孫詠莉，呂兆豐，王曉燕，黃 昊，李 瓏，王 玉，陳世景

（首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院/首都衛(wèi)生管理與政策研究基地，北京 100069，E-mail：yonglisun.11@163.com）

影響鄉(xiāng)村衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)與發(fā)展的倫理因素*

孫詠莉，呂兆豐**，王曉燕**，黃 昊，李 瓏，王 玉，陳世景

（首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院/首都衛(wèi)生管理與政策研究基地，北京 100069，E-mail：yonglisun.11@163.com）

影響鄉(xiāng)村衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)與發(fā)展的倫理因素包括：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)價(jià)值觀在現(xiàn)代市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的沖擊下有一定衰落，鄉(xiāng)村醫(yī)生身份定位模糊、福利待遇不足、保障不健全等問(wèn)題使其職業(yè)精神缺乏，診療行為的情感無(wú)涉性造成了醫(yī)患關(guān)系的一定疏遠(yuǎn)，鄉(xiāng)村醫(yī)生的道德自律沒(méi)有最大限度的發(fā)揮出來(lái)。

鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員；醫(yī)學(xué)價(jià)值觀；醫(yī)學(xué)專業(yè)精神；情感無(wú)涉性；道德自律

在我國(guó)醫(yī)療服務(wù)提供體系發(fā)生變化以及衛(wèi)生體制改革正在進(jìn)行的背景下，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生方面仍存在一些問(wèn)題，包括：一些村民對(duì)醫(yī)療服務(wù)不滿意，過(guò)度醫(yī)療和診療效果問(wèn)題；醫(yī)務(wù)人員道德權(quán)力失衡或受限；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員將經(jīng)濟(jì)利益放在首位，并對(duì)現(xiàn)有收益不滿等，這些現(xiàn)象背后呈現(xiàn)出的一些醫(yī)務(wù)人員醫(yī)學(xué)職業(yè)精神式微、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)滑坡是影響鄉(xiāng)村衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)和發(fā)展的倫理因素。

1 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)價(jià)值觀的衰落

醫(yī)學(xué)職業(yè)精神是醫(yī)學(xué)科學(xué)精神和醫(yī)學(xué)人文精神的完美結(jié)合，是職業(yè)道德境界的升華；其精神實(shí)質(zhì)是病人健康至上，把病人利益放在首位。［1］

市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和早期的衛(wèi)生改革，使醫(yī)學(xué)專業(yè)價(jià)值觀、價(jià)值目標(biāo)與社會(huì)責(zé)任有所淡化，醫(yī)學(xué)專業(yè)精神和職業(yè)道德受到一定沖擊。［2］傳統(tǒng)道德正處于轉(zhuǎn)型和適應(yīng)階段，其中的“重義輕利”思想與現(xiàn)代市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下的利益激勵(lì)機(jī)制的沖突和矛盾是不可避免的。當(dāng)代醫(yī)學(xué)職業(yè)精神的核心價(jià)值面臨嚴(yán)重的挑戰(zhàn)，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境以及市場(chǎng)對(duì)醫(yī)學(xué)的誘惑，使醫(yī)學(xué)是為病人謀健康還是為醫(yī)生謀利益的問(wèn)題從來(lái)沒(méi)有像現(xiàn)在這樣尖銳地呈現(xiàn)在醫(yī)學(xué)界面前。

中國(guó)傳統(tǒng)社會(huì)以儒家學(xué)說(shuō)為主導(dǎo)思想，在儒家推崇的“重義輕利”的義利觀和“舍生取義”的理想人格的深刻影響下，古代醫(yī)家也形成了“重義輕利”的傳統(tǒng)，強(qiáng)調(diào)以醫(yī)濟(jì)世而非以醫(yī)謀利。醫(yī)學(xué)被視為“仁術(shù)”，因此，醫(yī)者不可生營(yíng)利之心，行醫(yī)圖利有違醫(yī)道。

在現(xiàn)代社會(huì)，越來(lái)越多的醫(yī)務(wù)工作者開(kāi)始意識(shí)到，醫(yī)生并不只是“行道”的工具，更是一種職業(yè)。他們開(kāi)始以“專業(yè)人士”自稱，認(rèn)為醫(yī)務(wù)工作者是以治病救人為職業(yè)的一群人，因而開(kāi)始謀求專業(yè)技術(shù)帶來(lái)的物質(zhì)收益。調(diào)查發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生如果對(duì)自己的收益不滿，會(huì)采取其他辦法和途徑謀求物質(zhì)利益。

