岑彥艷，陳曉紅，周 紅，李 斌，蔣為薇，覃容欣

第三軍醫(yī)大學藥學系藥理學教研室，重慶 400038

基于問題導向的教學模式(problem-based learning，PBL)是國際上較為認可的教學模式，也逐漸被引入我國的醫(yī)學教育中。前期，我們在臨床醫(yī)學八年制學生中實施了《藥理學》課程PBL教學，建立了相對完善的臨床醫(yī)學專業(yè)PBL教學模式。我們同樣希望能將PBL教學模式引入藥學人才的培養(yǎng)中，即通過自覺、主動、創(chuàng)造性地學習，從而全面、系統(tǒng)地掌握藥理學知識的藥學人才，這一直是國內外藥理學教育工作者探索的熱點問題［1-2］。PBL教學活動的主要載體是案例資料，因此，案例撰寫質量將直接影響到教學活動是否能夠順利進行以及教學目標是否達成。目前，國內《藥理學》課程PBL教學面臨的幾個突出問題均涉及到教學案例，如教案設計不規(guī)范，缺乏本土化的問題構建標準等［3］。因此，通過規(guī)范案例設計，可加快PBL教學在藥學人才培養(yǎng)中的應用進程。

1 藥學專業(yè)PBL教學案例設計理念

好的教學案例應盡量多地蘊涵學生需掌握的概念和原理，以及有復雜、重構或預待解決的問題;好的教學案例應從真實情境中甄選，以提高授課對象分析問題和解決問題的能力，讓學生在問題的發(fā)現和解決中建構較完整的知識。藥學專業(yè)學生的課程設置與臨床醫(yī)學專業(yè)有較大區(qū)別，PBL教學案例設計應結合學生前期學習的課程(有機化學、生物化學、細胞生物學、生理學、微生物學、免疫學，等)和后續(xù)課程(天然藥物化學、藥物分析學、生藥學、藥劑學、臨床藥物治療學、新藥研究與評價，等)的安排，以循序漸進、由易到難的方式，使其既能很好地與前期所學習基礎知識相銜接，又應增加藥物相互作用、構效關系以及新藥研究開發(fā)等內容，為后期課程做好鋪墊。藥學專業(yè)PBL教學案例設計應從整體出發(fā)，以體現出藥理學在藥學專業(yè)的橋梁課程特色。

在具體的藥理學課程PBL教學實施中，我們將整個教學內容分為了六個模塊，包括總論、外周神經系統(tǒng)藥理、中樞神經藥理、內臟系統(tǒng)藥理、內分泌系統(tǒng)藥理、化學治療藥物藥理。除總論外，每個模塊通過幾個案例進行PBL教學。案例設計在理念的指導下還應考慮以下原則。

2 藥學專業(yè)PBL教學案例設計原則

2．1 案例緊扣教學目標的服務原則

案例應服務于教學。因此，案例需圍繞教學目標進行選擇和設計。在藥學專業(yè)人才培養(yǎng)的總目標下，根據具體教學內容，可將教學目標分解細化為不同類型的課堂目標，包括知識、技能、方法、情感態(tài)度或價值觀等分類目標。在編寫案例的時候，可根據每個課堂的知識特點，確定相應教學目標。案例的敘述和問題提出均圍繞課堂目標有序進行，避免學生將時間花費在與教學目標無關的知識內容上。

以“外周神經系統(tǒng)藥物”模塊中腎上腺素受體激動藥物教學中“急救病房中的休克病人搶救”為例，其教學目標有:①知識目標(掌握腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺的構效關系、藥理作用、臨床應用和不良反應);②技能目標(拓展思維，對擬腎上腺素藥物分類、藥理作用、臨床用途進行橫向比較，培養(yǎng)理論推導能力);③方法目標(結合藥物化學知識理解藥物作用效果的學習方法)。因此，病例設計不同于臨床醫(yī)學專業(yè)，可將病例中使用的腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素等藥物以化學結構的方式給出，重點啟發(fā)學生認識化學結構的差異將影響藥物體內過程、藥理作用和臨床應用，從而達成各個分目標。

