徐名頌，吳丹桂，張晉湘

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院教學(xué)管理科，廣州 510260

在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，傳統(tǒng)的床邊教學(xué)法實(shí)施方便且教學(xué)效果明顯，是最為常用的經(jīng)典的教學(xué)模式。然而，隨著醫(yī)療管理的規(guī)范、患者維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)、醫(yī)學(xué)教育規(guī)模的擴(kuò)大，目前，我國(guó)臨床教學(xué)資源日趨緊張，傳統(tǒng)的床邊教學(xué)難以按需求充分開(kāi)展，學(xué)生實(shí)踐機(jī)會(huì)不足，臨床教學(xué)受到較大的影響。

為了解決臨床實(shí)習(xí)教學(xué)面臨的難題，保障教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)合格人才，課題組近年來(lái)積極探索構(gòu)建集床邊教學(xué)、模擬教學(xué)和網(wǎng)絡(luò)教學(xué)于一體的“三位一體”實(shí)習(xí)教學(xué)模式，并在前期實(shí)施的基礎(chǔ)上，經(jīng)總結(jié)改進(jìn)后在該院實(shí)習(xí)的2008級(jí)廣州醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)二大班本科生中實(shí)施。具體如下:

1 前期準(zhǔn)備

1．1 加強(qiáng)制度建設(shè)

重新修訂了醫(yī)院《臨床實(shí)習(xí)教學(xué)管理辦法》、《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)教學(xué)工作細(xì)則》，明確了實(shí)習(xí)科室職責(zé)、實(shí)習(xí)兼職班主任、帶教教師的工作職責(zé)，保證實(shí)習(xí)管理和教學(xué)工作的落實(shí)。積極配合廣州醫(yī)學(xué)院教務(wù)處，修訂了《臨床實(shí)習(xí)大綱》和《臨床實(shí)習(xí)指導(dǎo)》，使實(shí)習(xí)教學(xué)目的明確、有章可循。

1．2 做好實(shí)習(xí)班主任及學(xué)生的培訓(xùn)

醫(yī)院在各實(shí)習(xí)科室設(shè)立了實(shí)習(xí)生兼職班主任。班主任在科室主任的領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)科室的實(shí)習(xí)教學(xué)組織工作。醫(yī)院在每屆實(shí)習(xí)生來(lái)院實(shí)習(xí)前，組織各科室做好兼職班主任的選聘工作，挑選責(zé)任心強(qiáng)、有較強(qiáng)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師以上教師擔(dān)任兼職班主任。實(shí)習(xí)工作開(kāi)始前，分別組織實(shí)習(xí)生兼職班主任及實(shí)習(xí)學(xué)生的專題培訓(xùn)，以使其明確工作任務(wù)和職責(zé)，熟悉“三位一體”教學(xué)模式，保證實(shí)習(xí)教學(xué)與教學(xué)研究的規(guī)范實(shí)施。

1．3 加強(qiáng)教學(xué)資源建設(shè)

醫(yī)院臨床技能中心添置了一大批臨床模擬教學(xué)設(shè)備，并安排專人做好該中心的日常管理和課后開(kāi)放;進(jìn)一步修訂完善了《臨床技能訓(xùn)練指導(dǎo)》，使技能操作教學(xué)和考核有章可循;組織收集臨床典型病例及圖片，攝制了一批臨床基本技能操作以及臨床專題教學(xué)的視頻，加強(qiáng)了教學(xué)資源建設(shè)。

1．4 建設(shè)臨床技能教學(xué)網(wǎng)站

醫(yī)院建立和完善了臨床技能教學(xué)網(wǎng)站，開(kāi)設(shè)技能文欄、多媒體資源、網(wǎng)上課堂、在線測(cè)試、醫(yī)學(xué)資訊、人文素養(yǎng)、技能論壇等欄目。以文字、圖片、音頻、視頻、動(dòng)畫等多種媒體的網(wǎng)頁(yè)形式，開(kāi)展臨床技能和相關(guān)知識(shí)及醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育。論壇既可供師生、網(wǎng)友交流和討論，又方便教師進(jìn)行在線答疑和輔導(dǎo)。

