張鋒 ?；菀?劉巍

太和中醫(yī)院，安徽 阜陽 236600

三踝骨折的手術治療體會

張鋒 ?；菀?劉巍

太和中醫(yī)院，安徽 阜陽 236600

目的探討三踝骨折的手術治療方法。方法自2008年1月～2011年10月，手術治療三踝骨折46例，手術一般采用后-外、下脛腓關節(jié)-內踝的固定順序。結果本組44例獲得隨訪，時間9～18個月，獲得隨訪患者骨折全部愈合，骨折愈合時間10～18周，且無感染、內固定無松動斷裂。根據(jù)臨床檢查及主訴，參照Leeds的判斷標準評定，優(yōu)36例（79.55%），良8例（11.36%），差2例（4.55%），優(yōu)良率為90.23%。結論三踝骨折的手術治療方式按后-外、下脛腓關節(jié)-內踝的固定順序，并進行三角韌帶的修復，可提高踝關節(jié)的穩(wěn)定性，有效防止創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。

三踝骨折；手術治療

1 資料與方法

1.1 病例資料

本組46例，男29例，女17例，年齡18～68歲。術前攝正、側位X線片，必要時行踝關節(jié)CT+三維重建檢查。

1.2 治療方法

對三踝骨折的手術治療，需要使用弧形雙切口方式，延內外側進行直線切割，將切口處所暴露出的后踝骨折處用克氏針進行固定整復，在眼睛可以直視的情況下確認割開的傷口處骨頭已經(jīng)復位，然后使用空心拉力螺釘進行固定，空心拉力螺釘要選用直徑4 mm的。在手術過程中，要仔細檢查內側踝穴中可有軟組織滲入進去，如果發(fā)現(xiàn)三角韌帶等軟組織滲入或者斷裂，應立即進行修復縫合，對三角韌帶的縫合須采用克氏針或者空心4 mm的螺釘，切記在進行固定的過程中一定要使用2枚同一類型的克氏針或者空心螺釘進行交叉固定。而后，檢查患者的外踝骨折線和斷面的類型，根據(jù)不同的斷面類型，采用不同的治療方式，將其復位后使用螺絲釘和鋼板進行結合固定。在手術中用C臂X線機進行全程透視，并且驗證患者的下脛腓聯(lián)合是否穩(wěn)定，驗證的方法是使用探鉤由內向外拉扯腓骨，如果驗證的結果是下脛腓聯(lián)合不夠穩(wěn)定，可以使用3.5 mm的皮質螺釘1～2枚進行固定，固定的方式根據(jù)實際情況可采用貫穿骨皮質或者經(jīng)過鋼板等兩種方式進行固定。在術后，對患者的踝關節(jié)功能部位用石膏進行大約4周的固定，8～12周拍片復查，視骨折愈合情況，如恢復情況較好，則可以取出患者下脛腓聯(lián)合的螺釘，然后進行踝關節(jié)負重鍛煉。

2 結果

本組病例患者都在術后10周左右取出了下脛腓聯(lián)合的螺釘，并進行了負重行走訓練。隨機調查的44例患者在術后均恢復了正常的行走能力，骨折全部愈合，其中35位患者能夠負重行走。按照美國足踝外科學會（AO-FAS）所制定的踝后足功能評分標準[76～100 （87±3.6）分]。本組病例中最大的失分點是疼痛程度，經(jīng)過調查發(fā)現(xiàn)，有12位患者在行走了大約3～5公里以后會感到踝骨疼痛。

3 體會

3.1 切口的選擇

對后踝骨折的處理，直接決定手術切口。后踝骨折可通過X線片及踝關節(jié)的CT+三維重建，明確后踝骨折的類型和程度，為手術切口的選擇和固定方式提供可靠的依據(jù)。后踝骨折累及脛骨下關節(jié)面1/4以上且向后上方移位＞l mm者有明確指征，應切開復位，以確保脛距關節(jié)穩(wěn)定。清楚顯露后踝骨塊并使其解剖復位是手術的關鍵。經(jīng)典文獻所論述的后踝骨折手術入路主要有四種：后內側、后外側、以及跟腱內側或跟腱外側[1]。

3.2 骨折的處理

對三踝骨折的固定方式一直存在爭議。有的主張由外踝向后踝進行固定，最后進行踝穴的固定順序，也有的主張先從后踝開始，進而從外踝到踝穴進行固定的順序。許多醫(yī)生都采用前者的固定方式，因為他們認為外踝是穩(wěn)定踝穴的基礎，對踝穴的穩(wěn)定起到關鍵性作用，先對外踝進行固定恢復，外踝復位后，后踝和內踝也就自然而然隨之復位了，這種方式才是正常的解剖結構順序。在本次案例中，考慮到三踝骨折處經(jīng)常發(fā)生合并關節(jié)脫位的現(xiàn)象，后踝作為阻擋距骨后移的障礙物，其骨折大多由距骨的撞擊和下脛腓后韌帶撕脫導致，所以我們采用先從后踝開始，進而從外踝到踝穴進行固定的順序。首先對后踝進行復位，后踝的復位可以有效減少下脛腓后韌帶的張力，而且對后踝進行優(yōu)先復位還可以造成踝關節(jié)向后脫位的恢復，從而為外踝的復位提供了有利條件；在對外踝進行復位時，要充分考慮到距骨向外移位和腓骨的長度，仔細檢查外翻角的恢復情況，確認脛骨腓切跡的位置。在對腓骨的復位中須采用間接的復位固定方式，由于這些骨折的斷面大多呈螺旋形或斜形，所以在固定的過程中，應利用拉力螺絲的垂直固定，同時結合解剖鋼板的固定技術，在此過程中應嚴格注意腓骨遠端的螺釘不能穿入骨間隙或者脛骨，更不能造成關節(jié)軟骨面的損傷。

3.3 三角韌帶及下脛腓聯(lián)合的處理

對三角韌帶的損傷修復是否具有意義，在醫(yī)學界也備受爭論。從本次案例的分析來看，對三角韌帶的功能進行恢復是十分必要的，因為三角韌帶不僅可以有效阻止距骨的傾斜，還能夠防止距骨的移位，若要徹底恢復治愈患者的骨折，就必須進行三角韌帶縫合，如此才能使其張力恢復正常，為患者的術后恢復帶來便利。

總之，三踝骨折是一種復雜的關節(jié)內骨折，常伴有關節(jié)脫位，易導致閉合復位失敗，在無絕對禁忌證的情況下，應盡早手術[2]。在強調外踝解剖復位的同時，也應重視內踝、后踝的解剖復位和韌帶修復，只有這樣才能為距骨提供一個解剖復位和穩(wěn)定的踝穴，減少后期創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。

[1]宋柏杉，趙正旭，唐堅強，等. 螺旋CT三維重建在復雜骨關節(jié)損傷的診斷價值[J]. 中國矯形外科雜志，2002，10(12)：1183-1184．

[2]占鯉生，林海濱，吳獻偉. 踝部骨折的手術療效[J]. 臨床骨科雜志，2005，8(2)：133-134．

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1674-9308（2014）03-0018-02

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2014.03.011