王關嵩，齊德廣，錢 頻，魏征華，陳 琰，黃春基，李運成，3

第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院:1全軍呼吸內科研究所;2醫(yī)教部，重慶 400037;3蚌埠市第一人民醫(yī)院，安徽 蚌埠 233000

1 臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)現狀

1997年4月，國務院學位委員會第十五次會議審議通過《臨床醫(yī)學專業(yè)學位試行辦法》，1998年2月，國務院學位委員會正式頒布《關于調整醫(yī)學學位類型和設置醫(yī)學專業(yè)學位的幾點意見》和《臨床醫(yī)學專業(yè)學位試行辦法》，確立了我國臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)制度，并特此設置了臨床醫(yī)學專業(yè)學位(以下簡稱專業(yè)學位)［1］。其目的是為了完善我國醫(yī)學學位制度，加速臨床醫(yī)學高層次人才培養(yǎng)，提高臨床醫(yī)療隊伍素質和臨床醫(yī)療工作水平，促進衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，以適應社會對高層次臨床醫(yī)師的需要。專業(yè)學位教育注重臨床能力的培養(yǎng)，要求研究生在系統(tǒng)掌握本學科基礎理論和專業(yè)知識的基礎上，掌握本學科的臨床技能，并能獨立處理本學科領域的常見病和疑難病癥，從而提高臨床工作中分析問題、解決問題的能力。目前，國家對臨床醫(yī)學專業(yè)學位的研究生不再有工作年限的要求，這可以促使更多的人報考專業(yè)學位研究生，每年臨床醫(yī)學專業(yè)學位的招生數量都在穩(wěn)步增加，專業(yè)學位研究生的擴招成為目前研究生招生的一大趨勢。隨著專業(yè)學位招生規(guī)模的不斷擴大，可以認為，現階段我國研究生教育正由純學術型培養(yǎng)模式向學術和實際應用并重的培養(yǎng)模式轉變。第三軍醫(yī)大學作為接收臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生招生單位之一，在新的形勢下應積極應對，以培養(yǎng)出合格的臨床醫(yī)學高層次人才。

2 臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生教學中臨床和科研工作的矛盾

十多年來，許多醫(yī)學院校在專業(yè)學位研究生培養(yǎng)上進行了大膽的嘗試和探索，總結出一條比較適合我國國情的專業(yè)學位研究生培養(yǎng)的新路子，培養(yǎng)出了一批具有較高臨床診治水平的醫(yī)務工作者，為我國臨床醫(yī)學發(fā)展奠定了一定的人才基礎。但是，在實際的培養(yǎng)工作中也發(fā)現存在一些問題，比較突出的就是臨床與科研的矛盾，這在很大程度上制約了臨床型專業(yè)人才的培養(yǎng)，限制了臨床醫(yī)療技術的發(fā)展和提高，值得進一步關注和探討。

2．1 國家相關制度中臨床與科研的矛盾

根據衛(wèi)生部頒發(fā)的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓試行辦法》中規(guī)定，第一階段培訓結束時碩士研究生相當于“高年住院醫(yī)師”的臨床工作水平，博士研究生應達到“初年主治醫(yī)師”水平。一般情況下，一個本科畢業(yè)生需要經過至少3年甚至更多時間的臨床實踐才能具備“高年住院醫(yī)師”的水平，而要達到“主治醫(yī)師”水平時間就更長了。但臨床研究生特別是博士研究生，在結束一個學期相當于半年時間的課堂理論學習后，轉入臨床工作至畢業(yè)，總共也只有2年半時間，很難拿出更多的時間搞課題研究、撰寫畢業(yè)論文，等。臨床研究生中絕大部分學生是應屆畢業(yè)生，原本就缺少臨床經驗，其中還有相當一部分因為考研而放棄了本科學習時的臨床實習機會，幾乎沒有一點臨床基礎。要在如此緊迫的時間里完成培養(yǎng)任務，達到培養(yǎng)目標，具備相應的臨床和科研能力，是非常困難的［2］。而且碩士醫(yī)學專業(yè)學位研究生畢業(yè)后絕大多數只能進入第一年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，現實決定了很多研究生根本不愿意完成臨床科室輪轉。

