杜麗君，水黎明，林偉良

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷推進(jìn)，全面推行家庭醫(yī)生制度將是今后的重要工作之一。2011年，白鶴街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為寧波市試點(diǎn)單位率先試行家庭醫(yī)生服務(wù)，將健康管理作為服務(wù)內(nèi)涵主要切入點(diǎn)。本研究對(duì)現(xiàn)階段家庭醫(yī)生健康管理涵義進(jìn)行界定，明確了家庭醫(yī)生健康管理工作內(nèi)容與工作流程，并對(duì)健康管理支持體系進(jìn)行闡述，以期為有序推進(jìn)家庭醫(yī)生健康管理模式提供參考。

1 家庭醫(yī)生健康管理服務(wù)內(nèi)容

家庭醫(yī)生為簽約家庭提供以家庭生活周期為需求的健康管理服務(wù)，家庭生活周期是指家庭經(jīng)歷從結(jié)婚、生產(chǎn)、養(yǎng)育兒女到老年的各個(gè)階段連續(xù)的過(guò)程。在家庭的發(fā)展過(guò)程中，杜瓦爾(Duvall)認(rèn)為家庭生活周期主要分為8個(gè)階段，家庭在每個(gè)階段都有其特有的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求[1]。白鶴街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)根據(jù)現(xiàn)有的人力資源，以需求為導(dǎo)向，以新婚期、生產(chǎn)期、學(xué)齡前期、老年期家庭為重點(diǎn)，通過(guò)“三個(gè)重點(diǎn)人群保健、六個(gè)重點(diǎn)疾病管理”，即孕產(chǎn)婦保健、兒童健康保健、老年人保健、高血壓患者、糖尿病患者、高脂血癥患者、腦卒中患者、精神病、殘疾社區(qū)管理，實(shí)現(xiàn)對(duì)重點(diǎn)人群與重點(diǎn)疾病全程健康管理(見(jiàn)圖1)。

2 家庭醫(yī)生健康管理服務(wù)流程

健康管理是以人的健康為中心，長(zhǎng)期連續(xù)、周而復(fù)始、螺旋上升的全人全程全方位的健康服務(wù)[2]。健康管理有“三部曲”：第一步是了解和掌握健康水平，即開(kāi)展健康狀況檢測(cè)和信息收集；第二步是關(guān)心和評(píng)價(jià)個(gè)人健康，根據(jù)個(gè)人健康信息，對(duì)健康狀況及未來(lái)患病或死亡的危險(xiǎn)性進(jìn)行量化評(píng)估；第三步是改善和促進(jìn)健康，以多種形式幫助個(gè)人糾正不良生活方式，控制健康危險(xiǎn)因素，實(shí)現(xiàn)個(gè)人健康管理計(jì)劃的目標(biāo)[3]。

圖1 家庭醫(yī)生以家庭周期為導(dǎo)向服務(wù)流程圖

由于婦兒保健系統(tǒng)已有較為成熟的國(guó)家、省、市級(jí)技術(shù)規(guī)范，本文不再贅述，著重討論老年人與慢性病患者的健康管理運(yùn)作機(jī)制。

2.1 健康信息采集

2.1.1 實(shí)施周期性健康體檢 中心以60歲以上老年人、高血壓患者、糖尿病患者、高脂血癥患者、腦卒中患者、精神病患者、殘疾人七類人群為重點(diǎn)，以《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011版)》為依據(jù)，設(shè)置了相應(yīng)的體檢套餐，內(nèi)含物理檢查、實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)、生活方式詢問(wèn)、認(rèn)知與情感狀態(tài)測(cè)定等項(xiàng)目，全面了解重點(diǎn)人群的健康狀況與健康影響因素情況。中心健康管理部工作人員定期將當(dāng)年重點(diǎn)人群受檢對(duì)象從系統(tǒng)內(nèi)檢索導(dǎo)出，并以“基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康體檢卷”(見(jiàn)表1、2)的形式通過(guò)社區(qū)公共衛(wèi)生聯(lián)絡(luò)員發(fā)送至居民家中。重點(diǎn)人群憑此健康體檢卷到中心健康管理部體檢中心完成預(yù)約登記與體檢。

2.1.2 建立完善的健康檔案 采用居民健康檔案信息系統(tǒng)，利用信息系統(tǒng)詳細(xì)記錄個(gè)人健康信息、體檢結(jié)果、診療記錄等資料，進(jìn)行健康信息管理，長(zhǎng)期跟蹤，隨時(shí)觀察機(jī)體健康動(dòng)態(tài)變化情況，進(jìn)行有效監(jiān)控管理。

