邵玉紅，陳 肖，趙海嵐，吳苗琴

我國日益龐大的老年群體所涉及的視力損害問題已經(jīng)引起了社會的高度重視。老年人所面臨視力損害的挑戰(zhàn)將導(dǎo)致視覺保護及視覺康復(fù)的需求大量增加。因此，對眼病康復(fù)有效性和衛(wèi)生干預(yù)的評價中，傳統(tǒng)的視力指標(biāo)及客觀檢查手段已不能提供完整的信息，生存質(zhì)量(quality of life,QOL)研究也就成為有效的補充。然而，針對視覺喪失的QOL量表中的問題并不能充分闡明患者綜合健康QOL[1]，用于評估視覺保護及視覺康復(fù)措施存在一定的局限性。簡明量表(short form-12,SF-12)在眼科研究中是有效、通用的檢測中國人群健康相關(guān)QOL的測量工具[2]。另外，我國對老年人群眼病的流行病學(xué)研究多采用WHO定義的低視力和盲的標(biāo)準(zhǔn)。而在國外，越來越多視力損害的研究采用日常生活視力(presenting visual acuity,PVA)替代最佳矯正視力[3-5]，因為PVA所檢測的是個體日常生活的真實世界視覺狀態(tài)。因此，對視力損害的研究仍采用傳統(tǒng)的低視力和盲的標(biāo)準(zhǔn)已不符合目前社會發(fā)展的需求。所以本研究的視力損害標(biāo)準(zhǔn)采用Dandona標(biāo)準(zhǔn)[6]，綜合評估視力損害老年人健康相關(guān)QOL狀況和社會支持的作用，了解杭州地區(qū)老年人眼病譜隨社會發(fā)展的改變情況。雖然關(guān)于老年人QOL方面的研究已經(jīng)有不少成果，但有關(guān)視力損害老年人群QOL與社會支持關(guān)系的定量研究還是為數(shù)不多。現(xiàn)將本研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2009年6月—2012年12月在我院行健康體檢及住院療養(yǎng)的老年人為研究對象，年齡≥70歲。根據(jù)Dandona視力損害定義標(biāo)準(zhǔn)[6]，將視力損害分為：(1)輕度：PVA<0.5(6/12)，且≥0.3(6/18)；(2)中度：PVA<0.3(6/18)，且≥0.1(6/60)；(3)重度：PVA<0.1(6/60)，或中心視野<20°。視力損害原因依據(jù)the Andhra Pradesh Eye Disease Study(APEDS)[7]分類：如果白內(nèi)障和視網(wǎng)膜、視神經(jīng)前部疾病同時存在，摘除白內(nèi)障視力不能恢復(fù)，將此視力損害歸為視網(wǎng)膜、視神經(jīng)前部疾病；如果指數(shù)性近視是由白內(nèi)障引起，即使經(jīng)過屈光矯正，視力可以提高，此視力損害病因歸為白內(nèi)障；術(shù)后無晶狀體和人工晶狀體眼者均以白內(nèi)障計入；無論受檢者的雙眼或單眼診斷為白內(nèi)障,均計為白內(nèi)障患者。對所有研究對象詳細詢問病史、全身系統(tǒng)性疾病以及并發(fā)癥等，記錄患者的發(fā)病年齡、性別。整個研究獲得所在醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，每個參與者均簽署知情同意書。

1.2 眼科檢查 采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查老年人PVA。常規(guī)檢查患者的眼前節(jié)、眼底和眼壓。對有必要者行散瞳眼底檢查。依常規(guī)檢查的情況選擇相應(yīng)的輔助檢查，如眼底熒光血管造影和吲哚青綠造影、光學(xué)相干斷層掃描、激光掃描眼底鏡等。

1.3 量表評估

1.3.1 評定量表

1.3.1.1 健康相關(guān)QOL SF-12評定量表 SF-12簡表[8]分別測量與健康有關(guān)的8個維度，即軀體活動功能(physical functioning,PF)，軀體對角色功能限制(role physical,RP)，軀體疼痛(bodily pain,BP)，健康總體自評(general health,GH)構(gòu)成身體健康方面(physical component summary,PCS)；活力(vitality,VT)，社會功能(social functioning,SF)，情感對角色功能限制(role emotional,RE)和心理功能(mental health,MH)構(gòu)成心理健康方面(mental component summary,MCS)。按條目的權(quán)重先得到粗積分，然后換算成0～100分的標(biāo)準(zhǔn)分，分數(shù)越高，即QOL越高。

