性國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果并不是非常理想，筆者針對(duì)腦卒中患者功能鍛煉依從性情況進(jìn)行如下綜述。

1 國(guó)內(nèi)外腦卒中患者康復(fù)護(hù)理的現(xiàn)狀

腦卒中自身的特征要求康復(fù)醫(yī)學(xué)的介入。國(guó)內(nèi)外成功經(jīng)驗(yàn)表明[2]，三級(jí)康復(fù)能有效改善中風(fēng)病人各項(xiàng)功能障礙，提高生存質(zhì)量，降低致殘率，減少社會(huì)用于此類病人的支出?，F(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，康復(fù)護(hù)理學(xué)是康復(fù)治療的延續(xù)，是實(shí)現(xiàn)整體康復(fù)計(jì)劃的重要組成部分，任何成功的康復(fù)都離不開康復(fù)護(hù)理[3-4]?？祻?fù)護(hù)理人員作為康復(fù)團(tuán)隊(duì)的重要成員，在協(xié)調(diào)患者的內(nèi)部因素 (生理狀態(tài)、情緒等)和外部因素 (康復(fù)治療、家庭社會(huì)支持等)的關(guān)系、扮演好照顧者、健康教育者、督促康復(fù)治療的執(zhí)行者、協(xié)調(diào)者以及出院時(shí)患者與家屬的咨詢者等角色方面起重要作用。國(guó)外恢復(fù)期康復(fù)護(hù)理研究已較多[5]，其研究多采用隨機(jī)對(duì)照研究[6]，研究結(jié)果已形成一套系統(tǒng)化康復(fù)護(hù)理方案，即急診內(nèi)科、康復(fù)機(jī)構(gòu)與社區(qū)家庭康復(fù)護(hù)理或卒中單元內(nèi)一體化康復(fù)護(hù)理。部分發(fā)達(dá)國(guó)家地區(qū)將先進(jìn)的臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于腦卒中康復(fù)護(hù)理[7]，即由康復(fù)團(tuán)隊(duì)的一組成員共同制定康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，對(duì)患者從入院到出院做最適當(dāng)?shù)?、有順序的和有時(shí)間性的照護(hù)，以預(yù)防康復(fù)延遲和減少資源浪費(fèi)，讓患者獲得最佳的康復(fù)效果。

我國(guó)有關(guān)腦卒中的康復(fù)護(hù)理多強(qiáng)調(diào)早期 （48h以內(nèi)），楊洪云等[8]將71例初發(fā)病者隨機(jī)分組，治療組在48小時(shí)內(nèi)介入康復(fù)訓(xùn)煉如患肢按良肢位擺放，保持功能位；兩組在治療后神經(jīng)功能缺損第7、14、28天有顯著差異，接受康復(fù)治療患者的神經(jīng)功能缺損恢復(fù)情況明顯好于對(duì)照組。王芳[9]將112例腦卒中患者進(jìn)行干預(yù)，通過對(duì)患者急性期和恢復(fù)期進(jìn)行臥位及翻身訓(xùn)練指導(dǎo)，從而達(dá)到改善患者患肢癥狀，提高臨床效果和生活質(zhì)量的作用。對(duì)患者進(jìn)行早期康復(fù)護(hù)理，國(guó)內(nèi)其他期刊雜志也有類似的臨床報(bào)道[10-11]。