2.2 健康風(fēng)險(xiǎn)分析與評(píng)估

2.2.1 評(píng)估健康風(fēng)險(xiǎn) 家庭醫(yī)生通過(guò)對(duì)受檢者理化檢查數(shù)據(jù)、膳食、運(yùn)動(dòng)、心理等信息分析，通過(guò)植入健康體檢軟件中的健康評(píng)估軟件對(duì)受檢者重點(diǎn)進(jìn)行缺血性心血管病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)估，出具綜合分析報(bào)告，為確定個(gè)性化、有針對(duì)性的健康管理方案提供科學(xué)的理論依據(jù)[4]。

2.2.2 分層細(xì)化管理 家庭醫(yī)生根據(jù)體檢數(shù)據(jù)和慢性病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估信息確定后續(xù)分層次管理服務(wù)對(duì)象，按健康狀況分為：健康無(wú)癥狀人群、檢后一般異常指標(biāo)高危人群(血壓異常、血脂異常、血糖異常、尿酸異常)、疾病人群。通過(guò)系統(tǒng)設(shè)置分類標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)警線，根據(jù)分類采取不同的干預(yù)手段，進(jìn)行分類管理、分類指導(dǎo)和分類服務(wù)[5]。

表1 冠心病健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

注：疾病組合危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)指將大于1.0的危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)減去1.0后作為相加項(xiàng)，將小于或等于1.0的分?jǐn)?shù)相乘作為相乘項(xiàng)，相加項(xiàng)與相乘項(xiàng)合計(jì)即為該病的組合危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)

表2 腦卒中健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

注：疾病組合危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)指將大于1.0的危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)減去1.0后作為相加項(xiàng)，將小于或等于1.0的分?jǐn)?shù)相乘作為相乘項(xiàng)，相加項(xiàng)與相乘項(xiàng)合計(jì)即為該病的組合危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)

2.3 健康干預(yù)

2.3.1 健康追蹤提示 針對(duì)受檢者體檢后存在的不同異常情況指標(biāo)，家庭醫(yī)生通過(guò)門診、健康短信、上門訪視等多種途徑提供跟蹤提醒服務(wù)，內(nèi)容包括：檢后異常指標(biāo)提醒、就醫(yī)提醒、復(fù)查提醒、健康相關(guān)信息提醒等。

2.3.2 開(kāi)通咨詢熱線 開(kāi)通服務(wù)熱線、服務(wù)網(wǎng)站、短信平臺(tái)等多種形式的健康咨詢平臺(tái)，包括檢查結(jié)果咨詢、膳食與運(yùn)動(dòng)知識(shí)咨詢以及日常保健咨詢，同時(shí)也為其提供各類復(fù)查預(yù)約服務(wù)。

2.3.3 指導(dǎo)生活方式 生活方式管理的基礎(chǔ)是“健康四大基石”，其核心就是制定行為干預(yù)性計(jì)劃和措施，糾正不良生活行為，合理平衡膳食，加強(qiáng)有氧運(yùn)動(dòng)，保持良好心態(tài)，消除健康危險(xiǎn)因素，促進(jìn)健康，預(yù)防疾病。家庭醫(yī)生根據(jù)個(gè)人健康信息和健康評(píng)估分析的健康風(fēng)險(xiǎn)因素，為簽約對(duì)象提供互動(dòng)式膳食和運(yùn)動(dòng)管理，幫助調(diào)整不良生活方式，降低慢性病的患病風(fēng)險(xiǎn)[6]。

2.3.4 全程目標(biāo)控制 對(duì)高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦卒中、精神病患者及殘疾人提供專項(xiàng)管理，包括提供用藥指導(dǎo)、醫(yī)學(xué)指標(biāo)監(jiān)控、定期復(fù)查提醒、飲食與運(yùn)動(dòng)等系統(tǒng)的慢性病管理服務(wù)。服務(wù)過(guò)程中不斷進(jìn)行各項(xiàng)理化指標(biāo)的對(duì)比分析與行為指標(biāo)的認(rèn)識(shí)評(píng)估，及時(shí)調(diào)整管理服務(wù)策略與重心。中心對(duì)高血壓與糖尿病每年進(jìn)行年度管理情況評(píng)估，對(duì)年度內(nèi)75%以上時(shí)間指標(biāo)值控制在規(guī)定值內(nèi)為優(yōu)秀，50%～75%時(shí)間指標(biāo)值控制在規(guī)定值內(nèi)的為良好，50%以下時(shí)間指標(biāo)值控制在規(guī)定值內(nèi)的為不良。