2 實(shí)施

根據(jù)實(shí)習(xí)大綱要求，組織各科室明確教學(xué)內(nèi)容，編制教學(xué)安排。課題組在此基礎(chǔ)上，以“課程表”的形式，統(tǒng)籌制定了全院床邊教學(xué)、模擬教學(xué)、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)“三位一體”實(shí)習(xí)教學(xué)模式的安排。各科室按照計(jì)劃常規(guī)開(kāi)展床邊教學(xué)，做好臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的教學(xué)查房、專題講課、操作培訓(xùn)、病例討論和出科考核等工作;在此基礎(chǔ)上，項(xiàng)目組統(tǒng)一組織臨床各科室在實(shí)習(xí)前、實(shí)習(xí)中和實(shí)習(xí)后分別開(kāi)展一次目的明確的模擬教學(xué)，分階段逐步強(qiáng)化學(xué)生臨床基本技能訓(xùn)練;同時(shí)，各科兼職班主任借助臨床技能網(wǎng)站，充分利用多媒體資源和課件，以網(wǎng)上課堂或論壇討論答疑等形式，開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)教學(xué)，指導(dǎo)學(xué)生加強(qiáng)臨床知識(shí)和技能的學(xué)習(xí)。各教學(xué)法的具體實(shí)施如下:

2．1 床邊教學(xué)

帶教教師指導(dǎo)學(xué)生做好分管病床(6-10張)的診療工作，并開(kāi)展個(gè)性化輔導(dǎo)。指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)病史采集、體格檢查、醫(yī)療文書的書寫，學(xué)習(xí)臨床技能操作，培養(yǎng)臨床思維及醫(yī)患溝通能力，樹(shù)立良好的醫(yī)德風(fēng)尚和人文精神。各科室每周組織1次教學(xué)查房、每2周組織1次病例討論和1次專題小講課(包括臨床技能操作指導(dǎo))，規(guī)范實(shí)施床邊教學(xué)。學(xué)生按實(shí)習(xí)大綱要求完成規(guī)定的病例及操作技能的學(xué)習(xí)，完成病歷書寫(每周1份住院病歷、每2周1份完整病歷)并交教師批閱。

2．2 模擬教學(xué)

通過(guò)利用醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)設(shè)備及計(jì)算機(jī)多媒體仿真技術(shù)，模擬臨床情境，開(kāi)展臨床技能、臨床思維的訓(xùn)練及考核。在實(shí)習(xí)前、實(shí)習(xí)中和實(shí)習(xí)后，分別組織三期模擬強(qiáng)化培訓(xùn)。實(shí)習(xí)前組織實(shí)習(xí)上崗前培訓(xùn)和考核，使學(xué)生做好實(shí)習(xí)前準(zhǔn)備;實(shí)習(xí)中，各科按計(jì)劃在入科后盡快組織相關(guān)技能模擬培訓(xùn)，讓學(xué)生熟練掌握，為臨床實(shí)際操作做好準(zhǔn)備;后期培訓(xùn)全面鞏固學(xué)生實(shí)習(xí)學(xué)習(xí)效果，做好畢業(yè)考前輔導(dǎo)。另外，做好臨床技能中心的日常開(kāi)放和管理，方便學(xué)生的自主學(xué)習(xí)和強(qiáng)化訓(xùn)練。

2．3 網(wǎng)絡(luò)教學(xué)

課題組組織各科室兼職班主任及學(xué)生收集和整理臨床典型案例、課件、圖片和視頻，制作軟件及網(wǎng)絡(luò)課件，不斷完善臨床技能網(wǎng)站的教學(xué)資源。各科兼職班主任負(fù)責(zé)相應(yīng)科目的網(wǎng)上教學(xué)及指導(dǎo)，解答學(xué)生的問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生充分利用網(wǎng)絡(luò)豐富的教學(xué)資源，開(kāi)展自主學(xué)習(xí)和協(xié)作學(xué)習(xí)。

另外，課題組還通過(guò)改革出科考核，將傳統(tǒng)的床邊病例考核與臨床技能中心的醫(yī)學(xué)模擬設(shè)備和網(wǎng)絡(luò)題庫(kù)相結(jié)合，參照客觀化多站臨床技能考試(OSCE)實(shí)施多站化出科考試，促進(jìn)學(xué)生完成學(xué)習(xí)目標(biāo)。還通過(guò)每季度開(kāi)展督導(dǎo)檢查和評(píng)教評(píng)學(xué)活動(dòng)，加強(qiáng)實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控，保證實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量。