2．2 高校在培養(yǎng)過程中臨床與科研的矛盾

研究型大學作為創(chuàng)新知識、培養(yǎng)人才、傳播文明的學術重鎮(zhèn)，在國家和社會發(fā)展中具有不可替代的重要作用，創(chuàng)辦研究型大學正成為越來越多的高校所追求的目標。人才培養(yǎng)是研究型大學工作的有機組成部分，也是研究型大學發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。盡管中外專家對研究型大學都還沒有一個確鑿的定義和權威的評價體系，但教育界人士對研究型大學基本有一個共性的理解與評判，也就是研究型大學必須有一流的科研［3］?？蒲泄ぷ魇歉咝＜捌涓綄籴t(yī)院的一項重要工作，是體現創(chuàng)新力的具體表現。具體到研究生培養(yǎng)上，科研水平及高質量的學術論文是重要考核指標。因此，有的學校要求臨床型研究生要有優(yōu)秀的科研能力，在招錄研究生時，首先也是重在考慮研究生的科研素質、科研能力以及是否對醫(yī)院科研水平的提高有幫助，而對研究生的臨床業(yè)務能力要求相對不高。在一些評估中，科研論文是可量化的硬指標，從而造成了臨床醫(yī)院對科研論文的要求過高，也使得相當一部分導師將壓力轉嫁到學生身上，讓學生幫助做科研，發(fā)表文章，忽視了對學生臨床技能的培訓。筆者所在醫(yī)院現有各級各類在研科研課題380余項，科研總經費6 000余萬元，其中絕大部分就是由研究生所完成。臨床專業(yè)研究生既要更多接觸臨床，作為科研隊伍里面的主力軍，又要搞好科研，因此協(xié)調好科研與臨床之間的關系尤為重要。

2．3 研究生在學習過程中臨床與科研的矛盾

研究生來自不同的地區(qū)和學校，學制、學習經歷和工作經歷各有不同，因此對臨床基本知識和基本技能的掌握程度參差不齊，主觀上對臨床與科研也各有側重，如果按統(tǒng)一的培養(yǎng)方式進行培養(yǎng)，達不到個性化培養(yǎng)的目的。我們調查了第三軍醫(yī)大學三個年級共計471名臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生。其中，有一定臨床經驗的碩士生157人，博士生43人;無臨床經驗的碩士生168人;7年制碩士生63人;8年制博士生40人。通過調查對象填寫《臨床醫(yī)學研究生臨床與科研時間分配問卷調查表》及座談方式，了解到不同類別研究生對臨床與科研各有側重，入學前有無臨床經驗是重要影響因素。有臨床經驗的研究生，大都已取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，在本學科從事臨床醫(yī)療工作短則兩三年，長則一二十年。在長期的工作實踐中，已掌握了必須的技術知識，積累了豐富的工作經驗，具有獨立診療臨床常見病、多發(fā)病的能力和較強的臨床操作能力。但這類研究生多來自基層醫(yī)院，科研水平相對較低，有的幾乎沒有接觸過科研工作，而且與科研密切相關的基礎學科知識相對薄弱，所以他們更愿意從事有深厚基礎的臨床工作。相反沒有臨床經驗的研究生，包括7年制碩士生和8年制博士生，他們剛離開大學校門，無臨床經驗可言，但基礎學科知識扎實，特別是7年制碩士生和8年制博士生，學校也有意識地加強對他們科研方面的培養(yǎng)，所以他們有得天獨厚的科研優(yōu)勢，大都愿意從事科研工作。再加上國家有關制度規(guī)定專業(yè)學位研究生畢業(yè)后絕大多數要進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，研究生便產生了“反正畢業(yè)后還要重新輪轉，在校期間多學臨床不如多學些科研”的想法［4］。

3 應對措施

要使我們培養(yǎng)出來的醫(yī)學專業(yè)學位研究生成為“高素質、精業(yè)務、懂科研”的復合型醫(yī)學創(chuàng)新人才，國家、高校、研究生應該共同努力，厘清思路，進一步明確臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)特點，探索新的培養(yǎng)模式，既要加強研究生臨床業(yè)務能力的鍛煉，也要適當地對臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生進行科研能力的培養(yǎng)。

3．1 國家要建立有利于臨床專業(yè)學位工作順利開展的政策、法規(guī)

國家應有專門的機構管理臨床醫(yī)學專業(yè)學位工作，教育部、衛(wèi)生部和國務院學位委員會辦公室應通力配合，解決現行制度間的矛盾與不銜接，推進醫(yī)學專業(yè)學位教育改革。隨著國家對醫(yī)學生畢業(yè)后教育的規(guī)范化和醫(yī)師準入制度的建立，臨床醫(yī)學專業(yè)學位教育確實需要認真定位和思考，特別是與職業(yè)教育關系的梳理。醫(yī)學院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育是比較經典的醫(yī)學教育的三個階段。這三個階段對臨床醫(yī)師的培訓都有具體的要求，畢業(yè)后教育可以將臨床醫(yī)學專業(yè)學位培養(yǎng)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓并軌，使參加同樣培訓內容者均可獲得學位或資格證書［5］。