1.3.1.2 社會支持評定量表(SSRS) 選用肖永源[9]編制的SSRS,該量表包括10個條目，測量社會支持的3個維度，即主觀支持、客觀支持和對支持的利用度。總社會支持和各維度得分越高，說明社會支持程度越好。

1.3.2 量表質(zhì)量控制及檢驗 在正式調(diào)查開始前，對參與檢查者進行研究目的、調(diào)查量表、方法等的培訓(xùn)。保證問卷的提問和解釋能夠按照標(biāo)準(zhǔn)的方式進行，從而保證問卷過程的一致性。隨機抽取144例老年人進行預(yù)試驗，對檢查者之間以及檢查者自身的一致性進行評價。應(yīng)用量表測量同一患者1個月間隔的重測信度系數(shù)大于0.90。144例老年人分別由2位醫(yī)師進行問卷評分，評分者信度系數(shù)為0.86～0.91。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 共調(diào)查老年人2 111例，年齡為70～101歲，平均年齡為(82±4)歲；女1 086例(51.40%)，男1 025例(48.60%)。視力正常者1 125例(53.30%)；視力損害者986例(46.70%)，男476例，女510例，輕度594例(60.24%)，中度278例(28.20%)，重度114例(11.56%)。男、女視力損害患病率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(46.44% 比 46.96%，χ2=0.02，P>0.05)。

2.2 視力損害的病因 導(dǎo)致70歲及以上老年人視力損害的病因有白內(nèi)障932例(94.52%)；年齡相關(guān)性黃斑變性(AMD)450例(45.64%)；青光眼108例(10.95%)；視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜疾病98例(9.94%)，包括視網(wǎng)膜脫離、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、視網(wǎng)膜色素變性、高度近視視網(wǎng)膜病變、陳舊性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎等；由于缺血和炎癥所致的視神經(jīng)萎縮33例(3.35%)；此外其他(弱視、眼外傷、眼球萎縮等)32例(3.25%)；角膜病變15例(1.52%)。

2.3 視力損害對健康相關(guān)QOL的影響 視力損害與視力正常老年人群健康相關(guān)QOL不同維度得分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。不同程度視力損害人群相應(yīng)的SF-12評分也不相同，隨著視力損害的加重，老年人群QOL 8個維度的評分均值越來越小，經(jīng)方差分析差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)；其中輕度、中度、重度視力損害人群與視力正常人群8個維度得分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；輕度、中度、重度視力損害人群PF、RP、SF、RE、MH得分兩兩間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；中度、重度視力損害人群與輕度視力損害人群的GH、VT得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而中度與重度視力損害人群GH、VT得分間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；輕度、中度、重度視力損害人群BP得分兩兩間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。另圖1顯示，隨著視力損害逐漸加重，SF-12剖面圖各維度斜度均越來越低。中、重度視力損害患者SF下降尤為突出。

2.4 SSRS、社會人口特征對健康相關(guān)QOL影響的Logistic回歸分析 老年人群的QOL受多種因素的影響，為了排除QOL各影響因素之間的交互作用并找出影響QOL的主要因素,分別將SF-12各維度作為因變量，各種影響因素為自變量，進行逐步回歸分析。結(jié)果顯示，隨著年齡的增大，SF-12中評分降低的維度越來越多。與70～79歲年齡段相比，80～89歲年齡段老年人GH有所降低，RP、RE、SF、MH下降更嚴重；而≥90歲年齡段老年人，上述80～89歲年齡段QOL下降的領(lǐng)域降低得更加嚴重，而且在此基礎(chǔ)上又增加了VT的降低，也因此導(dǎo)致MCS和PCS隨著年齡段增大而降低。男性老年人QOL普遍高于女性，女性老年人日常生活中GH、BP、VT、MH均比男性差，RP、SF、RE問題更大，導(dǎo)致MCS和PCS均低于男性?？刂粕鐣丝谔卣鞯幕祀s影響后，社會支持的3個維度使SF、RE以及MCS和PCS的OR值均大于1.0。主觀支持越高，SF-12中的RP、VT、SF和RE越好。客觀支持越高，SF-12中的RP、SF、RE、MH越好。對支持利用度越高，SF-12中的VT、SF、RE和MH越好(見表3)。

