易旺云

早期妊娠的結(jié)局受遺傳、環(huán)境、母體內(nèi)分泌及免疫等多種因素的影響，其中內(nèi)分泌是非常重要的因素之一[1-2]。以往大家比較關注β絨毛膜促性腺激素和孕酮對妊娠結(jié)局的影響，近年來，有研究發(fā)現(xiàn)血清雌二醇水平也影響妊娠的結(jié)局[3-5]，但雌二醇在預測妊娠結(jié)局時，其最佳臨界值在國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標準。本研究通過前瞻性分析，利用受試者工作特征(ROC)曲線評價血清雌二醇水平在妊娠早期預測妊娠結(jié)局的臨床價值,并確定雌二醇的最佳臨界值，協(xié)助臨床早期預測妊娠結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1—5月在廣東醫(yī)學院附屬陳星海醫(yī)院婦產(chǎn)科就診的早期妊娠(4～6周)孕婦114例為研究對象,年齡(27.9±5.5)歲；停經(jīng)(36.5±6.1)d；初次妊娠35例，多次妊娠79例。均為自然妊娠，均排除內(nèi)科系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，檢測前未用任何激素類藥物安胎治療。

1.2 分組 根據(jù)最后妊娠結(jié)局分為正常妊娠組52例，標準：孕7周后經(jīng)超聲檢查提示宮內(nèi)妊娠、單胎、活胎且符合孕周；稽留流產(chǎn)組62例，標準：孕7周后經(jīng)超聲檢查提示宮內(nèi)妊娠且胚胎停止發(fā)育者。

1.3 儀器與試劑 雌二醇采用美國Abbott公司I2000化學發(fā)光免疫分析儀測定并使用配套試劑，測量方法為化學發(fā)光微粒子免疫測定法(CMIA)。每日質(zhì)控，變異系數(shù)(CV)<5%條件下檢測雌二醇水平。

1.4 方法 抽取孕婦就診當日肘靜脈血5 ml于無抗凝劑真空管內(nèi)送檢，37 ℃水浴10 min，相對離心力3 130×g離心5 min后檢測雌二醇水平，追蹤觀察妊娠結(jié)局。

2 結(jié)果

2.1 兩組年齡、停經(jīng)時間、血清雌二醇水平比較 正常妊娠組和稽留流產(chǎn)組年齡、停經(jīng)時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組血清雌二醇水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

表1 正常妊娠組和稽留流產(chǎn)組年齡、停經(jīng)時間、血清雌二醇水平比較

Table1 Comparison of age,intermenstrual period and serum estradiol between normal pregnancy group and missed abortion group

組別例數(shù)年齡(x±s，歲)停經(jīng)時間(x±s，d)雌二醇〔M(QR)，μg/L〕正常妊娠組5226 7±4 536 1±5 7704(482)稽留流產(chǎn)組6228 6±5 736 8±6 3192(250)檢驗統(tǒng)計量值1 9421 836442 5?P值0 0550 0690 000

注：*為U值，余檢驗統(tǒng)計量值為t值

2.2 ROC曲線 血清雌二醇水平判斷正常妊娠與稽留流產(chǎn)的ROC曲線下面積為0.863，95%CI為(0.796，0.930)(見圖1)。Youden指數(shù)最大為0.587，雌二醇判斷正常妊娠和稽留流產(chǎn)的最佳臨界值為242 μg/L，此點的敏感度為0.942、特異度為0.645、陽性預測值為0.690、陰性預測值為0.930、陽性似然比為2.654、陰性似然比為0.089、漏診率為0.058(見表2)。

圖1 雌二醇水平預測宮內(nèi)妊娠結(jié)局的ROC曲線

Figure1 ROC curve of estradiol in predicting intrauterine pregnancy outcome

表2 以242 μg/L為雌二醇預測宮內(nèi)妊娠結(jié)局最佳臨界值的統(tǒng)計結(jié)果(例)

Table2 The statistical results of Estradiol with 242 μg/L as best threshold in predict intrauterine pregnancy outcome

雌二醇(μg/L)正常妊娠稽留流產(chǎn)合計≥2424922 71 <242 3 40 43 合計5262114

3 討論

近年來，在宮內(nèi)妊娠中稽留流產(chǎn)及自然流產(chǎn)率增加，早期宮內(nèi)妊娠結(jié)局的預測對早期干預治療尤為重要。在超聲檢查不能明確胚胎存活情況下，過去臨床上血清孕酮和β絨毛膜促性腺激素的測定對宮內(nèi)活胎的診斷有重要意義[6-10]。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)血清雌二醇水平也影響宮內(nèi)妊娠的結(jié)局[3-5]。妊娠前4周，母體血中的雌二醇主要是由母親卵巢合成的，孕7周后，母體和胎兒的雌二醇主要是胎盤源性，雌二醇可使子宮內(nèi)膜增厚，對子宮黏膜免疫系統(tǒng)具有一定的調(diào)節(jié)作用，這種調(diào)節(jié)為囊胚植入提供一個不受免疫攻擊的環(huán)境[11]，同時，雌激素與孕酮的作用密切相關，如果沒有雌激素，孕酮對生殖器官作用微弱，雌激素對保持黃體的期限有很大影響[12-13]，雌二醇是維持早期妊娠的重要因素之一[3-5]。本研究結(jié)果顯示：正常妊娠組雌二醇水平明顯高于稽留流產(chǎn)組,說明雌二醇水平與胚胎存活率存在相關性，與李維艷等[3]的觀點相同，也與輔助生殖技術早期時要使用雌二醇的原理相一致[14-16]。雌二醇水平鑒別正常妊娠與稽留流產(chǎn)的ROC曲線下面積為0.863，95%CI為(0.796，0.930)，>0.700有一定準確性。因此,早期妊娠孕婦血清雌二醇水平的高低可以有效地預測宮內(nèi)妊娠的結(jié)局。

雌二醇水平預測早期宮內(nèi)妊娠結(jié)局的最佳臨界值國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標準，國內(nèi)相關報道較少[17]，ROC曲線的另一個作用是用于診斷性實驗最佳臨界值的選擇，根據(jù)ROC曲線輸出結(jié)果中各可能診斷界點敏感度和特異度，計算Youden指數(shù)。Youden指數(shù)最大時為最佳臨界值[18]。在早孕4～6周內(nèi)，雌二醇判斷正常妊娠與稽留流產(chǎn)的最佳臨界值為242 μg/L，Youden指數(shù)最大為0.587,此點的敏感度為0.942、特異度為0.645、陽性預測值為0.690、陰性預測值為0.930、陽性似然比為2.654、陰性似然比為0.089、漏診率為0.058。因有較高的陰性預測值，因此，雌二醇<242 μg/L,稽留流產(chǎn)可能性達93.0%；漏診率為0.058,如果雌二醇≥242 μg/L，正常妊娠被診斷為稽留流產(chǎn)可能性只有5.8%。

綜上所述，雌二醇水平可用于預測早期宮內(nèi)妊娠的結(jié)局，其最佳臨界值為242 μg/L，陰性預測值為0.930，如雌二醇<242 μg/L，可有效預測稽留流產(chǎn)。

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