3 家庭醫(yī)生健康管理支持體系

3.1 基于健康管理的網(wǎng)絡(luò)構(gòu)架 2012年，江東區(qū)啟動(dòng)了“健康直通車政府實(shí)事工程”建設(shè)，逐步將服務(wù)模式“以病患為中心” 轉(zhuǎn)變到“以健康為中心”。全區(qū)逐步形成區(qū)、中心、衛(wèi)生服務(wù)站、社區(qū)四級(jí)健康管理服務(wù)體系框架(見(jiàn)圖2)。家庭醫(yī)生以重點(diǎn)人群健康管理為切入口，實(shí)施個(gè)人周期性健康體檢、健康及疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康干預(yù)管理服務(wù)，逐步構(gòu)建起了全面、系統(tǒng)、合理的健康管理網(wǎng)絡(luò)，為轄區(qū)居民提供科學(xué)、規(guī)范、有效的健康管理服務(wù)。

3.2 基于健康管理的體檢信息系統(tǒng)構(gòu)架 健康管理模式要求體檢信息系統(tǒng)由原先單純健康體檢向綜合健康管理轉(zhuǎn)變，基于健康管理的體檢信息系統(tǒng)由健康狀況的信息采集、健康狀況評(píng)價(jià)和預(yù)測(cè)、健康促進(jìn)行為干預(yù)及咨詢指導(dǎo)三個(gè)步驟組成。主要包括七大模塊：資料管理模塊、體檢登記模塊、分檢與總檢模塊、健康狀況評(píng)估模塊、個(gè)性化健康指導(dǎo)模塊、統(tǒng)計(jì)查詢與報(bào)表模塊、系統(tǒng)設(shè)置模塊。系統(tǒng)主要功能與流程見(jiàn)圖3。該系統(tǒng)在實(shí)踐運(yùn)行中主要有三個(gè)特點(diǎn)：(1)提高了體檢的服務(wù)質(zhì)量，確保了檢查檢驗(yàn)信息的準(zhǔn)確無(wú)誤。與其他信息系統(tǒng)的信息集成帶來(lái)了流程的統(tǒng)一和快捷，大幅提高了業(yè)務(wù)人員的工作效率。(2)健康狀況評(píng)估與指導(dǎo)的植入豐富了的檢后健康管理平臺(tái)，優(yōu)化重點(diǎn)人群健康管理服務(wù)內(nèi)涵，拓展了社區(qū)衛(wèi)生健康服務(wù)業(yè)務(wù)。(3)解決了手工管理造成的體檢業(yè)務(wù)松散、隨意。完善的統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)幫助管理層優(yōu)化服務(wù)，進(jìn)行量化績(jī)效管理和決策分析，有效地提高了體檢中心的工作效率[7]。

3.3 基于健康管理理念的家庭醫(yī)生隊(duì)伍培養(yǎng) 近年來(lái)，江東區(qū)衛(wèi)生局高度重視社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的發(fā)展。在健康管理服務(wù)鏈中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是重要的組成部分，依托基層醫(yī)療條件、人員配置和相對(duì)固定的社區(qū)居民基礎(chǔ)可以進(jìn)行全方位健康管理。正是基于這點(diǎn)，江東區(qū)衛(wèi)生局于2012年啟動(dòng)了江東區(qū)健康管理師培訓(xùn)，重點(diǎn)為家庭醫(yī)生進(jìn)行健康管理理念與技能培訓(xùn)。截止目前，全區(qū)共完成50名健康管理師的培訓(xùn)工作。首批完成健康管理師培訓(xùn)的家庭醫(yī)生為重點(diǎn)人群健康管理奠定了良好的人力資源基礎(chǔ)。

圖2 江東區(qū)白鶴街道居民健康管理設(shè)置運(yùn)行情況

Figure2 Operation diagram of health management setting in baihe street community health service center of Jiangdong district

圖3 基于健康管理的體檢信息系統(tǒng)功能流程圖

Figure3 The function flow chart of physical examination information system based on health management

4 家庭醫(yī)生健康管理服務(wù)存在困難

4.1 現(xiàn)有的家庭醫(yī)生人力資源尚不能滿足全程健康管理需求 健康管理是一門綜合性的交叉學(xué)科，涉及預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、社會(huì)科學(xué)等領(lǐng)域。家庭醫(yī)生需要通過(guò)健康管理師的培訓(xùn)來(lái)滿足健康管理服務(wù)需求。目前，江東區(qū)能夠承擔(dān)家庭醫(yī)生角色的全科醫(yī)生144名，其中經(jīng)過(guò)健康管理師培訓(xùn)的僅為50名。而全區(qū)需要進(jìn)行健康管理的60歲以上老年人達(dá)45 197人，現(xiàn)有的人力資源難以滿足重點(diǎn)人群全程健康管理的需求。

4.2 居民對(duì)健康管理的認(rèn)識(shí)度和接受度不高 健康管理目前在我國(guó)還是一個(gè)新概念，限于家庭醫(yī)生人員配置現(xiàn)狀，健康管理的服務(wù)對(duì)象主要集中于老年人、慢性病患者等重點(diǎn)人群，這部分人群對(duì)健康管理的認(rèn)知度不高，每年體檢1次等健康管理理念目前還不能被居民所接受，多數(shù)居民對(duì)健康的認(rèn)識(shí)還停留在疾病治療上。

