張 勝，黃華興，王 水，沈歷宗，徐 皓

(南京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210029)

一、日本外科教育的歷史背景

1868年明治維新，封建制度崩潰后，日本政府采用了德國醫(yī)學(xué)體制作為新興醫(yī)療體制的模型。二戰(zhàn)戰(zhàn)敗后，日本受美國的影響。作為美國式研究生教育的一部分的輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)被引入，在這個(gè)階段，實(shí)習(xí)生是沒有報(bào)酬的，因?yàn)樗麄冞€沒有醫(yī)療執(zhí)照。這樣醫(yī)學(xué)生覺得很不公平，而這種挫折和憤怒在1968年達(dá)到頂峰，之后日本政府廢除了實(shí)習(xí)系統(tǒng)[1-2]。

在此后的四十年里，日本醫(yī)生沒有初級(jí)醫(yī)學(xué)的訓(xùn)練階段，而是集中學(xué)習(xí)理論知識(shí)，導(dǎo)致醫(yī)療安全質(zhì)量下降。遂后在2004年恢復(fù)了兩年期限的強(qiáng)制臨床培訓(xùn)體系，這一次有了政府的財(cái)政支持?，F(xiàn)在，日本的80所醫(yī)學(xué)院校每年都差不多有7700名畢業(yè)生。

二、日本現(xiàn)行的外科教育制度

日本的醫(yī)學(xué)教育制度層次分明，功能明確。從醫(yī)學(xué)學(xué)位上看，醫(yī)學(xué)類學(xué)位可分為三個(gè)層次，即學(xué)士學(xué)位，碩士學(xué)位與博士學(xué)位，而臨床醫(yī)學(xué)只有學(xué)士學(xué)位和博士學(xué)位兩種。設(shè)有碩士學(xué)位的大學(xué)不多(碩士學(xué)位為非醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)者進(jìn)人醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的途徑)，碩士研究生畢業(yè)可以從事醫(yī)學(xué)研究，不能從事臨床工作。而大部分醫(yī)學(xué)本科生畢業(yè)后從事臨床工作，在大學(xué)研究院繼續(xù)深造，攻讀博士學(xué)位[3]。

日本的臨床醫(yī)學(xué)和口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)制為六年，護(hù)理學(xué)、保健學(xué)等其他專業(yè)學(xué)制為四年。醫(yī)學(xué)生大學(xué)畢業(yè)后在公立綜合醫(yī)院研修兩年，醫(yī)師資格考試合格后,可自行開業(yè)行醫(yī)，即醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)→國家醫(yī)師考試合格→兩年臨床訓(xùn)練→在職醫(yī)師或開業(yè)醫(yī)師[4]；取得醫(yī)師資格，再在綜合醫(yī)院的專門科室進(jìn)修兩年以上，才有資格參加?？漆t(yī)師資格考試。日本大學(xué)的臨床醫(yī)學(xué)和口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生大學(xué)畢業(yè)后可直接報(bào)考博士課程。另外,其他護(hù)理、保健、獸醫(yī)、化學(xué)等專業(yè)的學(xué)生本科畢業(yè)后，經(jīng)過兩年的碩士課程學(xué)習(xí)，取得碩士學(xué)位后亦可報(bào)考醫(yī)學(xué)博士課程[5]。

醫(yī)學(xué)研究生根據(jù)學(xué)科不同，設(shè)置也不同綜合藥學(xué)科和保健學(xué)科均設(shè)有博士前期(碩士)課程和博士后期(博士)課程，博士前期是兩年，博士后期為三年。按照規(guī)定，修完規(guī)定課程后，向大學(xué)學(xué)位審查委員會(huì)提出學(xué)位授予申請(qǐng)，經(jīng)審查委員會(huì)進(jìn)行嚴(yán)格的審查以及最終考試判定為合格者，授予相應(yīng)的學(xué)位[6]。

三、外科本科教育

在18歲高中畢業(yè)后，通過極其激烈的入學(xué)考試，日本學(xué)生才可以進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校。醫(yī)學(xué)院校先前的課程由兩年醫(yī)學(xué)預(yù)科的課程(文科)和四年制醫(yī)學(xué)課程組成。例如Kyorin大學(xué)醫(yī)學(xué)院的課程，由第一年文理科、第二和第三年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，第三和第四年臨床醫(yī)學(xué)和臨床培訓(xùn)，第五和第六年臨床實(shí)習(xí)組成的。在開始臨床培訓(xùn)前，學(xué)生必須通過一個(gè)以計(jì)算機(jī)為基礎(chǔ)的測(cè)試(CBT)和客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)[7]。在第五年臨床訓(xùn)練期間，學(xué)生要求通過5周(普通外科1周，兒科手術(shù)1周，心血管外科1.5周，神經(jīng)外科1.5周)在醫(yī)院里進(jìn)行輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)。在第六年的臨床實(shí)習(xí)中，學(xué)生可以選擇醫(yī)院里的他們想被培訓(xùn)的兩個(gè)部門(每個(gè)4周)。希望做外科醫(yī)生的學(xué)生還可以在兩家不同的日本國內(nèi)或國外的醫(yī)院進(jìn)行外科實(shí)習(xí)。醫(yī)科學(xué)生畢業(yè)時(shí)被授予醫(yī)學(xué)學(xué)士文憑和通過全國醫(yī)學(xué)委員會(huì)檢查而獲得國家醫(yī)療執(zhí)照。

