邱斌 馮飛躍 高樹(shù)庚
像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)46例,惡性腫瘤隨訪(fǎng)檢查發(fā)現(xiàn)64例。
隨著CT掃描設(shè)備和掃描技術(shù)的進(jìn)步,越來(lái)越多的肺部小結(jié)節(jié)得以發(fā)現(xiàn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,在年齡≥50歲的吸煙人群中,薄層胸部CT掃描發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)的比例可高達(dá)51%[1]。盡管CT掃描所發(fā)現(xiàn)的肺部小結(jié)節(jié)絕大部分為良性,但也不能錯(cuò)過(guò)早期、可治愈肺癌的診斷機(jī)會(huì)。因此,其診斷、隨訪(fǎng)和處理對(duì)臨床醫(yī)師提出了新的挑戰(zhàn)。在權(quán)衡了隨訪(fǎng)觀(guān)察、活檢和手術(shù)切除的風(fēng)險(xiǎn)與收益之后,NCCN和Fleischner學(xué)會(huì)分別提出了肺部小結(jié)節(jié)的隨訪(fǎng)和處理指南[1-2]。
本文回顧性總結(jié)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院胸外科自2011年7月至2014年6月期間采用胸腔鏡手術(shù)切除的253例肺部小結(jié)節(jié)(直徑≤1 cm)的臨床和病理特點(diǎn),并探討肺部小結(jié)節(jié)的臨床診治策略及胸腔鏡外科處理的指征和方法。
自2011年7月至2014年6月,本院胸外科胸腔鏡手術(shù)切除直徑≤1 cm(CT肺窗測(cè)量)的肺部孤立性小結(jié)節(jié)253例,其中男性患者107例,女性患者146例;年齡27~81歲,中位年齡57歲;無(wú)癥狀健康查體發(fā)現(xiàn)75例,非特異性呼吸道癥狀(咳嗽、胸悶、胸疼)發(fā)現(xiàn)68例,非腫瘤性疾病胸部影
術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、血生化、凝血功能檢查,以及心電圖和增強(qiáng)CT檢查。其中117例患者進(jìn)行了PET/CT檢查。肺窗測(cè)量病變的直徑分布:<5 mm者27例,5~7 mm者60例,≥8 mm者166例。
全部患者均采用胸腔鏡下手術(shù),依據(jù)胸腔形狀及病變位置不同,選擇合適的切口。一般以腋前線(xiàn)第七肋間作為胸腔鏡觀(guān)察孔,上、下葉病變分別以腋前線(xiàn)第3、第4肋間2.5 cm切口作主操作孔,視病變位置及操作難易程度酌情附加腋后線(xiàn)第9肋間1.5 cm切口作副操作孔。其中34例采用單孔胸腔鏡手術(shù)。
本組患者均采用胸腔鏡下手術(shù),其中3例患者因肺門(mén)結(jié)構(gòu)解剖困難而中轉(zhuǎn)腔鏡輔助小切口手術(shù)。楔形切除98例,解剖性肺段切除52例,肺葉切除103例。術(shù)中冰凍考慮原發(fā)肺癌134例,均行縱隔及肺門(mén)淋巴結(jié)清掃,以獲得準(zhǔn)確的分期。本組患者手術(shù)時(shí)間20~190 min,平均(93.0±29.6)min,術(shù)中出血量5~180 ml,平均(45.0±31.0)ml;術(shù)后住院時(shí)間2~10 d,平均(5.6±1.8)d;術(shù)后胸管留置2~7 d,平均(3.9±1.2)d;術(shù)后引流總量60~1 210 ml,平均(394±254)ml。術(shù)后并發(fā)癥:室上性心律失常10例,術(shù)后殘肺漏氣超過(guò)5 d者5例,乳糜胸1例,肺不張或肺炎6例,皮下氣腫10例,切口愈合不良14例,全組無(wú)住院期間死亡病例。
本組253例直徑≤10 mm的孤立性肺結(jié)節(jié)術(shù)后病理結(jié)果見(jiàn)表1。
表1 253例直徑≤10 mm孤立性肺結(jié)節(jié)術(shù)后病理結(jié)果
本組253例不同直徑的孤立性肺結(jié)節(jié)的術(shù)后病理結(jié)果見(jiàn)表2。
表2 253例直徑≤10 mm的孤立性肺結(jié)節(jié)術(shù)后病理結(jié)果(例)
本組140例肺原發(fā)惡性腫瘤病理分期見(jiàn)表3。
表3 140例原發(fā)肺癌分期及病變大小情況(例)
孤立肺結(jié)節(jié)的病因很多,包括惡性疾病(如原發(fā)肺癌、類(lèi)癌、淋巴瘤、單發(fā)肺轉(zhuǎn)移瘤)和一系列良性疾病(如非特異性肉芽腫、特異性肉芽腫性炎、錯(cuò)構(gòu)瘤等)[3]。低劑量CT篩查發(fā)現(xiàn)直徑≤1 cm非鈣化肺結(jié)節(jié)的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)結(jié)果顯示,惡性發(fā)生比例較低[4]。
