李 明，張 韜，王洪興

2006年起，我國開始探索新一輪醫(yī)療改革。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的建設(shè)、家庭醫(yī)生責(zé)任制的建立、基本公共衛(wèi)生服務(wù)的立項(xiàng)與實(shí)施，都是改革道路上為人稱道的里程碑。一級(jí)衛(wèi)生保健系統(tǒng)的建立與完善充分體現(xiàn)了“從以醫(yī)療為主，到以預(yù)防為主”的世界醫(yī)療改革總體趨勢(shì)。在此過程中，筆者作為一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理人員，意識(shí)到我國的醫(yī)療保障體系與英國的國家醫(yī)療服務(wù)體系(NHS)頗有相似之處。本文通過比對(duì)兩國間醫(yī)療保障體系發(fā)展歷程與改革變遷，結(jié)合新一輪醫(yī)療改革的基本方針和工作要點(diǎn)，提出在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中基本醫(yī)療服務(wù)與基本公共衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行統(tǒng)籌管理的方式，并進(jìn)行探討。

1 世界各國醫(yī)療保障模式及其發(fā)展方向

當(dāng)前世界各國的醫(yī)療保障及支付系統(tǒng)大致分為國家福利型、自我累積型和自保公助型三類。其中，國家福利型以瑞典、英國為代表；自我累積型以新加坡和部分非洲國家為代表；自保公助型以德國[1]、中國、美國及許多歐洲發(fā)達(dá)國家為代表。三者在籌資、管理、支付等方面各有特色，見表1。

表1 三種不同醫(yī)療保障系統(tǒng)的比較

由表1可以看出，上述三種模式各有其優(yōu)勢(shì)，總體而言，各個(gè)保障模式都在向真正現(xiàn)代意義的保障模式發(fā)展，改革的趨勢(shì)普遍趨同于國家、用人單位、個(gè)人共同分擔(dān)社會(huì)保障的責(zé)任，一方面可以確保社會(huì)保障的覆蓋面，讓人人都能夠享受社會(huì)保障；另一方面，通過調(diào)整參與保障人員之間的經(jīng)費(fèi)承擔(dān)比例，確保社會(huì)醫(yī)療保障在適度水平上可持續(xù)保障[2]。

我國的醫(yī)療保障模式經(jīng)過多年的發(fā)展，逐步建立起了城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工、新農(nóng)合三種不同的保障及支付模式；輔以部分的商業(yè)保險(xiǎn)[3]。本質(zhì)上屬于自保公助模式，代表了當(dāng)下醫(yī)療保險(xiǎn)籌資與支付模式的發(fā)展方向與最佳解決方案。由國家統(tǒng)籌籌資，解決某一人群的公平性問題；由國家為民眾購買基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，解決公共產(chǎn)品的公益性問題。同時(shí)，由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的限制，在支付過程中，我們也遇到了許多問題。比如，醫(yī)療的服務(wù)費(fèi)用支出如何控制與進(jìn)行測(cè)算？醫(yī)療保障的金額應(yīng)該如何管理以做到成本效益比例的最大化？

2 英國NHS及卡梅倫政府醫(yī)改

2.1 卡梅倫政府醫(yī)改之前的英國醫(yī)療系統(tǒng)[4]英國NHS是世界上最悠久、最健全的國民醫(yī)療健康保障系統(tǒng)，具有一百多年的歷史。發(fā)展至上世紀(jì)末，已經(jīng)成為了真正管理英國人“從襁褓到墳?zāi)埂钡慕∪尼t(yī)療保障系統(tǒng)。其基本構(gòu)成見圖1。

NHS的基本框架結(jié)構(gòu)：從醫(yī)療服務(wù)的等級(jí)角度劃分，英國的醫(yī)療保健服務(wù)是由初級(jí)保健服務(wù)、二級(jí)保健服務(wù)、專科醫(yī)療服務(wù)三級(jí)梯度形成的。初級(jí)保健服務(wù)是醫(yī)療保健中的主體[5]，由全科診所和全科醫(yī)生實(shí)行對(duì)應(yīng)地區(qū)的患者簽約制，實(shí)行地區(qū)醫(yī)療費(fèi)用的總體管理。全科醫(yī)生既是初級(jí)醫(yī)療保健的服務(wù)提供者，也承擔(dān)著健康“守門人”的作用，不僅負(fù)責(zé)疑難病癥的轉(zhuǎn)診，更整體把控地區(qū)簽約人群的總體費(fèi)用，相當(dāng)于地區(qū)健康的“CEO”。