2．2 案例承載學科知識的融合原則

有研究發(fā)現，以往所學的知識在很大程度上會影響所獲得的新信息的數量和質量［4］。案例編寫涉及學生以往所學的知識，即有利于學生對前期知識的加深理解，促使理論知識向實踐的轉化，又可利于學生積極主動地構建自己的知識體系，促進了對新信息的掌握和理解。

在“急救病房中的休克病人搶救”編寫中，①案例第一幕描述涉及:引起休克的原因(病理生理)、休克發(fā)生時基本生理指標變化(生理學)、休克的藥物治療(臨床藥物學);②案例第二幕描述涉及:腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素和多巴胺化學結構(藥物化學)、藥物體內過程與給藥方法(藥代動力學與藥劑學)、藥物使用后病人病情變化(藥效學)、休克治療的其他藥物(臨床藥理學、藥物研究與開發(fā))，等。案例體現相關學科知識融合，促使學生掌握的知識更加系統(tǒng)。

2．3 案例源于生活的真實原則

具有客觀性、真實性的PBL案例才擁有靈魂。案例中的問題，應與學生日后所從事的專業(yè)情境相關?；谡鎸嵉那榫硢栴}案例，能夠使學生有融入角色的共鳴，將學習置于復雜的、實際的預待解決的問題情境中，激發(fā)學生最大求知欲望［5］。為了使學生更好地在情境中理解和掌握知識，對案例進行重新整合、編輯和潤色是很有必要，保證案例的意識性、典型性、創(chuàng)新性和實用性［6］。

在“急救病房中的休克病人搶救”中，采用了二位真實病人的案例，第一位是女性卵巢癌患者Ⅱ期術后擬使用紫杉醇化療，用藥前常規(guī)應用地塞米松20 mg分兩次口服，即用紫杉醇前12 h用10 mg，用紫杉醇前再用10 mg，0．5 h前靜脈注射西咪替丁400 mg，在靜滴西咪替丁過程中出現過敏性休克;第二位是中學生因淋雨后導致肺炎引發(fā)的感染性休克。從課堂的應用情況證實，該兩個病例來源于真實病人，且第二位病例貼近學生生活，所以學生在討論分析中更為認真和激烈，認為自己正在進行一項真實的工作。因此，真實原則確實體現了“學以致用”。

2．4 案例有利于教學的科學原則

為使案例撰寫有利于教學，應重視以下三方面:一是案例描述應采用簡單、易懂的通俗語言，最重要的是描述用語和影像圖片要準確;二是案例敘述生動，能引人入勝，具有鼓勵學生提出問題的暗示，及引導學生進行討論的細節(jié)，并引導學生查閱相關文獻，促進自主學習;三是案例的編寫要符合用藥治療的發(fā)生發(fā)展過程及臨床特點。

在“急救病房中的休克病人搶救”中，以視頻的方式給出第一位病人首次使用紫杉醇化療后出現過敏性休克癥狀，以及過敏抗休克治療后病人好轉的情況。學生能直觀呼吸急促、面色蒼白、口唇紫紺等休克癥狀，以及儀器測定脈搏(82次/min)、呼吸(27次/min)、血壓(60/30 mmHg)的方法，抗休克的藥物治療方法(靜輸10%葡萄糖溶液250 ml+多巴胺40 mg，同時給氧吸入，肌肉注射鹽酸腎上腺素1 mg，異丙嗪25 mg，靜脈推入葡萄糖酸鈣、地塞米松)等信息。在描述第二位病人時，給出了肺炎的X光片顯示雙肺陰影的圖片材料。這樣使學生有視覺和聽覺的沖擊，從而提高對案例的認知程度和獲取細小環(huán)境的信息［7-8］。使用兩個不同休克類型的病例，暗示學生休克分型不同所使用藥物不同，從而查閱資料，認識常用抗休克藥物以及各有什么特點。

