涂占海，吳凱明，曹代榮，陳益光，涂師平

福建醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院:1影像科;2教育科，福州 350005

隨著計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)及多媒體技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)學(xué)影像設(shè)備不斷更新?lián)Q代，給影像學(xué)界不僅帶來了更大的發(fā)展機(jī)遇，同時也提出了更高的要求和挑戰(zhàn)［1-2］。影像診斷學(xué)是一門知識更新較快的應(yīng)用學(xué)科，影像實習(xí)教學(xué)是實現(xiàn)理論與實踐結(jié)合的重要教學(xué)實踐模式。由于受傳統(tǒng)教學(xué)方式的束縛，單純的疾病影像診斷特點讓學(xué)生感到既枯燥，又繁瑣、抽象，尤其當(dāng)學(xué)生面對具體的實際問題時，常常是“以影論影”，不能真正理解影像變化的實質(zhì)［3-4］。如何改變這種教學(xué)觀點和方法，建立符合現(xiàn)代影像工作需要的先進(jìn)的教學(xué)模式是醫(yī)學(xué)影像理論和實習(xí)教學(xué)工作中最關(guān)心的熱點問題。綜合影像診斷已成為影像學(xué)界人士的共識［5］。如何在較短時間內(nèi)讓學(xué)生高效、靈活、系統(tǒng)地掌握影像學(xué)知識，使他們通過綜合影像實習(xí)后能盡快地形成自己完整的影像專業(yè)知識體系，從而培養(yǎng)出基礎(chǔ)知識扎實、能解決實際問題，并且具有創(chuàng)造性及可持續(xù)發(fā)展性的醫(yī)學(xué)人才，是擺在每一位醫(yī)學(xué)影像學(xué)教育工作者面前的重要課題［6］。

1 鞏固醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科和影像醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)知識

首先，醫(yī)學(xué)影像學(xué)所涉及的領(lǐng)域相對廣泛，橫向的有 X 線、CT、MRI、B 超、介入、核醫(yī)學(xué)，等，縱向的有各個器官、系統(tǒng)，包括骨關(guān)節(jié)肌肉系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)，等，且涉及到的病種繁多［7］。而且醫(yī)學(xué)影像學(xué)與眾多的臨床基礎(chǔ)學(xué)科存在著千絲萬縷的聯(lián)系，特別是與病理學(xué)關(guān)系甚為密切。因此，復(fù)習(xí)鞏固解剖學(xué)、病理學(xué)、生理學(xué)等相關(guān)基礎(chǔ)知識，是學(xué)好影像醫(yī)學(xué)，培養(yǎng)綜合診斷思維的首要步驟。

其次，是要重點熟悉并掌握各種影像檢查方法包括X線、CT、MRI、B超、介入及核醫(yī)學(xué)等的成像原理、常規(guī)檢查方法，臨床適應(yīng)癥及其在各器官、系統(tǒng)疾病診斷中的優(yōu)越性和局限性。只有掌握好各種影像學(xué)檢查的適應(yīng)癥、優(yōu)缺點，才能有的放矢，針對臨床提出的各種問題，選擇恰當(dāng)?shù)臋z查方法，充分顯示病變，進(jìn)一步作出綜合影像診斷和鑒別診斷。

