古建燕 莫莉莉 丁 源 李玉梅

(廣西桂東人民醫(yī)院手術(shù)室，梧州市 543001)

傳統(tǒng)的單純半椎板或全椎板髓核切除術(shù)對椎體間穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的破壞，可能造成術(shù)后椎體失穩(wěn)等并發(fā)癥，因此青壯年早期椎間盤突出癥的治療更趨向于微創(chuàng)手術(shù)方式[1]。等離子低溫射頻消融髓核成形術(shù)的手術(shù)和住院時間明顯低于經(jīng)皮腰椎間盤摘除術(shù)，兩者治療優(yōu)良率相近[2]。等離子消融髓核成形術(shù)作為一種脊椎微創(chuàng)新技術(shù)，在治療腰椎間盤突出癥所致腰腿痛方面有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，具有操作簡單、安全、痛苦少、創(chuàng)傷輕微等特點(diǎn)，是治療椎間盤突出癥安全有效的微創(chuàng)手術(shù)[3]，并逐漸廣泛應(yīng)用于臨床。但多數(shù)患者不了解手術(shù)方法的原理，在手術(shù)前出現(xiàn)緊張、憂慮等心理，不能很好地配合手術(shù)，通過連續(xù)、系統(tǒng)和完整的手術(shù)護(hù)理干預(yù)可以減少患者不良情緒，使患者感覺舒適，保證手術(shù)順利進(jìn)行。我院于2008年至2012年實(shí)施等離子低溫射頻消融髓核成形術(shù)治療腰椎間盤突出患者72例，實(shí)施細(xì)致有效的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的手術(shù)護(hù)理干預(yù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院實(shí)施等離子低溫射頻消融髓核腰椎間盤成形術(shù)患者72例，男42例，女30例。年齡 18～49 歲，平均年齡 36歲。病程 2月～5年。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均行MRI或CT掃描檢查后顯示腰椎間盤突出；纖維環(huán)及后縱韌帶完整無破裂；腰椎間盤膨出造成腰痛及下肢癥狀者；經(jīng)保守治療無效；年齡<50歲；小學(xué)以上文化程度。排除標(biāo)準(zhǔn)：有腰部手術(shù)史；X線、MRI或CT掃描檢查有腰椎骨質(zhì)破壞者；MRI或CT檢查有椎間盤破裂者；椎間盤脫出，髓核游離；椎間盤嚴(yán)重退變；有馬尾神經(jīng)綜合征等；患有精神疾病、意識障礙和溝通障礙的患者。按照就診時間分成對照組、觀察組各36 例，兩組患者的一般資料(年齡、性別、病情、體重等)經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)取俯臥位，在C型臂X機(jī)下準(zhǔn)確定位。穿刺進(jìn)針點(diǎn)位于病變椎間隙中線旁開7～10 cm處，腰骶部常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因逐層浸潤麻醉后，在C型臂X機(jī)誘導(dǎo)監(jiān)視下用套管穿刺，置入病變椎間盤內(nèi)，注入造影劑3～5 mL明確診斷(無造影劑外滲現(xiàn)象)。采用美國Arthrocare等離子系統(tǒng)進(jìn)行低溫等離子髓核消融，插入連接好的等離子腰椎射頻刀頭，射頻檔調(diào)節(jié)為2檔，啟動消融模式，從髓核近側(cè)緣開始至髓核對側(cè)緣，緩慢推進(jìn)等離子射頻刀頭至終點(diǎn)；啟動固化模式，射頻刀頭由終點(diǎn)回至起點(diǎn)。在椎間盤內(nèi)多點(diǎn)方向重復(fù)上述操作，通過低溫等離子消融使部分突出的椎間盤組織汽化消失，并對周圍椎間盤組織產(chǎn)生熱療、收縮，從而減輕椎間盤內(nèi)的壓力，緩解患者的癥狀。術(shù)畢依次拔出刀頭和穿刺針，3M創(chuàng)可貼覆蓋傷口，手術(shù)時間25～32 min。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前訪視 巡回護(hù)士在術(shù)前一天對患者訪視，查閱病歷資料，評估和分析患者可能存在的顧慮，以和藹的態(tài)度、親切的語言與患者進(jìn)行交流，幫助患者建立良好的心理狀態(tài)接受手術(shù)。