3 結(jié)果

在實(shí)習(xí)結(jié)束后廣州醫(yī)科大學(xué)統(tǒng)一組織進(jìn)行的畢業(yè)考試中(包括綜合理論考試和客觀多站臨床技能考試，均按百分制計(jì)分。理論為內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等科目的綜合應(yīng)用類型的選擇題考試。臨床技能考試包括病史采集、體格檢查、病例分析、基本操作技能、心肺聽(tīng)診及輔助檢查結(jié)果分析等多個(gè)考站)，采用“三位一體”教學(xué)模式教學(xué)的臨床醫(yī)學(xué)二大班實(shí)習(xí)生無(wú)論是綜合理論還是臨床技能的成績(jī)均優(yōu)于采用常規(guī)教學(xué)方法的臨床醫(yī)學(xué)一大班的實(shí)習(xí)生(如表1所示)。

表1 2008級(jí)臨床醫(yī)學(xué)一、二大班實(shí)習(xí)生畢業(yè)考試成績(jī)比較

在該年級(jí)學(xué)生實(shí)習(xí)結(jié)束后，課題組對(duì)在醫(yī)院實(shí)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)二大班的學(xué)生開(kāi)展了“三位一體”教學(xué)模式的評(píng)價(jià)調(diào)查。發(fā)出問(wèn)卷175張(收回172張)，90．70%的學(xué)生認(rèn)為“三位一體”教學(xué)模式比單純傳統(tǒng)床邊教學(xué)模式教學(xué)效果好;92．44%的學(xué)生認(rèn)為它增加了學(xué)生學(xué)習(xí)訓(xùn)練的機(jī)會(huì);89．53%的學(xué)生認(rèn)為它更有助于促進(jìn)學(xué)生醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí);93．60%的學(xué)生認(rèn)為它更有助于學(xué)生臨床技能的提高;79．07%的學(xué)生認(rèn)為它更有助于訓(xùn)練學(xué)生的臨床思維;90．12%的學(xué)生認(rèn)為它更有助于維護(hù)患者的合法權(quán)益;86．63%的學(xué)生認(rèn)為它更有助于保障醫(yī)療安全;85．47%的學(xué)生認(rèn)為它更有助于加強(qiáng)學(xué)生的醫(yī)德修養(yǎng)。在開(kāi)放性問(wèn)卷中，有學(xué)生認(rèn)為模擬教學(xué)設(shè)備模擬不夠逼真，也有個(gè)別學(xué)生反映網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源多，但指導(dǎo)不夠。

4 討論與思考

臨床醫(yī)學(xué)作為一個(gè)實(shí)踐性強(qiáng)而風(fēng)險(xiǎn)性高的專業(yè)，其實(shí)踐教學(xué)一直廣為人們關(guān)注。床邊教學(xué)作為傳統(tǒng)教學(xué)模式一直被公認(rèn)為是提高學(xué)生臨床技能和溝通能力的最有效的方法［1］，也一直在臨床教學(xué)中發(fā)揮了巨大作用。但由于其直接以患者為教學(xué)工具，有時(shí)會(huì)損害患者合法權(quán)益，甚至出現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)或事故等醫(yī)療安全問(wèn)題，因此患者維權(quán)意識(shí)不斷增強(qiáng)，不配合臨床教學(xué)而致床邊教學(xué)大受影響。尤其是近十來(lái)年，隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)教育規(guī)模的擴(kuò)大，臨床教學(xué)資源更趨緊張。多年來(lái)，醫(yī)學(xué)教育界為解決臨床教學(xué)的問(wèn)題及困難，提高教學(xué)質(zhì)量，開(kāi)展了一系列的臨床教學(xué)方法和手段的研究和探索。其中，模擬教學(xué)和網(wǎng)絡(luò)教學(xué)都受到了較大的關(guān)注。模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)是一門利用模擬技術(shù)創(chuàng)設(shè)高仿真模擬患者和臨床情境來(lái)代替真實(shí)患者進(jìn)行的臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)的教育學(xué)科［2］，它倡導(dǎo)以盡可能貼近臨床的真實(shí)環(huán)境和更符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的方式開(kāi)展教學(xué)和考核［3］，具有仿真性、安全性、簡(jiǎn)易性、可調(diào)控性、可重復(fù)性、容錯(cuò)性、開(kāi)放性［3-6］等特點(diǎn);而網(wǎng)絡(luò)教學(xué)是一種通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，將教師和學(xué)生聯(lián)系起來(lái)，利用計(jì)算機(jī)通信技術(shù)和多媒體技術(shù)進(jìn)行多向交流的教學(xué)方式［7］。它具有共享性、交互性、開(kāi)放性、自主性［8］等優(yōu)勢(shì)。