3．2 培養(yǎng)單位必須首先厘清“醫(yī)學專業(yè)學位”與“醫(yī)學科學學位”的區(qū)別

醫(yī)學專業(yè)學位以培養(yǎng)高層次臨床醫(yī)師為目標，而醫(yī)學科學學位以培養(yǎng)基礎理論或應用基礎理論研究人員為目標。醫(yī)學專業(yè)學位側重于實際工作能力的培養(yǎng)，而醫(yī)學科學學位側重于學術理論水平和科研能力的培養(yǎng)。要加強臨床科室與基礎研究室的聯系，臨床醫(yī)師有聯系臨床選題的優(yōu)勢，基礎研究單位有較好的設備和技術，找好兩者的結合點，有利于解決臨床與科研的矛盾，也有利于產生創(chuàng)新性成果。

3．2．1 強化臨床能力培養(yǎng)，提高研究生的臨床技能［6］臨床專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)目的是高素質的臨床醫(yī)師，需要具備高水平的臨床診治技術和豐富的臨床經驗。研究生階段尤其是博士生學習階段基礎課程的學習是必不可少的，但內容應偏向于臨床新技術、新方法、新進展方面，要密切聯系臨床，結合專業(yè)特色開設出各相關臨床專業(yè)需要的課程。同時，可以相應地增加新理論、前沿知識，貼近前沿科學，適應知識更新的選修課程。對于一些偏于基礎的課程可以進行適當的精簡，把碩士階段基礎學習時間控制在3個月內，而專業(yè)博士研究生基礎課程時間可以不進行硬性規(guī)定，根據他們的時間參加臨床病例討論會、研討會、專題講座和讀書報告會，等，從而壓縮出大量時間加強專業(yè)訓練和實踐，增長專業(yè)技能。

3．2．2 以臨床科研為主，培養(yǎng)研究生的研究能力

專業(yè)學位研究生培養(yǎng)的是臨床專家和學科帶頭人，應具備一定的科研思維和科研能力，具有一定的創(chuàng)新意識，具備吸收和開展臨床新技術、新手段的思維和意識。在研究生培養(yǎng)階段，導師應該有目的地培養(yǎng)和鍛煉研究生的綜合素質，培養(yǎng)他們的批判意識和創(chuàng)新精神，為將來有所作為奠定基礎。臨床型研究生科研能力的培養(yǎng)是培養(yǎng)研究生能力的重要部分，但又有別于科研型研究生。其研究課題應該是與臨床密切相關的，是為疾病的診斷和治療服務的臨床實際問題，并且提出解決的方法，其研究結果應當能夠應用于臨床。如果臨床型研究生將他們的精力和時間都用于基礎醫(yī)學的研究或花大量的時間在實驗室里，則當他們畢業(yè)時，其所具備的知識和技能遠遠不能滿足臨床的需要。臨床型研究生科研能力的培養(yǎng)重點應該是讓研究生們掌握科學研究的方法和科研工作的整個流程，包括如何選題、如何規(guī)劃合理的技術路線、如何有效地利用研究數據和結果，等，這是一個研究生所必須具備的能力。但是現在有一些院校為了增加學位點高質量的論文數量，將臨床型研究生的科研能力培養(yǎng)與科研型研究生的培養(yǎng)混為一談，也要求臨床型的研究生的論文必須發(fā)表在中華系列雜志或SCI收錄的雜志上。這樣臨床型研究生為了完成此目標就需要用大量的時間和精力從事實驗室研究，而臨床技能和知識的訓練就會受到影響。由此看來，應堅持臨床型研究生的培訓以臨床訓練為主，科研不脫離臨床是提高臨床型研究生質量的關鍵。

3．3 規(guī)范專業(yè)學位研究生招生，構建科學的培養(yǎng)模式

醫(yī)學專業(yè)是一個經驗性很強的學科，對臨床技能應有很高的要求，同時應具備一定的科研思維和科研能力，具有一定的創(chuàng)新意識，學習并掌握臨床科學研究的基本方法。招生人員在向考生宣傳時，要更多地介紹臨床醫(yī)學專業(yè)學位的目標、意義、作用以及其未來的發(fā)展前景，鼓勵更多有一定臨床經驗的學生報考專業(yè)學位。建立長效機制，構建以臨床技能訓練為核心的實踐能力培養(yǎng)模式。

3．3．1 優(yōu)化生源結構，把好入口關 醫(yī)師工作的對象是患者，醫(yī)師的職責是救死扶傷，因此，對臨床醫(yī)學專業(yè)學位的研究生，把好入口關非常重要。要根據《職業(yè)醫(yī)師法》的有關要求，以招收樂于奉獻又有臨床經驗并取得職業(yè)醫(yī)師資格的研究生為主。對于部分應屆本科生報考臨床醫(yī)學專業(yè)學位的，可允許研究生在校期間能夠參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試以解決專業(yè)學位和《職業(yè)醫(yī)師法》之間的矛盾。對于七年制和八年制研究生，應該處理好質量和數量的關系，加強其臨床能力的訓練，真正達到臨床醫(yī)學專業(yè)學位的要求［7］。