2 利用PACS系統(tǒng)，創(chuàng)建綜合影像教學(xué)片庫

利用PACS系統(tǒng)，創(chuàng)建綜合影像教學(xué)片庫，是實施綜合診斷思維教學(xué)工作的重要硬件建設(shè)工作。授課教師在PACS系統(tǒng)中收集整理不同設(shè)備所生成的不同影像，以疾病發(fā)展不同階段影像特征、同病異影、異病同影、病理學(xué)影像、正常生理解剖學(xué)及臨床治療過程進(jìn)行比較，找出它們之間的異同，從而找出疾病發(fā)展的規(guī)律和特征，形成疾病的綜合影像診斷教學(xué)思維［8］。同時，按醫(yī)學(xué)影像學(xué)系統(tǒng)分類，逐步創(chuàng)建各系統(tǒng)疾病的綜合影像教學(xué)片庫，教授學(xué)生按系統(tǒng)學(xué)習(xí)各項影像檢查和診斷方法，使他們抓住學(xué)習(xí)的一般、重點、難點和綱要，把所學(xué)理論與實際工作結(jié)合起來，真正掌握綜合影像診斷疾病的方法;在臨床工作中，熟悉并掌握各類影像檢查方法的優(yōu)缺點及其影像表現(xiàn)。

以骨骼肌肉系統(tǒng)為例，骨骼、關(guān)節(jié)及其鄰近軟組織的疾病多而復(fù)雜，除外傷、炎癥和腫瘤等疾病外，全身性疾病，如營養(yǎng)代謝和內(nèi)分泌等疾病也可以引起骨骼的改變。由于骨骼系統(tǒng)組織結(jié)構(gòu)特點，醫(yī)學(xué)影像的各種成像手段，都能在不同程度上反映這些疾病的病理變化。正常影像及基本病變的觀察和先天變異:主要收集整理骨骼系統(tǒng)正常及基本病變的各種影像學(xué)教學(xué)片，用于教授學(xué)生掌握正常及基本病變影像表現(xiàn)，識別先天變異。疾病診斷方面:分別按骨骼疾病、關(guān)節(jié)疾病及軟組織病變進(jìn)行綜合影像教學(xué)片庫的創(chuàng)建。以骨肉瘤為例，骨肉瘤是最為常見的原發(fā)性骨惡性腫瘤，多見于青年，男性較多，好發(fā)于股骨下端、脛骨上端和肱骨上端的干骺端。收集整理經(jīng)臨床病理證實的骨肉瘤病例各類臨床影像學(xué)檢查資料，包括年齡、性別及主要臨床病史、體征，X線片、CT、MRI檢查圖像，按照骨肉瘤分型(成骨型、溶骨型和混合型)分別進(jìn)行整理，并將典型的各種影像征象如:骨質(zhì)破壞、瘤骨形成、骨膜反應(yīng)及軟組織腫塊在各種影像檢查圖片中給予標(biāo)記，便于系統(tǒng)、完整的教授學(xué)生認(rèn)知并掌握。值得強(qiáng)調(diào)的是:相類似的病理改變可能在影像上表現(xiàn)為相同或相似的影像學(xué)征象，同一種病理改變的不同時期可能在影像上表現(xiàn)為不同的影像征象，所以往往很多疾病的不同影像征象并不一定在某一個患者影像上全部顯示。比如上述骨肉瘤的四大征象有可能以某個或某些征象為主，需要我們在教學(xué)中以不同病例分別講解;另外，一些疾病臨床治療前后的影像學(xué)觀察，更是需要我們在教學(xué)中尋找它們影像學(xué)表現(xiàn)的異同，從而找出疾病發(fā)展的規(guī)律和特征，形成疾病的綜合影像診斷教學(xué)思維。所以，這種影像教學(xué)片庫的創(chuàng)建可以最大限度地利用PACS資源，充分展示疾病的各種影像學(xué)表現(xiàn)征象，方便學(xué)生掌握;同時也可以教授學(xué)生比較各種影像檢查方法的優(yōu)缺點并思考診斷方法、思路。