圖1 卡梅倫政府醫(yī)改之前的醫(yī)療保障系統(tǒng)構(gòu)架

Figure1 Medical security system framework before Cameron government reform

同時(shí)，在管理上，醫(yī)療服務(wù)體系由衛(wèi)生部直接負(fù)責(zé)經(jīng)費(fèi)、政策、標(biāo)準(zhǔn)控制等工作。衛(wèi)生部下設(shè)10個(gè)戰(zhàn)略健康機(jī)關(guān)規(guī)劃區(qū)域衛(wèi)生行為，主要負(fù)責(zé)醫(yī)療行為的監(jiān)督和醫(yī)生的績效管理。同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)信托機(jī)構(gòu)和初級(jí)保健信托機(jī)構(gòu)作為經(jīng)費(fèi)管控機(jī)構(gòu)，行使獨(dú)立法人的工作，代表政府購買醫(yī)療服務(wù)，起到了分離醫(yī)療服務(wù)供者與購買者的作用。

其中，初級(jí)保健信托機(jī)構(gòu)是整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)的中樞。在卡梅倫政府醫(yī)改之前，衛(wèi)生保健預(yù)算的80%以上都是通過初級(jí)保健信托機(jī)構(gòu)調(diào)配或劃撥給服務(wù)提供方(醫(yī)院)。初級(jí)保健信托機(jī)構(gòu)與全科診所(醫(yī)生)之間構(gòu)成契約關(guān)系。全科醫(yī)生與區(qū)域人口之間實(shí)行簽約制，當(dāng)全科醫(yī)生提供初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)時(shí)，與初級(jí)保健信托機(jī)構(gòu)簽訂績效合同。初級(jí)保健信托機(jī)構(gòu)根據(jù)簽約人數(shù)以及醫(yī)療行為向全科醫(yī)生支付款項(xiàng)。

2.2 卡梅倫政府醫(yī)改的措施[6]英國的NHS在追求高福利水平與公平性的同時(shí)，也以政府的巨大財(cái)政壓力和低效率為代價(jià)?？穫愓畯?011年起對(duì)NHS進(jìn)行了大刀闊斧的改革。主要改革點(diǎn)在于：第一，建立專家委員會(huì)，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)規(guī)范和收費(fèi)價(jià)格的重新梳理。第二，成立“全科醫(yī)生聯(lián)合會(huì)”，使全科醫(yī)生能夠自由執(zhí)業(yè)。高水平的全科醫(yī)生能夠通過對(duì)地區(qū)人群更高水平的健康維護(hù)獲得更多的績效獎(jiǎng)勵(lì)。同時(shí)聯(lián)合會(huì)對(duì)全科醫(yī)生起到監(jiān)督和規(guī)范的作用。第三，引入市場(chǎng)競爭機(jī)制。取消初級(jí)保健信托機(jī)構(gòu)，所有的醫(yī)療服務(wù)信托體系轉(zhuǎn)變或加入基金機(jī)構(gòu)，受到專門的健康理事會(huì)監(jiān)管。第四，設(shè)立健康國務(wù)大臣與醫(yī)療服務(wù)委員會(huì)，制定疾病的治療規(guī)范和政策規(guī)范，推進(jìn)公共健康服務(wù)。同時(shí)下設(shè)健康監(jiān)管機(jī)構(gòu)和監(jiān)管理事會(huì)，分別對(duì)醫(yī)師行為和基金會(huì)的經(jīng)濟(jì)行為進(jìn)行監(jiān)控。

3 NHS的改進(jìn)與我國醫(yī)療保障制度進(jìn)展的對(duì)比

卡梅倫政府的醫(yī)療系統(tǒng)改革與我國的醫(yī)療改革是具有一些共通之處的。

自從建國以來，我國的醫(yī)療服務(wù)體系重心從“公費(fèi)醫(yī)療”走向“重醫(yī)輕防”，再發(fā)展至“以防養(yǎng)醫(yī)”“醫(yī)防并重”，這樣的發(fā)展趨勢(shì)體現(xiàn)出我國隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和科學(xué)技術(shù)的提高不斷健全醫(yī)藥制度，為保障全人群健康而努力。