3 討論

3.1 視力損害發(fā)生率 以往多數(shù)研究是針對低視力和盲的相關(guān)研究，但隨著人們對視力需求的大幅度提高，已不能滿足現(xiàn)在社會老年人群日常生活需求。Dandona等[6]認為WHO定義的視力損害是基于最佳矯正視力，導(dǎo)致對視力損害的負擔(dān)低估38%，建議用PVA代替最佳矯正視力，更能反映實際視力狀態(tài)。而且，國際上越來越多的眼科機構(gòu)使用此標(biāo)準(zhǔn)[1，3-4，7，10-13]，因此本研究也采用同樣的視力損害標(biāo)準(zhǔn)。本研究顯示在70歲及以上老年人群視力損害中，輕度占60.24%；中度占28.20%，重度占11.56%。與Weih等[14]的研究有著相同的視力標(biāo)準(zhǔn)，并且有相似的研究結(jié)果，該研究平均年齡72歲的視力損害中輕度占52%，中度占29%，重度占18%。而Lamoureux等[5]在2007年研究澳大利亞維多利亞192例老年人視力損害中發(fā)現(xiàn)輕度占37.5%，中度占51.6%，重度占10.9%；并于2009年研究澳大利亞墨爾本的76例老年人視力損害中發(fā)現(xiàn)輕度占40.0%，中度占31.3%，重度占28.7%[12]。在其研究中，中度、重度視力損害較本研究的視力損害結(jié)果略高，輕度視力損害稍低。這些差異可能與研究采用的調(diào)查人群、年齡構(gòu)成、地點以及調(diào)查時間不同有關(guān)。由此可見，在我國老年人群中視力損害的發(fā)生率還是較高的，要更多地關(guān)注這部分人群。

圖1 不同視力狀況老年人健康相關(guān)QOL各維度得分的變化

Figure1 Changes in different dimension scores of health-related quality of life of different visual acuity status elderly

表1 視力損害與視力正常老年人群健康相關(guān)QOL不同維度得分比較分)

注：PF=軀體活動功能，RP=軀體對角色功能限制，BP=軀體疼痛，GH=健康總體自評，VT=活力，SF=社會功能，RE=情感對角色功能限制，MH=心理功能，PCS=身體健康方面，MCS=心理健康方面；QOL=生活質(zhì)量

表2 不同視力狀況老年人群健康相關(guān)QOL各維度得分比較分)

表3 社會支持、年齡、性別、視力對老年人群健康相關(guān)QOL影響的Logistic回歸分析

注：-為無統(tǒng)計學(xué)意義；*P<0.05,▲P<0.01,△P<0.001

3.2 主要視力損害性眼病 本研究顯示70歲及以上老年人視力損害的發(fā)病原因主要是白內(nèi)障，與印度[15]等發(fā)展中國家的流行病學(xué)調(diào)查是一致的。而在西方發(fā)達國家，視力損害病因主要是AMD和糖尿病性視網(wǎng)膜病變等。在澳大利亞[5,16]、德國[17]及美國[18]AMD是70歲以上人群視力損害最常見的原因，在視力損害中其患病率為29.3%～61.9%。本研究發(fā)現(xiàn)70歲及以上老年人AMD患病率也高達45.64%，與西方國家患病率非常接近。本研究調(diào)查的浙江省杭州地區(qū)的整體經(jīng)濟水平在全國處于上等，人們平均壽命較長，人口老齡化明顯，這些可能是AMD患病率高的原因。同時，本研究也顯示老年人群視力損害發(fā)病原因的前3位分別是白內(nèi)障、AMD和青光眼。與以前眼病患病率前3位的白內(nèi)障、青光眼和視神經(jīng)病變有了較大的變化。2007年上海市浦東新區(qū)70歲及以上老年人視力損害原因調(diào)查顯示，白內(nèi)障居致病原因首位，其次為AMD，角膜病居第3位[19]，說明年齡相關(guān)性眼病患病率在增加而感染性眼病的患病率在下降。與西方老年人群視力損害發(fā)病原因前3位的AMD、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、青光眼[1,17]接近。說明目前我國較發(fā)達地區(qū)老年人群眼病譜發(fā)生了較大變化。通常一個國家或地區(qū)視力損害的患病率和主要病因反映了這個國家的衛(wèi)生健康水平，也反映了這個國家經(jīng)濟、文化等綜合實力。隨著我國逐漸向城鎮(zhèn)化的轉(zhuǎn)變、經(jīng)濟的發(fā)展和環(huán)境及公共衛(wèi)生條件的改善，許多可治性眼病(如白內(nèi)障、感染性眼病)得到相應(yīng)治療后，老年人視力損害發(fā)生率可望下降?？梢灶A(yù)見，AMD將超過白內(nèi)障而居視力損害原因的首位，而白內(nèi)障和角膜病引起的視力損害會逐漸減少，同時，青光眼和糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的視力損害會逐漸增加。