3 加強(qiáng)對影像本科生實習(xí)教學(xué)管理

指定專人負(fù)責(zé)影像本科實習(xí)生的教學(xué)管理工作。充分利用PACS系統(tǒng)的優(yōu)勢，在科室早讀片會、病例隨訪、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)講座等方面有意識地將綜合影像診斷思維貫穿其中，要求盡可能地完善各種影像檢查資料。明確規(guī)定影像本科實習(xí)生必須堅持每天參加科室早讀片會?？剖易x片中對典型病例進(jìn)行系統(tǒng)的臨床影像思維討論分析，從病例的臨床表現(xiàn)、各種影像學(xué)檢查表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷等多方面進(jìn)行分析［9］，從具體病例實踐中讓學(xué)生體會每種疾病在各種影像學(xué)檢查圖像上的典型征象，以及不同影像學(xué)檢查在不同疾病診斷及鑒別診斷上的優(yōu)缺點。注重病例隨訪讀片，要求學(xué)生參與日常病例隨訪工作。通過對病案的隨訪追蹤，將臨床、影像、病理三者密切結(jié)合，從查閱病理結(jié)果入手，來印證影像診斷的正確符合率［10］。若影像診斷與病理診斷相符合，則分析重要影像征象，總結(jié)出影像診斷要點;若影像診斷與病理診斷不相符合，則應(yīng)從中總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，做好鑒別診斷，從而不斷提高影像診斷水平?？剖颐恐芏ㄆ谂e辦的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)講座明確規(guī)定每個實習(xí)生都必須參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)講座。業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)講座的主講人層次多樣，既有副高級職稱以上的醫(yī)師，也有主治醫(yī)師及住院醫(yī)師。專題講座的內(nèi)容亦是多層次，從講解某疾病各種影像檢查的基本影像表現(xiàn)入手，繼而縱向深入地講授某一疾病影像診斷、影像研究新進(jìn)展，再橫向聯(lián)系地講授某部位多種疾病的鑒別診斷。在講課過程中適當(dāng)進(jìn)行討論，充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，增加學(xué)習(xí)的興趣，提高教學(xué)效果。定期對影像本科實習(xí)生進(jìn)行考核，主要包括放射診斷學(xué)、CT診斷學(xué)、MRI診斷學(xué)等基礎(chǔ)理論知識，以及閱片綜合分析能力。通過這些教學(xué)手段，學(xué)生的影像基礎(chǔ)理論知識得到鞏固，為逐步形成綜合影像診斷能力提供了有效的保障。

4 從縱向深入、橫向聯(lián)系入手培養(yǎng)學(xué)生的綜合診斷思維

注重將其已學(xué)到的基礎(chǔ)學(xué)科知識(如解剖、生理、病理、病理生理，等)與影像學(xué)知識相結(jié)合，縱向深入分析疾病的影像特征，可激發(fā)學(xué)生的專業(yè)興趣和學(xué)習(xí)熱情［11］。在分析某一疾病影像征象時，從解剖、病理等方面入手，分析其綜合影像表現(xiàn)。例如:學(xué)習(xí)中央型肺癌的影像學(xué)表現(xiàn)時，首先復(fù)習(xí)解剖學(xué)知識，講述中央型肺癌是指發(fā)生在肺段及肺段以上的肺癌;其次復(fù)習(xí)病理學(xué)知識，講述腫塊的生長方式和形成過程;接著復(fù)習(xí)生理學(xué)知識，講述病灶對氣體交換、支氣管粘膜造成哪些影響;最后很自然地講到這些演變過程所形成的影像表現(xiàn)(一個腫塊三個阻塞)，即肺門區(qū)腫塊致阻塞性肺氣腫、阻塞性肺炎、阻塞性肺不張，相應(yīng)地在X線、CT表現(xiàn)方面的征象:如右上肺中央型肺癌X線片顯示的“橫S征”是由于肺門部腫塊壓迫水平裂內(nèi)側(cè)部下移而外側(cè)部由于肺不張塌陷呈上抬形成，以及阻塞性肺氣腫、炎癥及肺不張的具體X線征象;CT掃描則清楚地顯示腫塊大小范圍、邊緣及密度情況，段支氣管截斷，腫塊增強(qiáng)強(qiáng)化特征，等。通過這些多學(xué)科間的相互關(guān)聯(lián)，使學(xué)生更深入地認(rèn)識了該疾病，既復(fù)習(xí)了舊知識，又掌握了新知識。這樣更方便學(xué)生記憶某一疾病的各種影像表面，同時可以比較各種影像檢查的優(yōu)缺點，綜合應(yīng)用，融會貫通。