與英國的初級(jí)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)類似，我國一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)著地區(qū)人口的公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)、社區(qū)患病人群的雙向轉(zhuǎn)診等任務(wù)。2012年起，家庭醫(yī)生責(zé)任制開始在我國的許多城市推行，為對(duì)應(yīng)社區(qū)內(nèi)的居民提供預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育以及計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)“六位一體”服務(wù)。以上海市浦東新區(qū)為例，截至2013年12月，浦東新區(qū)的家庭醫(yī)生責(zé)任制簽約率已經(jīng)達(dá)到37.9%[7]。在家庭醫(yī)生責(zé)任制的推行過程中，家庭醫(yī)生和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)的“健康守門人”功能得到了進(jìn)一步的加強(qiáng)和體現(xiàn)。同時(shí)，“雙向轉(zhuǎn)診”“首診在社區(qū)”等服務(wù)措施，體現(xiàn)了一級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)在檔案管理、疾病控制、轉(zhuǎn)診制度上的地位和作用。

2011年，國家醫(yī)改方案明確提出：將基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供。這一理念可謂“醫(yī)改之魂”，是以人為本的科學(xué)發(fā)展觀在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域最深刻、最具體的體現(xiàn)，也是指導(dǎo)處理好醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域政府與市場(chǎng)、公平與效率等重大關(guān)系的根本指南。作為基本衛(wèi)生服務(wù)中的兩大產(chǎn)品，基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的關(guān)系如何呢？筆者認(rèn)為，個(gè)人的健康狀態(tài)向疾病狀態(tài)轉(zhuǎn)移是呈漸進(jìn)發(fā)展的，疾病的發(fā)展過程是一個(gè)連續(xù)的、不可割裂的過程。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，對(duì)疾病的干預(yù)也在不斷前移，從治療向預(yù)防、排除高危因素轉(zhuǎn)化，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目正是國家針對(duì)疾病的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防而設(shè)定的。站在居民整體健康的角度而言，基本公共衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容實(shí)際上是從基本醫(yī)療服務(wù)中延伸上溯而來，兩者并不是兩個(gè)系統(tǒng)，而應(yīng)當(dāng)是連續(xù)的、統(tǒng)一的。

在西方先進(jìn)國家的健康管理中，“基本醫(yī)療”和“基本公共衛(wèi)生”的概念從未分離過，筆者認(rèn)識(shí)到，他國醫(yī)改和我國醫(yī)療改革最大的共通之處便是：應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)初級(jí)衛(wèi)生保健在個(gè)人整個(gè)生命過程中的健康干預(yù)，這與我國現(xiàn)有醫(yī)改“關(guān)口前移、重心下沉、預(yù)防為主”的思維是一致的。

4 基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)的統(tǒng)籌探索——進(jìn)一步發(fā)揮“健康守門人”作用

目前，國家醫(yī)改取得實(shí)質(zhì)性成果，醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，但“重醫(yī)輕防”的工作思維依然存在。其一，基本公共衛(wèi)生服務(wù)未納入到醫(yī)療保障體系支付范圍、享受到基本醫(yī)療服務(wù)的待遇；其二，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目未價(jià)值量化、體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值；其三，老百姓對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)所帶來的自我感受不同，前者需求大于后者，形成前者供給大于后者。同時(shí)，基本公共衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療之間存在著兩方面的壁壘，其一，對(duì)于居民而言，是否接受了數(shù)量足夠、質(zhì)量優(yōu)良的基本公共衛(wèi)生服務(wù)后切實(shí)降低了醫(yī)療費(fèi)用？其二，對(duì)于全科醫(yī)生(社區(qū)內(nèi)基本衛(wèi)生保健的實(shí)施者)而言，基本公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施的效果如何？基本公共衛(wèi)生服務(wù)本身的勞動(dòng)價(jià)值如何衡量？是按照實(shí)施情況衡量還是應(yīng)當(dāng)按照績效情況衡量呢？