被調(diào)查的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員中，改善收入不滿意現(xiàn)狀的方法由高到低排在前三位的依次為：有34.2％的人選擇提高自己的技術(shù)；有22.7％的人選擇兼職、做副業(yè)；有20.6％的人選擇減少工作時(shí)間，留點(diǎn)時(shí)間使自己休息放松。被調(diào)查的鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)收入不滿意時(shí)改變收入現(xiàn)狀的方法，按所選人次由高到低排序依次為：提高自己技術(shù)的占33.6％；兼職做副業(yè)的占25.2％；換份工作的占16.0％；其他包括減少工作時(shí)間，留點(diǎn)時(shí)間使自己休息放松的有15.1％；多開(kāi)藥的占5.9％。

在鄉(xiāng)村兩級(jí)，分別有醫(yī)務(wù)人員采取兼職做副業(yè)、換工作、減少工作時(shí)間和多開(kāi)藥等措施獲取物質(zhì)利益，這些行為嚴(yán)重背離了醫(yī)學(xué)專業(yè)價(jià)值目標(biāo)。從道德意義上講，醫(yī)學(xué)從業(yè)者在職業(yè)活動(dòng)中應(yīng)做到“君子愛(ài)財(cái)，取之有道”。目前，中國(guó)政府把部分醫(yī)療工作交給了市場(chǎng)這只看不見(jiàn)的手去推動(dòng)，利益的驅(qū)動(dòng)影響著醫(yī)務(wù)工作者把患者利益放在首位的原則的實(shí)施，在一些醫(yī)療實(shí)踐中，表現(xiàn)為一些鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員出于治病救人的職業(yè)責(zé)任，為患者診治疾病，解除病痛，但同時(shí)也為了個(gè)人利益，誘導(dǎo)患者消費(fèi)高價(jià)藥物，進(jìn)行過(guò)度治療以增加醫(yī)院的收入，但損害了患者的利益，部分醫(yī)務(wù)人員的逐利行為導(dǎo)致了村民對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員一定的不信任感。

2 獻(xiàn)身醫(yī)業(yè)的專業(yè)精神的闕如

在社會(huì)學(xué)中，“角色”是指與人們的某種社會(huì)地位、身份相一致的一整套權(quán)利、義務(wù)的規(guī)范與行為模式。［3］它是人們對(duì)具有特定身份的人的行為期望，當(dāng)個(gè)體不能執(zhí)行對(duì)角色提出的要求就會(huì)引起沖突的情境，即角色沖突。這也是現(xiàn)代醫(yī)務(wù)工作者在新的身份尋求過(guò)程中所遭遇到的困境?！皯覊貪?jì)世”、“救死扶傷”一直是社會(huì)大眾對(duì)醫(yī)生的角色定位與醫(yī)生職業(yè)責(zé)任的認(rèn)同與期盼。但是現(xiàn)代醫(yī)務(wù)工作者普遍認(rèn)為從醫(yī)壓力大、責(zé)任大以及報(bào)酬低而不愿意承擔(dān)醫(yī)學(xué)責(zé)任。

在社會(huì)變遷過(guò)程中，醫(yī)務(wù)工作者試圖通過(guò)對(duì)自身專業(yè)職群形象的塑造來(lái)尋求新的身份定位。醫(yī)學(xué)職業(yè)，區(qū)別于其他普通行業(yè)，最重要的核心要素是醫(yī)務(wù)工作者對(duì)醫(yī)學(xué)技術(shù)的掌握程度，在醫(yī)務(wù)工作者看來(lái)，醫(yī)學(xué)技術(shù)掌握程度的高低，可以體現(xiàn)一個(gè)醫(yī)務(wù)工作者的職業(yè)價(jià)值。但醫(yī)學(xué)同時(shí)也是一門(mén)人文科學(xué)，一個(gè)專業(yè)技術(shù)水平高的醫(yī)生，如果沒(méi)有高尚的醫(yī)德，很難在醫(yī)療實(shí)踐中承擔(dān)起保護(hù)公共健康的專業(yè)責(zé)任。因此，妥善處理專業(yè)技術(shù)水平與職業(yè)職責(zé)之間的關(guān)系就成為醫(yī)務(wù)工作者尋求身份定位過(guò)程中必須解決的問(wèn)題。

被調(diào)查的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為，目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才隊(duì)伍建設(shè)面臨的最主要問(wèn)題包括高素質(zhì)人才匱乏、福利待遇對(duì)優(yōu)秀人才的吸引力小以及人員、專業(yè)結(jié)構(gòu)不合理等。

被調(diào)查村民對(duì)村衛(wèi)生室不滿意的首要原因?yàn)猷l(xiāng)村醫(yī)生的技術(shù)水平低（占45％），見(jiàn)表1。