目前國(guó)內(nèi)對(duì)于腦卒中恢復(fù)期康復(fù)護(hù)理方面，翟向陽等[12]采用表象訓(xùn)練條件作業(yè)視聽覺功能鍛煉互動(dòng)的方法，主要把訓(xùn)練內(nèi)容制作成光盤并配置悠揚(yáng)而富有動(dòng)感的音樂在每天練習(xí)前播放，對(duì)患者肢體障礙進(jìn)行干預(yù)，主要通過有效調(diào)動(dòng)中風(fēng)患者的感覺系統(tǒng)能動(dòng)性，進(jìn)而促進(jìn)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的協(xié)調(diào)性，達(dá)到恢復(fù)殘肢功能的作用。朱小敏等[13]運(yùn)用肢體功能鍛煉八步操的方法來進(jìn)行康復(fù)鍛煉，結(jié)果兩組患者干預(yù)28天后，患者運(yùn)動(dòng)功能及神經(jīng)功能缺損評(píng)分較干預(yù)前有顯著改善 (P＜0.01)，運(yùn)用此方法對(duì)腦卒中后神經(jīng)功能的重塑有促進(jìn)作用。周愛紅[14]主要對(duì)中風(fēng)恢復(fù)期患者實(shí)施中醫(yī)護(hù)理，包括對(duì)患者情志方面、飲食方面、肢體及言語方面進(jìn)行綜合指導(dǎo)，來發(fā)揮中醫(yī)整體護(hù)理優(yōu)勢(shì)來減低致殘率，改善患者生存質(zhì)量。張安莉[15]采用功能鍛煉加理療康復(fù)儀電刺激，提高神經(jīng)興奮原理的方法來對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，從而達(dá)到促進(jìn)肢體康復(fù)的目的。陳嶸[16]采用臥床患者康復(fù)訓(xùn)練并結(jié)合心理指導(dǎo)的方法來促進(jìn)患肢康復(fù)。徐艷[17]將60例腦卒中恢復(fù)期患者進(jìn)行心理護(hù)理、保持良肢位以及預(yù)防復(fù)發(fā)等幾方面對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，使其減少功能殘疾，改善生活質(zhì)量。對(duì)于卒中后恢復(fù)期的康復(fù)護(hù)理目前多采用表象訓(xùn)練、視聽覺功能鍛煉、理療康復(fù)儀、自制肢體鍛煉八步操以及情志、飲食指導(dǎo)等方面對(duì)患者進(jìn)行訓(xùn)練，從而達(dá)到促進(jìn)肢體康復(fù)的目的，而對(duì)于個(gè)體化針對(duì)性的康復(fù)護(hù)理目前還沒有相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道。

2 卒中患者功能鍛煉依從性的現(xiàn)狀

盡管長(zhǎng)期堅(jiān)持鍛煉的益處已經(jīng)得到了很好的證實(shí)，但國(guó)外調(diào)研中發(fā)現(xiàn)腦卒中患者參與功能鍛煉的依從性并不是非常理想。國(guó)外對(duì)腦卒中患者功能鍛煉依從性的研究開始較早，早在1999年Bassett等[18]就嘗試通過建立治療目標(biāo)等方式提高患者的功能鍛煉依從性，研究發(fā)現(xiàn)不依從是運(yùn)動(dòng)治療中的一個(gè)主要問題。目前國(guó)外相當(dāng)一部分腦卒中患者有條件在康復(fù)中心接受規(guī)律、系統(tǒng)的康復(fù)指導(dǎo)，但這部分病人中仍約68%的患者一周運(yùn)動(dòng)次數(shù)小于3次，42%的患者從來不參與或者參與小于1次／周的運(yùn)動(dòng)，低水平的運(yùn)動(dòng)可能會(huì)減弱住院期間接受康復(fù)所帶來的益處[19]。Tiedemann A等[20]針對(duì)腦卒中患者組織了為期12個(gè)月的鍛煉課程訓(xùn)練項(xiàng)目，并組織專門人員監(jiān)督患者參與鍛煉課程的情況，及時(shí)督促患者參加，但研究結(jié)果仍發(fā)現(xiàn)，平均參與鍛煉課程的依從性只有60%，1年后測(cè)評(píng)患者日常步行情況，76名研究對(duì)象只完成了治療醫(yī)師推薦運(yùn)動(dòng)量的40%(10，000步／天)，說明即便有嚴(yán)密的監(jiān)督體制，患者的依從性仍然可能受到一些未知因素的影響。相關(guān)研究顯示，腦卒中后的功能損傷、腦卒中患者對(duì)功能鍛煉認(rèn)知不足、心理因素、社會(huì)支持或經(jīng)濟(jì)水平等都可能會(huì)影響參與鍛煉的積極性[21-28]。另外，腦卒中照顧者對(duì)出院后功能鍛煉的認(rèn)知、態(tài)度、自身健康狀況、照顧經(jīng)驗(yàn)等也可能會(huì)影響到腦卒中患者的功能鍛煉依從性[29-30]。Barker DJ等[29]通過對(duì)10名輪椅上的腦卒中患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)深度訪談得出影響鍛煉的因素除軀體功能障礙、活動(dòng)或參與限制、環(huán)境因素之外，還包括個(gè)人的態(tài)度、價(jià)值觀等。