4.3 健康管理政策支持力度有待加強(qiáng) 健康管理事業(yè)不僅需要相關(guān)產(chǎn)業(yè)政策的扶持，而且需要與健康管理相配套的措施，涉及國(guó)家公共衛(wèi)生政策、醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革等方面。目前寧波市對(duì)城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工退休人員體檢為每2年1次，而國(guó)家基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目規(guī)定60歲以上老年人每年1次體檢，由于醫(yī)保政策的不配套導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在推進(jìn)老年人健康體檢上較為困難。另外，現(xiàn)行醫(yī)保政策主要對(duì)患病的參保人給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，忽視對(duì)預(yù)防保健項(xiàng)目的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，出現(xiàn)了只保治、不保防的現(xiàn)象，加劇了防與治脫離局面。

4.4 健康管理的信息化建設(shè)有待提高 目前，寧波市在衛(wèi)生信息化上尚未建成市級(jí)平臺(tái)，居民市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療信息、兒童計(jì)劃免疫信息、孕產(chǎn)婦健康保健信息還存在“信息孤島”現(xiàn)象，這導(dǎo)致基層全科醫(yī)生在評(píng)價(jià)居民健康狀況時(shí)不能獲得全面的信息。

5 家庭醫(yī)生健康管理對(duì)策建議

5.1 完善健康管理政策保障力度 家庭式健康服務(wù)是一項(xiàng)重大的社會(huì)建設(shè)工程，有其獨(dú)特的長(zhǎng)期性、連續(xù)性和特定的規(guī)律性、實(shí)踐性，家庭醫(yī)生健康管理運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中的多重消耗、人員培訓(xùn)、基礎(chǔ)工作等諸多方面需要大量經(jīng)費(fèi)支持，因此家庭醫(yī)生健康管理服務(wù)需要得到政策保障與支持。建議對(duì)簽約對(duì)象收取一定健康管理費(fèi)，費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷。核定健康管理服務(wù)項(xiàng)目，如每年1次健康體檢與健康評(píng)估，每年4次免費(fèi)血糖、血脂檢測(cè)等。從而進(jìn)一步提升家庭醫(yī)生對(duì)簽約對(duì)象實(shí)施全程健康管理的工作積極性與服務(wù)有效性。

5.2 積極提高居民健康管理意識(shí) 進(jìn)一步加強(qiáng)健康知識(shí)宣傳，完善社區(qū)高血壓沙龍和糖尿病俱樂(lè)部功能，積極組織社區(qū)居民開(kāi)展喜聞樂(lè)見(jiàn)的健康保健活動(dòng)。強(qiáng)化“同伴教育”，開(kāi)展以合理膳食與營(yíng)養(yǎng)、飲水飲食衛(wèi)生、家庭常用消毒知識(shí)、家庭急救與護(hù)理、居室環(huán)境衛(wèi)生、生殖健康、家庭心理、體育健身等為主要內(nèi)容的家庭健康教育。進(jìn)一步提高社區(qū)居民的健康知曉率，提高老百姓的健康保健意識(shí)。

5.3 加強(qiáng)家庭醫(yī)生健康管理技能培訓(xùn) 按照健康管理知識(shí)結(jié)構(gòu)的要求，整合培養(yǎng)一支優(yōu)秀的以全科醫(yī)生為主力的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，要求家庭醫(yī)生具備全科理念與健康管理技能的復(fù)合型知識(shí)結(jié)構(gòu)。力爭(zhēng)至2015年全科醫(yī)生健康管理師培訓(xùn)合格率達(dá)80%以上。經(jīng)過(guò)健康管理師培訓(xùn)的家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)制訂健康管理計(jì)劃、進(jìn)行疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、提供長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)健康指導(dǎo)、進(jìn)行生活方式干預(yù)等服務(wù)。

5.4 提高健康管理信息化建設(shè)水平 高度重視信息技術(shù)的強(qiáng)大支撐作用，進(jìn)一步優(yōu)化健康管理信息建設(shè)水平。在市、區(qū)二級(jí)平臺(tái)建立的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)在體檢數(shù)據(jù)對(duì)比分析、慢性病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、生活方式管理、預(yù)約就醫(yī)、健康短信發(fā)送等功能上進(jìn)行優(yōu)化。健康體檢與健康管理全程無(wú)縫銜接，有效解決慢性病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與生活方式干預(yù)兩項(xiàng)健康管理技術(shù)難點(diǎn)，大大提高居民對(duì)健康管理的依從性和慢性病管理效果[8]。

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