該課題組開(kāi)展的“三位一體”實(shí)習(xí)教學(xué)新模式，將床邊教學(xué)、模擬教學(xué)、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)三種方法緊密結(jié)合、聯(lián)合應(yīng)用，以床邊教學(xué)為主，其余兩者為輔。研究結(jié)果表明，從學(xué)生的畢業(yè)考成績(jī)和學(xué)生調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果看，“三位一體”模式比單純采用床邊教學(xué)模式效果更好。這主要是因?yàn)樗谝?guī)范開(kāi)展床邊教學(xué)的基礎(chǔ)上，借助模擬教學(xué)和網(wǎng)絡(luò)教學(xué)，拓展了教學(xué)資源，創(chuàng)設(shè)出了安全的、可控的、可以反復(fù)研習(xí)、訓(xùn)練的臨床場(chǎng)景和機(jī)會(huì)，提高了學(xué)生的主觀能動(dòng)性，增加了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)和協(xié)作學(xué)習(xí)。所以學(xué)生認(rèn)為它增加了學(xué)習(xí)訓(xùn)練的機(jī)會(huì)，有助于醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床技能的學(xué)習(xí)和臨床思維的訓(xùn)練。同時(shí)，適當(dāng)借助模擬教學(xué)和網(wǎng)絡(luò)教學(xué)有助于規(guī)避醫(yī)學(xué)倫理道德問(wèn)題，維護(hù)了患者的合法權(quán)益，促進(jìn)了學(xué)生的醫(yī)德修養(yǎng);也減少了醫(yī)療差錯(cuò)和事故，減少醫(yī)療糾紛。

在學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查中，也有學(xué)生反映“模擬教學(xué)設(shè)備模擬不夠逼真、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源多但指導(dǎo)不足”的問(wèn)題。而課題組在研究的準(zhǔn)備過(guò)程中，也發(fā)現(xiàn)模擬教學(xué)和網(wǎng)絡(luò)教學(xué)本身的其他局限性。如投入大、費(fèi)用高、不能完全模擬人體及臨床實(shí)際，等。另外，臨床中醫(yī)患交流技巧的教學(xué)、醫(yī)學(xué)人文精神的培育也是兩個(gè)弱項(xiàng)［4，9］。因此，模擬教學(xué)和網(wǎng)絡(luò)教學(xué)都只不過(guò)是一種教學(xué)手段，它并不能完全取代床邊教學(xué)，而只能作為其有益的補(bǔ)充。

該研究首先強(qiáng)調(diào)規(guī)范實(shí)施“床邊教學(xué)”，通過(guò)嚴(yán)格貫徹實(shí)施教學(xué)管理制度，落實(shí)教研室主任、兼職班主任、帶教教師職責(zé)，提出并實(shí)施了實(shí)習(xí)教學(xué)的量化要求，加強(qiáng)教學(xué)管理和質(zhì)量監(jiān)控，合理利用臨床教學(xué)資源，規(guī)范開(kāi)展傳統(tǒng)的床邊教學(xué);其次，加強(qiáng)臨床技能中心建設(shè)，建立和完善臨床技能教學(xué)網(wǎng)站，組織師生充分利用現(xiàn)代化教育教學(xué)手段，開(kāi)展模擬教學(xué)和網(wǎng)絡(luò)教學(xué)，使之與床邊教學(xué)緊密結(jié)合，相輔相成。

總之，在當(dāng)前臨床教學(xué)資源相對(duì)緊缺的情況下，“三位一體”的實(shí)習(xí)教學(xué)新模式有助于緩解教學(xué)資源的不足，增加學(xué)生學(xué)習(xí)訓(xùn)練的機(jī)會(huì)，提高實(shí)習(xí)教學(xué)效果，有助于規(guī)避倫理道德問(wèn)題，促進(jìn)醫(yī)患和諧。目前，該研究的開(kāi)展還處于起步階段，尚有待進(jìn)一步的研究和探索。

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