3 藥學專業(yè)PBL教學案例的撰寫方式

教案撰寫過程通常先解析學習目標、設計問題以回答擬學習的目標及內容;接下來將問題情境化，生動化及臨床化，搜尋資料;最后制作學生版及教師版教案。一般該過程由教師來完成。在臺灣和國內一些醫(yī)科大學，多是由基礎學科教師、臨床教師和責任編輯共同撰寫教案［9-10］。這種需有多方參與的撰寫方式，在某一學科中開展PBL教學案例的撰寫是較難實施的。

因此，結合上述案例設計理念和原則，在撰寫案例的實施過程中，教學組采取了學生、教師共同參與的方式完成案例撰寫。該學科響應學校倡導學生參加第二課堂活動的要求，開設了“尋找案例”的第二課堂活動?；顒佑烧M行臨床實習的高年級學生參與。進行臨床實習的學生跟著臨床藥師發(fā)現有意義的臨床病例，然后再提供到第二課堂活動進行討論。對有開發(fā)潛力的病案，教師會結合教學目標和內容進行下一步有針對性的信息收集，最終形成學生版和教師版的PBL教學案例。這些案例將用于下年級的PBL教學。

如在內分泌科實習的學生，提供了“一糖尿病患者的升血糖治療”的奇怪案例。該案例涉及的女性患者，日常應用胰島素諾和靈30 R肌注并聯合服用阿卡波糖治療，治療中出現夜間出汗增多，胸悶、頭暈、乏力、焦慮、緊張、失眠，胃脘痛，并漸而出現昏迷，抽搐。入院后查血糖0．6 mmol/L。治療措施采用了靜脈推注50%葡萄糖100 ml，滴注10%葡萄糖500 ml、適當補鉀及維生素、吸氧等治療后，神智轉清。該組學生將病例在第二課堂活動上一提，立刻引起了其他小組學生的興趣，大家都有了想進一步探究的意愿。同時，教師也認為該病例來源于真實生活，并蘊藏了多學科的知識(包括生理學、病理生理學、藥代動力學與藥劑學和臨床藥學的知識)，可以很好地融合學科知識。因此決定將這案例引入到“胰島素和口服降血糖藥物”的PBL教學中。接下的工作，一是按緊扣教學目標的服務原則設計了教學目標并擬定案例問題;二是按利于教學的科學原則，收集、整理、完善病例，包括病人情況的擴展、家族史、額外的檢查和最初的治療方案及病人的病情進展，治療用藥物變化，用藥后評價，等。實踐證明，通過由學生參與開發(fā)編寫的案例更容易為學生所理解和接受。

當然，對于已經編寫完成的案例。首先應檢查該案例有無錯誤、遺漏，經撰寫小組的成員初步檢驗是否能夠完成設定的教學目標，然后在小組學生中多次試用，考察學生提出的學習問題是否與預期目標相符，收集學生和導師的反饋意見，對案例進行再次修改，在反復實踐中得到檢驗，并逐漸完善。目前，藥學專業(yè)的藥理學課程并不是所有教學內容都可以采用PBL教學，如抗心律失常藥，這主要原因與不能收集到適合的案例資料有關。因此，對藥理學教育工作者而言，撰寫優(yōu)秀的PBL教學案例仍將是以課程開展的PBL教學改革上的首要任務。

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［4］Dolmans DHJM，Snellen-Balendong H，Wolfhagen IHAP．Seven Principles of effective case Design for a Problembasede curriculum［J］．Med Teach，1997，19(3):185-189

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［6］范暉，涂惠．PBL教學案例的選擇與開發(fā)［J］．西北醫(yī)學教育，2009，17(5):1000-1002

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［10］林蓉，王淵，臧偉進．基于教學的教師角色與教學效果評價方法的探討［J］．中國醫(yī)學教育技術，2012，26(3):342-345