2.1.1 心理護(hù)理 等離子低溫射頻消融術(shù)是一種新型手術(shù)，手術(shù)在腰脊髓周圍，術(shù)中容易損傷神經(jīng)，患者對療效、安全性存有疑慮，擔(dān)心手術(shù)失敗加重病情；加上長期腰腿疼痛、對手術(shù)方式不了解、害怕術(shù)后傷口疼痛等方面，都會使患者產(chǎn)生緊張、焦躁不安、憂慮、恐懼等不良心理反應(yīng)，所以有必要做好有針對性的心理護(hù)理。具體措施有：①首先在術(shù)前訪視時耐心為患者介紹手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)時間、術(shù)中注意事項(xiàng)、麻醉方式等；②講解微創(chuàng)等離子射頻消融術(shù)的特點(diǎn)，其安全性高，工作溫度在40℃～70℃，不開刀、創(chuàng)傷小，最大限度保護(hù)纖維環(huán)壁，對骨性結(jié)構(gòu)不破壞，局部皮膚只有1 mm針孔瘢痕，不影響美觀，恢復(fù)快等；③強(qiáng)調(diào)手術(shù)是在透視下進(jìn)行的，安全有效，讓其了解手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)豐富，且醫(yī)院設(shè)備先進(jìn)，并介紹手術(shù)成功的例子，消除患者不良心理反應(yīng)，增強(qiáng)其信心，積極配合手術(shù)。

2.1.2 體位練習(xí) 告訴患者術(shù)中體位為俯臥位，手術(shù)時不能隨意活動，指導(dǎo)病人進(jìn)行俯臥位練習(xí)。

2.1.3 檢查皮膚 手術(shù)部位的皮膚如有破損、癤腫，術(shù)后容易引起椎間感染導(dǎo)致嚴(yán)重后果。術(shù)前應(yīng)認(rèn)真檢查皮膚情況，有異常應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)生處理。

2.1.4 碘過敏試驗(yàn) 注入造影劑使椎間盤壓力增高，如能誘發(fā)平時發(fā)病疼痛癥狀，則說明椎間盤內(nèi)壓力增高是患者產(chǎn)生癥狀的主要原因，實(shí)施消融術(shù)有效[4]。碘海醇注射液為非離子水溶性造影劑，雖然非離子造影劑遠(yuǎn)比離子造影劑安全，但也可發(fā)生不良反應(yīng)[5]，因此術(shù)前必須進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)。巡回護(hù)士查看碘過敏試驗(yàn)結(jié)果，如為陽性體征者禁止使用碘造影劑，及時與手術(shù)醫(yī)生聯(lián)系，改用生理鹽水做診斷試驗(yàn)。

2.1.5 飲食指導(dǎo) 手術(shù)采用局部麻醉，囑患者術(shù)晨進(jìn)食清淡富含營養(yǎng)易消化食物，避免術(shù)中出現(xiàn)低血糖癥狀。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 靜脈輸液 采用靜脈留置針穿刺，避免術(shù)中擺放體位時致輸液部位發(fā)生腫脹，保障靜脈通暢。

2.2.2 術(shù)中體位 俯臥位必須保持胸腹部懸空不受壓迫，以保持膈肌運(yùn)動不受限制，避免患者自身體重壓迫引起呼吸困難、缺氧、二氧化碳蓄積，壓迫下腔靜脈致頑固性低血壓引起嚴(yán)重不良后果[6]。俯臥后在患者胸、腹部、膝關(guān)節(jié)處各墊一軟枕使胸部懸空以避免影響呼吸，拉伸椎體間的距離利于進(jìn)針，足尖自然下垂；改進(jìn)傳統(tǒng)椎間盤手術(shù)體位的墊、擺、放方法，在身體兩側(cè)加墊長度約為患者肩部至髂前上棘，高度適宜的長枕，增加體位著力點(diǎn)，使患者感覺舒適；雙手放于頭部兩側(cè)的托手板上，用海綿墊墊在雙臂下，避免壓迫臂叢神經(jīng)，增加舒適度。實(shí)施舒適護(hù)理后對全麻下俯臥位脊柱手術(shù)患者的受力部位疼痛反應(yīng)減輕[7]。

2.2.3 注意事項(xiàng) 術(shù)中嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸的變化；注入造影劑時，注意觀察有無出現(xiàn)過敏反應(yīng)癥狀，準(zhǔn)備好手術(shù)器械和急救藥品，嚴(yán)密配合手術(shù)。

2.2.4 術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作 鋪無菌巾前對手術(shù)部位進(jìn)行標(biāo)記，鋪巾后不得移動無菌巾，無菌巾應(yīng)大小合適，并保持干燥，盡量使用防滲透材質(zhì)的無菌巾；C型臂X機(jī)的兩端用無菌塑料套套扎，避免透視時污染手術(shù)部位；嚴(yán)格控制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量，減少人員出入，物品準(zhǔn)備齊全，避免不必要的走動。