盡管CT掃描發(fā)現(xiàn)的肺部小結(jié)節(jié)絕大部分為良性,但也不能錯(cuò)過(guò)早期、可治愈肺癌的診斷機(jī)會(huì),因此其診斷、隨訪(fǎng)和處理對(duì)臨床醫(yī)師提出了新的挑戰(zhàn)。在權(quán)衡了隨訪(fǎng)觀(guān)察、活檢和手術(shù)切除的風(fēng)險(xiǎn)與收益之后,NCCN和Fleischner學(xué)會(huì)分別提出了肺部小結(jié)節(jié)的隨訪(fǎng)和處理指南[1-2];國(guó)內(nèi)也有學(xué)者對(duì)肺部小結(jié)節(jié)的臨床、病理特點(diǎn)進(jìn)行了總結(jié)分析[5]。
胸部低劑量CT肺癌篩查研究使得人們對(duì)于肺部小結(jié)節(jié)的流行病學(xué)、影像病理聯(lián)系、生物學(xué)特征、生長(zhǎng)速度等方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。高分辨薄層CT掃描能顯示孤立肺結(jié)節(jié)的大小、密度特點(diǎn)、邊緣特征、臨近結(jié)構(gòu)的改變以及強(qiáng)化程度等,提供良惡性鑒別的放射學(xué)證據(jù),但大多數(shù)影像學(xué)征象在良惡性疾病中均可出現(xiàn)。
對(duì)于直徑≤1 cm的孤立性肺部小結(jié)節(jié),其大小的準(zhǔn)確測(cè)量、影像學(xué)特征的良好觀(guān)察以及隨訪(fǎng)復(fù)查時(shí)的動(dòng)態(tài)觀(guān)察比較,對(duì)CT設(shè)備和掃描技術(shù)提出了較高的要求。NCCN肺癌篩查指南要求使用16排以上的CT、在最大吸氣相獲取圖像、單次屏氣時(shí)間≤10 s并推薦掃描層厚≤1 mm。本組253例患者,術(shù)前均行64排及以上高分辨CT薄層掃描,對(duì)病變位置、大小、密度特點(diǎn)、有無(wú)鈣化及脂肪密度、病變邊緣和形態(tài)特征等進(jìn)行仔細(xì)觀(guān)察。
對(duì)于直徑≤1 cm的孤立肺結(jié)節(jié),其診斷要根據(jù)患者的臨床危險(xiǎn)因素和CT影像學(xué)特點(diǎn),處理則要綜合考慮惡性的可能性、手術(shù)治療的可能益處和危害、現(xiàn)有診斷研究的準(zhǔn)確性和患者的意愿。Mayo Clinic 6確立了6個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)惡性的因素(3個(gè)臨床因素和3個(gè)影像學(xué)因素):年齡大、吸煙史、胸部以外腫瘤史、結(jié)節(jié)直徑大、上葉病變以及出現(xiàn)毛刺,據(jù)此建立了評(píng)估惡性可能性的預(yù)測(cè)模型。對(duì)于惡性可能性非常低的患者,要求系列CT仔細(xì)觀(guān)察;對(duì)于良惡性可能性不確定的患者,推薦CT引導(dǎo)下的針吸活檢或PET/CT;對(duì)于惡性可能性高的患者,要求手術(shù)診斷[6]。
結(jié)節(jié)大小、邊緣及密度特點(diǎn)對(duì)于良惡性判斷具有重要意義。美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(American College of Chest Physicians, ACCP)報(bào)道的7項(xiàng)肺癌篩查研究發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)中,不同直徑肺結(jié)節(jié)的惡性比例分別為:<5 mm者為0~1%,5~10 mm者為6%~28%,11~20 mm者為33%~64%,>20 mm者為64%~82%[7]。彌漫性、中心性、層狀或爆米花樣良性鈣化形式、結(jié)節(jié)內(nèi)含有脂肪密度(例如錯(cuò)構(gòu)瘤)預(yù)示惡性可能性較低,而點(diǎn)狀鈣化、偏心性鈣化則不能排除惡性[8]。一般而言,結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則、分葉、毛刺者較邊緣光滑者的惡性可能性大,磨玻璃樣結(jié)節(jié)或部分實(shí)性結(jié)節(jié)較實(shí)性結(jié)節(jié)的惡性可能性大[7]。
NCCN非小細(xì)胞肺癌治療指南中,對(duì)于初次發(fā)現(xiàn)的直徑<8 mm的實(shí)性結(jié)節(jié)、≤10 mm的非實(shí)性結(jié)節(jié)建議進(jìn)行影像學(xué)隨訪(fǎng)觀(guān)察;將實(shí)性和非實(shí)性結(jié)節(jié)體積增大或?qū)嵭猿煞衷龆嘧鳛閼岩蓯盒缘膮⒖紭?biāo)準(zhǔn);而對(duì)于直徑≥8 mm的實(shí)性非鈣化結(jié)節(jié),建議行PET/CT檢查輔助診斷。