國(guó)內(nèi)對(duì)于腦卒中患者功能鍛煉依從性研究很少，僅有的文獻(xiàn)報(bào)道多為問卷調(diào)查，吳時(shí)新，王春英等[31]對(duì)125例腦卒中恢復(fù)期患者進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者對(duì)疾病康復(fù)的認(rèn)知程度低下，缺乏對(duì)團(tuán)體娛樂活動(dòng)的興趣，不同的文化程度、肢體功能、早期康復(fù)訓(xùn)練，患者的康復(fù)知識(shí)、態(tài)度和行為有差異 (P＜0.05)，此報(bào)道只對(duì)腦卒中患者依從性進(jìn)行了調(diào)查，未對(duì)其進(jìn)行任何干預(yù)措施。以上文獻(xiàn)表明，腦卒中患者缺乏基本的康復(fù)知識(shí)，往往錯(cuò)過最有利的康復(fù)時(shí)機(jī)，這是影響患者依從性差的原因之一，所以對(duì)腦卒中患者的康復(fù)應(yīng)注重知識(shí)普及、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、精神支持等方面。

3 “知信行”健康教育模式對(duì)卒中恢復(fù)期患者的影響

知信行是知識(shí)、信念和行為的簡(jiǎn)稱。知：指與健康相關(guān)的知識(shí)和信息；信：指自己對(duì)某種疾病的信念和態(tài)度；行：指人們?cè)谥R(shí)、信念和環(huán)境的影響下所采取的生活方式[32]。知信行理論闡明了知識(shí)、態(tài)度、信念和行為之間的遞進(jìn)關(guān)系，認(rèn)為知識(shí)是行為改變的基礎(chǔ)，信念和態(tài)度是行為改變的重要?jiǎng)恿?，行為改變則是目標(biāo)。健康教育是腦卒中恢復(fù)期患者獲得信息的重要來源，可對(duì)病人的信念、態(tài)度及行為產(chǎn)生影響。有研究表明，護(hù)士在進(jìn)行健康教育時(shí)，其教育內(nèi)容、方法和程序等存在極大的隨意性和盲目性，健康教育的系統(tǒng)性和整體性并未得到足夠的貫徹、實(shí)施[33]；部分護(hù)士把健康教育當(dāng)做一種任務(wù)，只注重形式，并沒有深入與病人交流信息，不了解病人真正需求的健康相關(guān)信息[34]；健康教育的基本內(nèi)容缺乏系統(tǒng)性、針對(duì)性，影響對(duì)病人進(jìn)行深入、有效的健康教育[35]。潘曉峰等[36]研究認(rèn)為，系統(tǒng)規(guī)范的健康教育可使病人對(duì)腦卒中有一個(gè)比較正確、客觀的認(rèn)知和評(píng)價(jià)，提高病人對(duì)治療的依從性，改善其生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

現(xiàn)有的腦卒中治療指南，基本上都是針對(duì)腦卒中急性期[37-38]，而恢復(fù)期臨床研究證據(jù)較少，這種現(xiàn)狀對(duì)于腦卒中恢復(fù)期的治療極為不利，患者渡過急性期后，絕大部分都帶著神經(jīng)功能缺損和殘障進(jìn)入恢復(fù)期，而此期患者多在家中治療，對(duì)疾病的知識(shí)缺乏，同時(shí)存在對(duì)疾病的否認(rèn)心理，恐懼，不依從，無醫(yī)療保險(xiǎn)等因素。因此，至今國(guó)內(nèi)外沒有進(jìn)一步針對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行長(zhǎng)期追蹤和隨訪，無法掌握腦卒中患者功能鍛煉依從性的動(dòng)態(tài)變化。

知信行健康教育模式是現(xiàn)代護(hù)理模式發(fā)展的一種新動(dòng)向。目前，健康教育的研究均著重研究某種干預(yù)方法的效果，而這種研究可為今后健康教育最佳干預(yù)時(shí)間和強(qiáng)化時(shí)機(jī)的選擇提供依據(jù)，以達(dá)到最佳的教育效果。隨著現(xiàn)代生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的建立，人們對(duì)健康的要求和需求進(jìn)一步提高，而健康教育適應(yīng)了現(xiàn)代化的觀念，彌補(bǔ)了病人出院后對(duì)健康需求的不足，同時(shí)使健康教育成為一種連續(xù)性動(dòng)態(tài)服務(wù)手段，形成一個(gè)延伸護(hù)理服務(wù)的健康教育網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)了健康教育的規(guī)范化發(fā)展，推動(dòng)了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)觀念的轉(zhuǎn)變，將人性化護(hù)理服務(wù)理念貫穿于整個(gè)社會(huì)服務(wù)中，知信行健康教育模式可以有效地提高病人依從性及生活質(zhì)量。

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