表1 村民對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)不滿意的原因

可見(jiàn)，鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)務(wù)人員在努力維護(hù)職業(yè)技術(shù)化、專業(yè)化的同時(shí)，卻無(wú)法為職業(yè)職責(zé)的實(shí)現(xiàn)提供相應(yīng)技術(shù)水平的支持。村民對(duì)他們的不信任首先源自其醫(yī)療技術(shù)水平不高，無(wú)法滿足村民的就醫(yī)需求。因此，醫(yī)務(wù)人員在身份尋求中所面臨的角色沖突也一直未能得到有效緩解，尤其是鄉(xiāng)村醫(yī)生。和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員相比，鄉(xiāng)村醫(yī)生存在身份定位模糊、福利待遇不足、保障不健全等問(wèn)題。從這層意義上來(lái)看，鄉(xiāng)村醫(yī)生在社會(huì)結(jié)構(gòu)層次中所擁有的特殊身份決定了他們?cè)陴B(yǎng)老、醫(yī)療、工資等福利上同其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員相比，仍然處于相對(duì)劣勢(shì)地位，可以說(shuō)屬于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員中的“無(wú)根”社會(huì)階層。鄉(xiāng)村醫(yī)生的社會(huì)地位降低，這一現(xiàn)象既引起了鄉(xiāng)村醫(yī)生群體的生存焦慮，也造就了鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍日漸萎縮、后繼乏人的問(wèn)題。［4］

3 醫(yī)療實(shí)踐中診療行為的情感無(wú)涉性

塔爾科特·帕森斯（Talcott Parsons）認(rèn)為，在現(xiàn)代社會(huì)里，人們交往行為的主要狀態(tài)為“情感的中立”，人們之間的關(guān)系更多地表現(xiàn)為“情感的無(wú)涉性”。表現(xiàn)在醫(yī)生與病人之間的關(guān)系當(dāng)中，患者與醫(yī)生僅在短暫的幾分鐘就醫(yī)過(guò)程中互相交流，僅僅是就病論病，醫(yī)方與患方之間的交往更多是一種業(yè)緣基礎(chǔ)上的交往。調(diào)查中村民選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要考慮的因素按照選擇人次多少進(jìn)行排序前三位依次為距離因素（63.5％）、技術(shù)因素（59.7％）、經(jīng)濟(jì)因素（46.2％），熟人因素僅占17.5％。

帕森斯認(rèn)為，在現(xiàn)代社會(huì)，人們之間的關(guān)系更多地表現(xiàn)為“情感的無(wú)涉性”，表現(xiàn)在醫(yī)生與病人之間的關(guān)系當(dāng)中，醫(yī)生就只以醫(yī)務(wù)工作者的身份給病人治病而不帶上任何個(gè)人感情或私人關(guān)系的色彩。這種關(guān)系模式一方面強(qiáng)化了醫(yī)學(xué)的專業(yè)性特點(diǎn)；另一方面卻弱化了醫(yī)患之間的情感交往。在今天的醫(yī)患交往中，人們的交往形式和情感側(cè)重上有所變化，醫(yī)生與患者之間的交往體現(xiàn)為：在醫(yī)患關(guān)系中打破了血緣、地緣和業(yè)緣高度重合的地域限制，開(kāi)始形成一種比較松散的現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系形態(tài)，特別是在作為文化認(rèn)同載體的就醫(yī)活動(dòng)中，越來(lái)越重視身份的象征意義，體現(xiàn)了明顯的“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)專業(yè)化”的趨勢(shì)。［4］醫(yī)患之間在長(zhǎng)期共同生活中形成的鄉(xiāng)情和熟人文化遭遇診療行為時(shí)，基本上完全處于失語(yǔ)狀態(tài)。

4 道德自律的缺乏

醫(yī)學(xué)與其他職業(yè)之所以不同，就是因?yàn)樗侵苯訛槿祟?lèi)謀幸福，它一切的設(shè)施都是關(guān)于人類(lèi)的。所以，醫(yī)生對(duì)于病人的責(zé)任不是一時(shí)的，亦不是僅關(guān)系自己一身的，醫(yī)生失責(zé)，影響病人的健康、生命以及人類(lèi)社會(huì)的發(fā)展。

4.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的道德自律

被調(diào)查的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員中，其日均門(mén)診量為15人次。在問(wèn)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員工作量情況時(shí)，認(rèn)為工作量大的占49.4％，有43.7％的被調(diào)查者選擇適中，見(jiàn)表2。

表2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員對(duì)目前工作量評(píng)價(jià)情況