研究顯示,對(duì)于惡性病變的診斷,PET的敏感度和特異度可達(dá)87%和83%,如臨床判斷惡性可能性較低且PET結(jié)果為陰性,可以考慮仔細(xì)隨訪(fǎng)觀(guān)察[9]。然而,PET對(duì)于直徑<8 mm的結(jié)節(jié)不敏感,對(duì)于原位腺癌、類(lèi)癌和黏液腺癌,可表現(xiàn)為假陰性;而對(duì)于炎癥反應(yīng)(結(jié)節(jié)病、類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié))或感染(真菌、分枝桿菌感染)可表現(xiàn)為假陽(yáng)性[3]。
支氣管鏡檢查對(duì)于周?chē)头谓Y(jié)節(jié),尤其是體積較小者,診斷價(jià)值并不滿(mǎn)意,因?yàn)樾〉闹車(chē)头谓Y(jié)節(jié)可能難以窺及,且抵達(dá)小的周?chē)头谓Y(jié)節(jié)的支氣管徑路的確定通常較困難,難以獲取充足的標(biāo)本以完全排除惡性可能。EBUS-TBLB、電磁導(dǎo)航支氣管鏡以及經(jīng)皮肺穿刺活檢等方法對(duì)直徑<10 mm的肺結(jié)節(jié)進(jìn)行準(zhǔn)確診斷也仍有一定困難。
本組253例孤立性肺結(jié)節(jié)中,良性病變、惡性病變、原發(fā)肺癌分別占31.2%、68.8%和55.3%;其中,直徑<5 mm、5~7 mm、≥8 mm者惡性占比分別為59.3%、58.3%和74.1%,原發(fā)肺癌占比分別為44.4%、46.7%和60.2%。本組253例直徑≤1 cm的孤立性肺結(jié)節(jié)中有79例為良性病變,占31.2%。由于工作環(huán)境、收入、受教育程度等方面較為優(yōu)越,患者對(duì)自身健康程度的重視度普遍較高,具有較強(qiáng)的手術(shù)意愿。本組資料顯示不同大小的孤立性肺結(jié)節(jié)均有惡性可能,因此我們認(rèn)為,孤立性肺結(jié)節(jié)良惡性可能性的判定和臨床決策,不應(yīng)僅依據(jù)結(jié)節(jié)大小,應(yīng)綜合考慮患者的臨床危險(xiǎn)因素、病變的影像學(xué)特征及大小,尤其是結(jié)節(jié)特征和大小的動(dòng)態(tài)變化。
胸腔鏡外科創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,為孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷和治療提供了新的途徑。對(duì)臨床上無(wú)法排除惡性可能的孤立性肺結(jié)節(jié),胸腔鏡結(jié)合術(shù)中快速冰凍病理的診治一體化模式顯示出了明顯的優(yōu)勢(shì)。周?chē)头谓Y(jié)節(jié)行電視輔助胸腔鏡外科(video-assisted thoracic surgery, VATS)肺楔形切除、結(jié)節(jié)位置較深者可以行所在肺段的解剖性切除,結(jié)合術(shù)中快速冰凍病理檢查即可以明確診斷。
孤立性肺結(jié)節(jié)的術(shù)中定位是胸腔鏡外科診治的重要環(huán)節(jié),有手指或器械觸摸法、hook-wire定位法、示蹤劑注射標(biāo)記法、術(shù)中超聲定位法等。本組患者肺結(jié)節(jié)的術(shù)中定位,主要是依據(jù)術(shù)前胸部CT影像來(lái)確定病變解剖位置,有針對(duì)性地進(jìn)行術(shù)中觸摸。因此,要求術(shù)者在術(shù)前仔細(xì)閱讀影像資料、形成清晰的三維立體解剖定位印象,并對(duì)萎陷后的肺解剖形態(tài)變化有深刻的理解。對(duì)于術(shù)中觸摸不滿(mǎn)意,尤其是病變位置深在或與正常肺組織難以區(qū)分者,行目標(biāo)肺段的解剖性切除。對(duì)于術(shù)中定位不確切者,禁忌行盲目的肺楔形切除,以免遺漏病變并加大進(jìn)一步尋找的難度。
如病理提示為原發(fā)肺癌,可依據(jù)具體情況選擇部分肺葉(楔形、肺段)或肺葉切除。NCCN指南推薦進(jìn)行解剖性肺切除(肺段或肺葉)并進(jìn)行淋巴結(jié)系統(tǒng)性清掃或采樣,目前肺葉切除仍然是肺癌手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn),對(duì)于ⅠA期周?chē)头伟┮部蛇x擇解剖性肺段切除,但要求滿(mǎn)足以下條件:(1)因合并疾病或肺功能降低不能耐受肺葉切除;(2)腫瘤直徑≤20 mm,且滿(mǎn)足下述標(biāo)準(zhǔn)之一:原位腺癌、磨玻璃樣結(jié)節(jié)比例≥50%、腫瘤倍增時(shí)間≥400 d。