3．3．2 構建科學的課程體系，建立臨床實踐能力培養(yǎng)模式 科學、合理的課程體系是保證研究生教育質量的重要環(huán)節(jié)，而課程體系的構建是一個艱巨、復雜的系統(tǒng)工程，需要從領導到基層各個有關部門的密切配合，更需要與國際接軌，借鑒國內外成熟經驗，構建符合中國國情及地方特色的醫(yī)學專業(yè)學位課程體系，真正做到服務于醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)。

①更新教師教學觀念。目前我國研究生管理隊伍、指導教師和學位課任課教師，大都經歷過很長一個時期學術研究型人才培養(yǎng)模式，絕大部分導師和任課教師本身是單一培養(yǎng)模式的“產物”，無論是管理隊伍還是教師隊伍，重理論、輕實踐，重研究、輕應用，重科學、輕技術的現象仍然很嚴重。所以，管理隊伍和教師隊伍必須不斷更新理念，盡快適應經濟發(fā)展對應用型和復合型人才培養(yǎng)要求。

②靈活安排教學課程?？s短或取消六個月的學位課程集中學習，將研究生課程安排在臨床實踐的課余時間穿插開設，允許學生根據自身實際情況及導師安排“分階段”修滿畢業(yè)規(guī)定學分，合理配置學位課程，以保障臨床實踐的時間需求。

③實現教學模式的多樣化。根據課程特點和教學目的，合理選擇不同的教學模式。例如:PBL教學法有益于解決問題能力和團隊合作能力的培養(yǎng);EBM教學法(evidence-based medicine，EBM)有益于幫助學生提出問題，并提高獨立思考的能力;模擬教學法有益于信息的獲取、動作技能訓練及決策能力的培養(yǎng)。多種教學模式引導下的臨床思維能力培養(yǎng)和獨立分析、處理問題訓練是醫(yī)學專業(yè)學位研究生進入臨床實踐階段的有力保證［8］。

④推行研究生教學的網絡化。避免臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生集中上課的一些弊端，從“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓”的實際出發(fā)，以“網絡化課程”為主體，將研究生課程制作成網絡課件，掛在網站上供臨床專業(yè)學位研究生根據個人情況選擇學習時間和進程。專業(yè)基礎課程與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓公共科目教學相結合，專業(yè)理論課程與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓大綱中規(guī)定的臨床專業(yè)理論教學相結合，以臨床技能訓練為核心，切實提高專業(yè)學位研究生的崗位勝任力，培養(yǎng)以實踐能力為核心的臨床應用型醫(yī)學人才［9-11］。

［1］陳怡婷，陳地龍，謝鵬，等．臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)中的問題及對策［J］．醫(yī)學教育探索，2007，6(6):517-519

［2］崔爽，段麗萍．臨床醫(yī)學專業(yè)學位教育中的問題與思考［J］．西北醫(yī)學教育，2009，17(1):35-36

［3］展?jié)覈芯啃痛髮W創(chuàng)新型人才培養(yǎng)的思考［J］．高等教育研究，2011，32(1):7-13

［4］高玲央，牛學勝．臨床醫(yī)學專業(yè)學位教育存在主要問題探析［J］．中國高等醫(yī)學教育，2010，(10):3-4

［5］刁承湘．臨床醫(yī)學研究生教育改革中的問題與對策［J］．學位與研究生教育，2006，(4):68-71

［6］王毅超，王云貴，劉衛(wèi)東．臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)模式思索［J］．西北醫(yī)學教育，2008，16(6):1093-1094

［7］廖暉，史雯靜，何曉峰，等．八年制醫(yī)學生臨床技能培訓的實踐與體會［J］．中國醫(yī)學教育技術，2013，27(2):225-227

［8］祖雅瓊，馬駿，李麗劍，等．我國醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生課程體系現狀及對策研究［J］．中國高等醫(yī)學教育，2011，(10):69-70

［9］黃曉鸝，廉立軍．關于高校網絡教學資源建設的探討［J］．中國醫(yī)學教育技術，2007，21(2):103-105

［10］許浩，寧玉文，高東懷，等．基于網絡課程的信息化教學模式設計［J］．中國醫(yī)學教育技術，2012，26(2):129-131

［11］黃少敏，黃谷子，黃松漢．遠程教育在醫(yī)學高等教育中的效果分析［J］．中國醫(yī)學教育技術，2004，18(4):224-224