3.3 視力損害對老年人健康相關(guān)QOL的影響分析 良好的視力是人們獨立、積極生活的一個關(guān)鍵因素。盡管人均壽命在延長，但視力損害導(dǎo)致的健康相關(guān)QOL卻在下降。因此，在積極治療眼病、改善視力的同時要更加關(guān)注患者的QOL。本研究發(fā)現(xiàn)視力損害人群SF-12的PCS和MCS得分比視力正常人群均顯著降低。這一觀察與國內(nèi)、外研究相似[7,10,12,20]。但Hollands等[11]研究認為PVA與PCS值呈正相關(guān)，即使可矯正的視力損害人群也顯示SF-12的PCS值有降低的趨勢，而與MCS值關(guān)系不大。相反，Kuyk等[21]則發(fā)現(xiàn)盲人視覺康復(fù)后，SF-12 MCS值和PCS值均有顯著的變化，且兩者變化是相反的；經(jīng)6個月的視覺康復(fù)后MCS值明顯增加，說明心理功能得到改善，而PCS值則明顯降低。其與本研究結(jié)果差異的原因可能是QOL評價屬于主觀評價，不可避免地受到受檢者的社會、家庭、精神和期望以及宏觀社會經(jīng)濟水平等背景因素的影響，因此存在一定的變異，這可以從本研究顯示的QOL得分的較大的標(biāo)準(zhǔn)差得以證實。

細化到SF-12的不同領(lǐng)域，本研究顯示視力損害人群SF-12的8個領(lǐng)域比視力正常人群均顯著降低。老年人QOL 8個維度的評分均值隨著視力損害的加重越來越低，且PF、RP、SF、RE、MH下降最明顯。中度、重度視力損害人群GH、VT領(lǐng)域較差。中、重度視力損害患者的SF下降尤為突出。也由此看出貫穿QOL的所有領(lǐng)域，視力損害無論是輕度還是中度，對人們QOL的影響都是類似的。大多數(shù)輕度視力損害人群有許多日?；顒永щy的經(jīng)歷。Hassell等[13]也同樣發(fā)現(xiàn)輕度視力損害人群對QOL有巨大影響。較差的視力會降低老年人生活中各種姿勢的穩(wěn)定性，大大增加了跌倒和骨折的風(fēng)險，同時，也一定程度妨礙社會活動,出現(xiàn)或加劇抑郁癥、社交孤獨癥[22]。所以，對日常的生活功能包括社交活動和情感功能有較大干擾，從而對視力損害老年人心理健康和身體健康造成全面的影響。所有視力損害眼病中，80%的視力損害是可以避免的，如白內(nèi)障經(jīng)過治療是可以恢復(fù)視力并重見光明的；早期青光眼和早期糖尿病性視網(wǎng)膜病變等，若早期進行臨床干預(yù)和適宜治療是可以控制病情進展的，改善視力及視覺功能，從而提高QOL[23]。然而還有一些難以治愈的視力損害，如AMD、晚期青光眼等疑難眼病患病率呈逐漸上升趨勢，嚴重威脅人類的眼健康，但如果充分利用剩余視力進行視覺康復(fù)來完成日?；顒右部梢愿纳篇毩⒌哪芰?。因此，通過從生物學(xué)角度治療老年人眼病提高視力、改善視野等同時，更多注重不同治療方法所產(chǎn)生的QOL的差異，將提高QOL也作為治療的一種評價手段。