從長期來看，醫(yī)療服務(wù)體系的變遷是從以醫(yī)療為重心轉(zhuǎn)向以疾病預(yù)防為重心，基本公共衛(wèi)生服務(wù)的項(xiàng)目內(nèi)容絕大多數(shù)是針對(duì)疾病的預(yù)防、管控而設(shè)立的。對(duì)疾病的高危因素進(jìn)行及早的干預(yù)，對(duì)社區(qū)人群進(jìn)行公共衛(wèi)生的全面管理，才能夠切實(shí)降低疾病的發(fā)生，從而控制醫(yī)療事件的發(fā)生，達(dá)到促進(jìn)人群健康、控制衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的目的。

只有從經(jīng)費(fèi)開始管控，把握基本公共衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療服務(wù)之間的關(guān)系，進(jìn)行兩者的統(tǒng)籌管理，才能夠達(dá)到上述的目的。這是筆者從多國醫(yī)療保障系統(tǒng)的演化過程中，參照我國的國情得出的結(jié)論。

5 “雙基統(tǒng)籌”需要進(jìn)行的工作

完成基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)的統(tǒng)籌管理，需要從經(jīng)費(fèi)、人員勞動(dòng)、績效考核等多個(gè)方面進(jìn)行探索，大致有以下幾個(gè)方面。

5.1 明確基本公共衛(wèi)生服務(wù)的單個(gè)項(xiàng)目價(jià)值 目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(村衛(wèi)生院)進(jìn)行基本公共衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，均參照2013年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范進(jìn)行。項(xiàng)目雖然明確，但缺乏相應(yīng)的價(jià)值體現(xiàn)。社區(qū)內(nèi)居民享受服務(wù)時(shí)無需付費(fèi)，不代表國家未對(duì)其進(jìn)行支出。因此，進(jìn)行“雙基統(tǒng)籌”的第一步，就是賦予各個(gè)基本公共衛(wèi)生服務(wù)以項(xiàng)目價(jià)值，從而完成與基本醫(yī)療項(xiàng)目的對(duì)接。

5.2 明確基本醫(yī)療項(xiàng)目的服務(wù)目錄及相應(yīng)價(jià)值 基本醫(yī)療項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)是醫(yī)療事件發(fā)生后患者在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)就診支付給醫(yī)生的費(fèi)用。當(dāng)下的支付模式中，醫(yī)療費(fèi)用僅僅體現(xiàn)于“門診費(fèi)用”“住院費(fèi)用”等簡單的總額，或臨床中進(jìn)行實(shí)際操作產(chǎn)生的費(fèi)用。許多費(fèi)用將人力費(fèi)用與器材藥品費(fèi)用混雜于一起計(jì)算，醫(yī)生在實(shí)際診療過程中的價(jià)值無從體現(xiàn)。建立基本醫(yī)療項(xiàng)目的服務(wù)內(nèi)容的過程應(yīng)當(dāng)與國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范相接軌，參照卡梅倫政府醫(yī)療改革中建立專家委員會(huì)的方法，對(duì)基本醫(yī)療事件中的各個(gè)醫(yī)療行為進(jìn)行項(xiàng)目操作規(guī)范和價(jià)值核定。

5.3 建立基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)之間的績效考核機(jī)制 在完成上述兩個(gè)步驟后，基本醫(yī)療服務(wù)與基本公共衛(wèi)生服務(wù)的服務(wù)項(xiàng)目、操作規(guī)范與項(xiàng)目價(jià)值得到了統(tǒng)一和對(duì)接。但這僅僅是表面上的現(xiàn)象，人的健康到疾病過程是一個(gè)連續(xù)的過程，完成基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)的項(xiàng)目與價(jià)值對(duì)接，將其統(tǒng)籌至同一張表格內(nèi)，就是為了更好地體現(xiàn)“以預(yù)防為主”的醫(yī)改總體思路，從而達(dá)到合理分配醫(yī)療資源、節(jié)約控制醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的總目的。如果僅僅是完成項(xiàng)目的對(duì)接，是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。必須建立起有效的考核機(jī)制，讓家庭醫(yī)生意識(shí)到基本公共衛(wèi)生服務(wù)本身的價(jià)值以及節(jié)約醫(yī)療總費(fèi)用的有效做法。