四、外科研究生教育

2004年，新的關(guān)于臨床醫(yī)生的培訓(xùn)體系的規(guī)定出臺(tái)生效。所有醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生，通過全國醫(yī)學(xué)委員會(huì)考試之后，需要完成兩年的臨床培訓(xùn)才能成為醫(yī)護(hù)人員。根據(jù)由衛(wèi)生、勞動(dòng)和福利部門設(shè)計(jì)的新的培訓(xùn)項(xiàng)目，這些參與臨床培訓(xùn)的畢業(yè)生通過輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)服務(wù)于內(nèi)科、手術(shù)室、急診科、兒科、婦產(chǎn)科、精神病科以及社區(qū)醫(yī)療，并將其作為必須完成的任務(wù)，且每個(gè)任務(wù)需要1-3個(gè)月的時(shí)間，而除此之外的其他服務(wù)則作為選修課，沒必要全部完成。畢業(yè)生選擇的培訓(xùn)醫(yī)院是由計(jì)算機(jī)匹配程序決定的，這種方法是效仿美國的匹配制度。在這兩年的培訓(xùn)過程中，學(xué)員每個(gè)月可以獲得約為200000-300000日元(1700-2600美元)的津貼。

五、外科醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育

在日本醫(yī)學(xué)院校大學(xué)畢業(yè)后，要進(jìn)行兩年的臨床研修。臨床研修制度的目的在于練就醫(yī)生扎實(shí)的臨床基本功，培養(yǎng)醫(yī)生綜合素質(zhì)和情操，加深對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健的理解，掌握基本的臨床技能等，是培養(yǎng)合格醫(yī)師的必由之路。為此，在臨床研修結(jié)束后，有必要依據(jù)有效而充實(shí)的教學(xué)計(jì)劃，進(jìn)行?？漆t(yī)師教育培訓(xùn)。特別是對(duì)外科醫(yī)師的培養(yǎng)，大學(xué)的附屬醫(yī)院與各聯(lián)合單位之間的相互協(xié)作非常重要[8]。

我國的醫(yī)學(xué)再教育就顯得有所不足，執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照一旦獲得，除非被吊銷，否則終生有行醫(yī)資格。而醫(yī)師的再教育工作，是參加工作的醫(yī)務(wù)工作者以每年必須修完的繼續(xù)教育學(xué)分的形式來進(jìn)行的。己經(jīng)參加工作的醫(yī)務(wù)工作者和剛剛本科畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生均可以通過考試?yán)^續(xù)攻讀碩士和博士，在研究生培養(yǎng)中還分為臨床型(MD)和科研型(PhD)[9]。

六、中日外科醫(yī)學(xué)教育的成果

日本在醫(yī)學(xué)教育方面通過不斷探索，建立了一套比較完善的醫(yī)學(xué)教育體制。在醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)上有許多成功的經(jīng)驗(yàn)和做法，如整合課程體系，建立相對(duì)統(tǒng)一的教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及教學(xué)內(nèi)容，搭建學(xué)術(shù)平臺(tái)培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新能力，凸顯培養(yǎng)良醫(yī)的教學(xué)目標(biāo)，有力地推動(dòng)了日本醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展[10]。

日本推廣PBL教學(xué)模式，強(qiáng)調(diào)“問題解決”型教學(xué)方式，以問題為基礎(chǔ)小組討論式學(xué)習(xí)(Problem-Based Learning，PBL)模式在日本醫(yī)學(xué)院校已開始普及，學(xué)生的學(xué)習(xí)方式由積累型向能力型改變[11]。日本高校注重培養(yǎng)學(xué)生科研能力。在一定時(shí)間(例如三年級(jí))讓學(xué)生以小組為單位，到基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)各教研室或研究室學(xué)習(xí)與醫(yī)學(xué)科研有關(guān)的各種活動(dòng)，時(shí)間最短為1周，一般2-6周。學(xué)習(xí)結(jié)束時(shí)以總結(jié)報(bào)告形式進(jìn)行評(píng)估，對(duì)提高學(xué)生科學(xué)思維和自學(xué)能力、加深師生交流等方面已顯成效。

我國醫(yī)學(xué)院校學(xué)制一般為五年，前三年學(xué)習(xí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論，第四年進(jìn)行臨床見習(xí)，第五年實(shí)習(xí)。由于國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校招生人數(shù)是美國的幾倍，需要的教學(xué)醫(yī)院相應(yīng)增多，而實(shí)際上,教學(xué)醫(yī)院的師資力量、辦學(xué)條件不可能承擔(dān)兩年的臨床專業(yè)課教學(xué)，因此只能在最后一年到各教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)[12]。同日本相比，中國醫(yī)學(xué)院校實(shí)施專門化人才培養(yǎng)，培養(yǎng)目標(biāo)一般是醫(yī)科畢業(yè)生畢業(yè)后即獨(dú)立從事醫(yī)療實(shí)踐工作，實(shí)行醫(yī)學(xué)生時(shí)期的早期專業(yè)化培養(yǎng)[13]，且專業(yè)設(shè)置過細(xì)，專業(yè)面過窄，畢業(yè)后適應(yīng)性較差，不利于畢業(yè)生長遠(yuǎn)發(fā)展。

不過不同國家有不同的國情和民情，只有立足國情，分析國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育的得失利弊，從而找到適合自己的醫(yī)學(xué)教育之路，才能循序漸進(jìn)地解決我國的醫(yī)學(xué)教育問題，實(shí)實(shí)在在地提高本國人民醫(yī)療衛(wèi)生水平。

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