4.2 村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員的道德自律

被調(diào)查村衛(wèi)生室醫(yī)生的平均每天門(mén)診人次為14人次。被調(diào)查的村衛(wèi)生室醫(yī)生認(rèn)為村醫(yī)的工作量適中的占51.9％；工作量大的占33.3％。

從鄉(xiāng)村衛(wèi)生人才隊(duì)伍調(diào)查來(lái)看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的日均門(mén)診量為15人次，鄉(xiāng)村醫(yī)生的日均門(mén)診量為10人左右。而在三甲醫(yī)院，一個(gè)醫(yī)生的日均門(mén)診量高達(dá)150人次。三甲醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者的日均門(mén)診量是鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)務(wù)人員的10倍以上，多數(shù)醫(yī)護(hù)人員都在超負(fù)荷工作。［5］與三甲醫(yī)院的患者人滿為患、醫(yī)務(wù)人員超負(fù)荷工作相比，鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)務(wù)人員的工作量明顯偏小。但仍分別有49.4％和33.3％的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為自己工作量大，壓力大。

鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不僅承擔(dān)著農(nóng)村居民的預(yù)防、保健、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)等醫(yī)療公共衛(wèi)生服務(wù)，而且還承擔(dān)著疾病的識(shí)別、轉(zhuǎn)診以及危重病人的應(yīng)急處理等任務(wù)，為病人提供全面性、延續(xù)性、協(xié)調(diào)性、個(gè)性化的綜合性服務(wù)，在履行健康守門(mén)人的角色中發(fā)揮著重要作用。但是，由于社會(huì)給予這部分醫(yī)務(wù)人員的社會(huì)地位和經(jīng)濟(jì)待遇相對(duì)不足，影響了他們工作積極性的發(fā)揮，使他們?nèi)鄙偬岣叻?wù)質(zhì)量和衛(wèi)生服務(wù)技能的服務(wù)意識(shí)，缺乏主動(dòng)提供醫(yī)學(xué)服務(wù)的理念，道德的自律作用沒(méi)有充分發(fā)揮出來(lái)。

［1］李曌懿，王志杰.當(dāng)代我國(guó)醫(yī)學(xué)職業(yè)精神的基本特征［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2010，31（6）：54-55.

［2］劉繼同.衛(wèi)生改革的價(jià)值基礎(chǔ)與價(jià)值目標(biāo)的宏觀戰(zhàn)略思考［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2006，（3）：324.

［3］帕森斯.社會(huì)的結(jié)構(gòu)與過(guò)程［M］.北京：光明日?qǐng)?bào)出版社，1988：57.

［4］孫詠莉，呂兆豐，王曉燕，等.村級(jí)衛(wèi)生人力資源配置的影響因素分析——基于北京市M縣的實(shí)地觀察研究［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2012，25（5）：585-586.

［5］呂兆豐，王曉燕，張建.醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀、原因及對(duì)策研究［M］.北京：中國(guó)書(shū)店出版社，2010：40-47.

〔修回日期2014-04-04〕

〔編 輯 馮世清〕

Ethical Considerations on Factors for Construction and Development of Rural Health Personnel

SUN Yongli，LYU Zhaofeng，WANG Xiaoyan，HUANG Hao，LILong，WANG Yu，CHEN Shijing
（School of Health Administration and Education，Capital Medical University/Capital Research Center of Health Management and Policy，Beijing 100069，China，E-mail：yonglisun.11@163.com）

Ethical factors affecting the construction and development of rural health personnel are including：the decline of traditionalmedicine under the impactof themodernmarketeconomy，fuzzy identity positioning，lack of social benefits and poor safeguard leading to their lack ofmedical professionalism，treatment of behavioral and emotional neutrality bring lack of poor doctor-patient relationship，the role ofmoral self discipline can not be palyed.

Rural Health Personnel；Medical Value；Medical Professionalism；Emotional Neutrality；Moral Self Discipline

R195

A

1001-8565（2014）04-0558-03

2013-11-21〕

*國(guó)家軟科學(xué)研究計(jì)劃：新醫(yī)改背景下鄉(xiāng)村衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)與發(fā)展研究（2010GXS5D179）；教育部人文社會(huì)科學(xué)面上項(xiàng)目：新醫(yī)改背景下農(nóng)村衛(wèi)生人才隊(duì)伍現(xiàn)狀與對(duì)策研究（10YJAZH055）；北京市哲學(xué)社會(huì)科學(xué)面上項(xiàng)目（11ZDA05）；北京市屬高校教學(xué)創(chuàng)新人才——教學(xué)名師項(xiàng)目（PHR201106207）

**通訊作者，E-mail：wxy@ccmu.edu.cn，xwy@ccmu.edu.cn