本組患者原發(fā)肺癌140例,其中6例(4.3%)病理檢查發(fā)現(xiàn)肺門(mén)和(或)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,直徑<5 mm、5~7 mm、≥8 mm者分別有2例(16.7%)、1例(3.6%)和3例(3.0%)發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。我們認(rèn)為,對(duì)于病理診斷為原發(fā)肺癌的肺部小結(jié)節(jié),不論病變大小均有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性,因此,系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃或采樣不可或缺。
肺部小結(jié)節(jié)胸腔鏡微創(chuàng)外科診治一體化模式,為肺部小結(jié)節(jié)的診治提供了新的途徑。但外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇依然是臨床上的難題,如何減少良性結(jié)節(jié)的外科干預(yù)比例以及正確把握癌前病變或原位癌以及早期肺癌的干預(yù)時(shí)機(jī),是下一步研究的方向。期待分子診斷方法的發(fā)展能為肺部小結(jié)節(jié)的診治提供有價(jià)值的參考。
1 MacMahon H, Austin JHM, Gamsu G, et al. Guidelines for management of small pulmonary nodules detected on CT scans: a statement from the Fleischner Society[J]. Radiology, 2005, 237(2): 395-400.
2 Naidich DP, Bankier AA, MacMahon H, et al. Recommendations for the management of subsolid pulmonary nodules detected at CT: a statement from the Fleischner Society[J]. Radiology, 2013, 266(1): 304-17.
3 Ost DE, Gould MK. Decision making in patients with pulmonary nodules[J]. Am J Resp Crit Care Med, 2012, 185(4): 363-72.
4 Slattery MM, Foley C, Kenny D, et al. Long-term follow-up of non-calcified pulmonary nodules (<10 mm) identified during low-dose CT screening for lung cancer[J]. Eur Radiol, 2012, 22(9): 1923-1928.
5 Shi CZ, Zhao Q, Luo LP, et al. Size of solitary pulmonary nodule was the risk factor of malignancy[J]. J Thorac Dis, 2014, 6(6): 668-676.
6 Swensen SJ, Silverstein MD, Ilstrup DM, et al. The probability of malignancy in solitary pulmonary nodules. Application to small radiologically indeterminate nodules[J]. Arch Intern Med, 1997, 157(8): 849-855.
7 Wahidi MM, Govert JA, Goudar PK, et al. American College of Chest Physicians. Evidence for the treatment of patients with pulmonary nodules: when is it lung cancer? ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition)[J]. Chest, 2007, 132(3 Suppl): 94S-107S.
8 Siegelman SS, Khouri NF, Scott WW, et al. Pulmonary hamartoma: CT findings[J]. Radiology, 1986, 160(2): 313-317.
9 Swensen SJ, Jett JR, Hartman TE, et al. CT screening for lung cancer: five-year prospective experience[J]. Radio-logy, 2005, 235(1): 259-265.