2.2.5 術(shù)中心理護(hù)理 手術(shù)過程中耐心與患者交流，如擺放體位時，詳細(xì)詢問患者有無呼吸困難；調(diào)節(jié)射頻消融器的檔位，踩熱凝鍵前后注意詢問，觀察患者的反應(yīng)，如有不適，則應(yīng)立即停止操作；術(shù)中采用局部麻醉，須向患者強(qiáng)調(diào)保持體位制動的重要性；注意避免不良的感官刺激，及時告知手術(shù)的進(jìn)展情況等。通過交流消除患者緊張、恐懼的心理，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 加強(qiáng)術(shù)后訪視工作 到病房看望患者，了解其生命特征；觀察手術(shù)部位有無滲血、腫脹，腰腿疼痛是否緩解；為病人及家屬提供必要的護(hù)理咨詢，使患者感到自己被重視，有利于早日康復(fù)。

2.3.2 體位 術(shù)后臥床休息1～2 d，要求患者保持仰臥或俯臥，使脊柱得到松弛。術(shù)后功能鍛煉可有效恢復(fù)萎縮的肌肉，增加腰腿部肌肉的力量[8]，術(shù)后1周進(jìn)行腰背肌等訓(xùn)練，腰圍保護(hù)1個月。

2.4 評價指標(biāo) 以患者滿意度作為評價指標(biāo)。術(shù)后1 d發(fā)放滿意度問卷調(diào)查表。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

對照組滿意度為75%，觀察組滿意度為100%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者護(hù)理滿意度對比 (n)

4 小 結(jié)

手術(shù)可以引起患者心理和生理上的應(yīng)激反應(yīng)，特別是在非全麻下實(shí)施的手術(shù)，患者的緊張恐懼情緒尤為嚴(yán)重，若反應(yīng)過于強(qiáng)烈會干擾手術(shù)和麻醉的順利實(shí)施，影響治療效果[9]。整體護(hù)理增加了病人對護(hù)士的信任感，提高了手術(shù)護(hù)理質(zhì)量，也使手術(shù)配合更有針對性和預(yù)見性，讓每位病人享受到高質(zhì)量的護(hù)理[10]。因此做好手術(shù)護(hù)理是手術(shù)取得成功的重要環(huán)節(jié)之一，進(jìn)行每項(xiàng)操作前給予適當(dāng)解釋，可以取得患者的理解與配合，使患者心理舒適；擺放體位時注意做好舒適護(hù)理，避免因體位不適引起患者術(shù)中躁動，影響手術(shù)操作。術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，密切觀察患者有否碘造影劑過敏癥狀，有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率。對手術(shù)患者實(shí)施全方位的人性化護(hù)理，患者術(shù)前緊張、焦慮、恐懼、陌生、孤獨(dú)感減少，戰(zhàn)勝疾病的信心加強(qiáng)[11]。根據(jù)等離子低溫射頻消融髓核手術(shù)的特點(diǎn)，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后對患者實(shí)施整體化的手術(shù)護(hù)理干預(yù)，并采取各種有針對性的護(hù)理措施，可以消除其緊張、憂慮、恐懼心理，提高患者滿意度，保證手術(shù)安全、順利的實(shí)施。

[1] 陳 超,鄭燕科,趙 敏,等.經(jīng)皮穿刺低溫等離子消融術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床研究[J].中國臨床新醫(yī)學(xué),2011,4(10):941-944.

[2] 譚加群,李建赤,謝偉健,等.髓核成形術(shù)與經(jīng)皮腰椎間盤摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的對比研究[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2010,5(2):100-102.

[3] 孫海寧,周 銀,于秀淳,等. 經(jīng)皮等離子消融髓核成形術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床研究[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2007,2(2):95-96.

[4] 張 濤,趙家駒.等離子低溫消融治療頸、腰椎間盤突出癥[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2009,6(5):163-164.

[5] 潘三祥.靜滴碘海醇致重度支氣管痙攣1例[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2012,9(36):143.

[6] 梁 敏,黃 霖,李湘瑩.俯臥位脊柱后路手術(shù)體位的護(hù)理[J].廣西醫(yī)學(xué),2006,28(11):1838-1839.

[7] 駱如香,陳云超,歐春紅,等.舒適護(hù)理在全麻下俯臥位脊柱手術(shù)中的應(yīng)用[J].廣西醫(yī)學(xué),2010,32(5):607-608.

[8] 張桂云.經(jīng)皮穿刺椎間盤髓核切吸術(shù)治療腰椎間盤突出癥的護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士(學(xué)術(shù)版),2007,7(7):16-17.

[9] 鮑冬梅.整體護(hù)理在手術(shù)室中的應(yīng)用[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2010,12(8):905-906.

[10] 葛翠花.整體護(hù)理在手術(shù)室中的應(yīng)用探討[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2010,29(17):137-138.

[11] 王瑞蘭.人性化護(hù)理在手術(shù)室中的應(yīng)用與探索[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2013,(20):59-62.