3.4 社會人口特征對健康相關(guān)QOL的影響 從多因素Logistic回歸分析可看出，除視力外，年齡、性別對QOL也有較大影響。隨年齡的逐漸增大，老年人SF-12在越來越多的領(lǐng)域評分降低。盡管老年人不同年齡段對QOL SF-12各維度影響有所不同，但總的趨勢是隨著年齡的增大，影響的維度增多，程度加重。也因此導(dǎo)致MCS和PCS隨著年齡段增大而全面降低。這與Nirmalan等[10]的研究基本一致。老年人機體各部分的功能都將削弱，行動有諸多限制，社會功能較差，相應(yīng)心理功能也下降，QOL也隨之降低。因此，年齡對老人QOL負面影響不容忽視。另外，我們也觀察到男性老年人QOL普遍高于女性，女性老年人日常生活中GH、BP、VT、MH的問題均比男性更差，RP、SF、RE問題更大，導(dǎo)致心理健康方面和身體健康方面均低于男性。與湯軍克等[24]研究結(jié)果相似。由此，我們可以斷定年長女性是較差QOL的危險因素。

3.5 社會支持對老年人QOL的影響 社會支持是個體面對應(yīng)激時從外部獲得的物質(zhì)和精神支持[25-27]。多因素Logistic回歸分析顯示，社會支持對老年人QOL的不同方面都有著積極的影響，在所有的SF-12領(lǐng)域，社會支持程度越高健康相關(guān)QOL越好，尤SF、RE以及MCS和PCS的OR值均大于1.0。說明老年人群的心理健康、身體健康以及SF、RE與社會支持總分、主觀支持、客觀支持及支持利用度呈正相關(guān)，即社會、親友對老年人群的物質(zhì)和精神支持越多，老年人群的身心越健康。同時，也顯示不同來源的社會支持對老年人群SF-12不同維度產(chǎn)生不同的影響，而且其對心理健康方面的影響比對身體健康方面的更大。Tang等[28]也有類似的研究結(jié)果。究其原因，可能因為社會支持是一種多維結(jié)構(gòu)的社會行為，一方面對處于應(yīng)激狀態(tài)下的個體提供保護，即對應(yīng)激起緩沖作用，通過緩解壓力來提高QOL；另一方面對維持良好的情緒和心理健康具有重要的意義。隨著醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會模式的轉(zhuǎn)換，科學(xué)研究已超越了單純生物學(xué)的范圍，人們越來越注重社會因素與健康的關(guān)系，并盡力使用社會和家庭資源來扭轉(zhuǎn)疾病的預(yù)后、療效和轉(zhuǎn)歸。本研究的社會支持調(diào)查沒有區(qū)分社會支持是來自家庭成員還是家庭外，但家庭支持無疑是社會支持中的主要來源。社會支持作為一種個體可重復(fù)利用的外部資源，近些年來也越來越受到醫(yī)務(wù)工作者的重視。

近年來，隨著中國經(jīng)濟的快速發(fā)展，老年人眼病發(fā)病原因、患病率都與往年有了很大不同，感染性眼病、營養(yǎng)性眼病逐年減少而年齡相關(guān)性眼病逐年增多。QOL已經(jīng)是眼病有效的預(yù)防、治療和低視力康復(fù)策略衡量指標(biāo)。更重要的是，利用QOL指標(biāo)對視力損害干預(yù)進行成本效益評價，能使衛(wèi)生資源得到合理配置。另外，治療和康復(fù)過程中很重要的途徑之一也是尋求社會支持的幫助。社會支持可以成為一種促使他們戰(zhàn)勝疾病，接受治療和維持心理健康的重要因素。在積極干預(yù)視力損害老年人眼病的同時，要從家庭和社會給予視力損害老年人群更多的人文關(guān)懷和幫助，以期最大限度地提高視力損害老年人群的QOL。

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