國外許多國家對(duì)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核形式為：建立醫(yī)療信托制度，由信托基金會(huì)管理醫(yī)療總經(jīng)費(fèi)，完成從維持公共健康到疾病管理的總體經(jīng)費(fèi)控制。全科醫(yī)生作為地區(qū)的健康守門人，充當(dāng)著地區(qū)人口健康“CEO”的職責(zé)，既管理疾病，也負(fù)責(zé)經(jīng)費(fèi)控制，可以以一定比例享受由于人群健康水平上升而節(jié)約的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)。如此帶來的結(jié)果是，全科醫(yī)生必須全力做好大眾的健康教育和疾病預(yù)防工作，以減少醫(yī)療事件的發(fā)生。

如上文所述，我國的醫(yī)療保障籌資與支出方式與英國不同，屬于自保公助型。由國家財(cái)政、用人單位、公民個(gè)人按照不同的比例存入個(gè)人賬戶，當(dāng)醫(yī)療事件發(fā)生時(shí)按照不同的比例和相應(yīng)的服務(wù)進(jìn)行報(bào)銷。這一套方式相較于英國的方式是具有自己的優(yōu)勢(shì)的，屬于較為先進(jìn)的醫(yī)療保障模式，本身已經(jīng)具有了國家統(tǒng)籌、機(jī)構(gòu)管理、個(gè)人執(zhí)行的前提。

在進(jìn)行基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費(fèi)統(tǒng)籌時(shí)，可以按照兩者在疾病控制上的連續(xù)性邏輯，進(jìn)行兩者經(jīng)費(fèi)的因果關(guān)系掛鉤。基本公共衛(wèi)生服務(wù)作為國家投資的衛(wèi)生項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)按照完成的數(shù)量與質(zhì)量進(jìn)行考核，而由此帶來的基本醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的節(jié)約，可以作為“健康紅利”以一定比例由各個(gè)責(zé)任方共享，包括地區(qū)管理人群、地區(qū)的全科醫(yī)生及相應(yīng)的一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如此便形成了從預(yù)防為主完成公共衛(wèi)生服務(wù)、節(jié)約醫(yī)療支出、提高全人群健康水平的良性循環(huán)。

6 結(jié)語

“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”是2013年國家新提出的醫(yī)療改革方針和工作重心，尤其是2014年初，國務(wù)院常務(wù)會(huì)議提出將合并新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)，建立全國統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。養(yǎng)老保障合二為一，明示著城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工、新農(nóng)合三者醫(yī)療保障體系統(tǒng)一管理成發(fā)展趨勢(shì)，也為一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)的統(tǒng)籌管理奠定基礎(chǔ)。雙基統(tǒng)籌不僅能夠最大程度發(fā)揮自保公助型醫(yī)療保險(xiǎn)體系的優(yōu)勢(shì)，使得醫(yī)療保障系統(tǒng)的最大人群覆蓋；也能夠提高家庭醫(yī)生的工作效率，實(shí)現(xiàn)“以預(yù)防為主”的新時(shí)代健康管理理念，充分展現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的價(jià)值。

必須認(rèn)識(shí)到，要完成“公平”與“效率”并重的醫(yī)療保障系統(tǒng)改革，任重而道遠(yuǎn)，但是筆者相信，通過不斷地探索與學(xué)習(xí)，必將走出一條具有我國特色的、成功的道路。

1 托馬斯·格林格爾，蘇健.德國醫(yī)療改革的范式轉(zhuǎn)變及其影響[J].江海學(xué)刊，2011，54(6)：21-27.

2 高春亮，毛豐付，余暉，等.激勵(lì)機(jī)制、財(cái)政負(fù)擔(dān)與中國醫(yī)療保障制度演變——基于建國后醫(yī)療制度相關(guān)文件的解讀[J].管理世界，2009，25(4)：66-74.

3 楊睿宇.我國公共醫(yī)療改革的思考[J].社會(huì)科學(xué)家，2006，21(1)：39-40.

4 詹國彬，王雁紅.英國NHS改革對(duì)我國的啟示[J].南京社會(huì)科學(xué)，2010，21(9)：36-42，63.

5 張嵬，馬玉琴，段光鋒，等.英國NHS體系對(duì)我國衛(wèi)生服務(wù)的啟示[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2012，19(6)：599-600.

6 鄭曉曼，王小麗.英國國民醫(yī)療保健體制(NHS)探析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，28(12)：919-921.

7 浦東衛(wèi)生發(fā)展研究院.2013浦東新區(qū)衛(wèi)生發(fā)展報(bào)告[Z].上海，2014：23.