橫向分析某一部位常見疾病時，可與其解剖結(jié)構(gòu)相聯(lián)系。比如長骨骨端(或干骺端)、骨干的腫瘤或腫瘤樣病變，可以分若干個專題講座，重點介紹其共性及個性的特征。如骨巨細(xì)胞瘤好發(fā)于長骨的骨端或原有骨骺的骨突部分，骨肉瘤則好發(fā)于長骨的干骺端，這里面其實也就包含了它們的好發(fā)年齡的差別。醫(yī)學(xué)影像專業(yè)中傳統(tǒng)放射診斷、CT診斷、MRI診斷和超聲診斷等是緊密聯(lián)系的。不同的疾病有時會存在著某些共同或相近的影像學(xué)表現(xiàn)，即共性。因此，影像診斷和描述的術(shù)語較為類同。如周圍型肺癌、乳腺癌的典型影像學(xué)征象均為毛刺和分葉，身體內(nèi)其他部位的惡性腫瘤因生長速度不均衡也可出現(xiàn)分葉征。例如:“杯口征”，在X線上可見于造影后正常腎小盞的形態(tài)，X線、CT上可見于空腔臟器的病變，如急腹癥時的腸套疊、中央型肺癌的支氣管杯口狀截斷，等。抓住影像學(xué)表現(xiàn)上的共性，再結(jié)合各疾病的特有征象，即個性，可做出正確的影像診斷。大影像中諸學(xué)科是共通的，不少影像學(xué)征象可舉一反三，觸類旁通，從而開拓診斷思維。因此，應(yīng)強(qiáng)化對影像本科生臨床綜合影像診斷思維的培養(yǎng)，明確“同病異影、異病同影”的影像學(xué)特點，提高學(xué)生鑒別診斷能力，使其活學(xué)活用，盡快掌握綜合影像診斷技巧，以適應(yīng)臨床需求［12］。

實習(xí)結(jié)束后教研室就此綜合診斷思維教學(xué)作了相關(guān)的效果問卷評估。絕大多數(shù)的教師和學(xué)生都對綜合診斷思維教學(xué)法給予了較高的評價，認(rèn)為達(dá)到了教學(xué)目標(biāo)，激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動了學(xué)習(xí)的主動性和積極性，提高了學(xué)習(xí)效率，明顯有利于提高綜合診斷分析能力，并加深了教師和學(xué)生之間的交流與溝通。不足之處是未能按照統(tǒng)計學(xué)要求，設(shè)置試驗組和對照組分別教學(xué)，統(tǒng)一考核，然后作對比統(tǒng)計分析，以及效果問卷評估有待進(jìn)一步的細(xì)化、量化。今后可重點進(jìn)一步深入探討并加強(qiáng)這方面的工作。

綜合診斷思維教學(xué)法解決了醫(yī)學(xué)影像專業(yè)學(xué)生實習(xí)內(nèi)容太多的問題，同時注重對學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)。當(dāng)然同時也對教師提出了更高的要求，教師需要不斷充實自我、完善自我，挖掘和把握教材的內(nèi)在結(jié)構(gòu)和價值，領(lǐng)悟?qū)W生的思維動態(tài)和知識需求。通過學(xué)生學(xué)習(xí)和實踐，培養(yǎng)其分析和解決問題的能力以及交流和合作的能力，同時使教師在教學(xué)實踐的各方面得到提高，這樣才能真正實現(xiàn)“教學(xué)相長”?？傊岣呓虒W(xué)質(zhì)量是一個永恒的話題，任重而道遠(yuǎn)，需要教育管理者和教師的共同努力和不斷探索，才能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像教育發(fā)展的需要。

［1］金征宇．醫(yī)學(xué)影像學(xué)［M］．2版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:7-9

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