汪 洋，張紹群，劉北忠，龔 放，董 志

2009年，我國(guó)啟動(dòng)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，出臺(tái)了一系列加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的政策措施，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)施條件得到明顯改善，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系逐步健全。但基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)相對(duì)滯后，農(nóng)村基層臨床醫(yī)學(xué)人才匱乏、素質(zhì)不高的問題日益成為制約我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的瓶頸[1]。為此，國(guó)家先后發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作實(shí)施意見的通知》以及《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》等相關(guān)文件，旨在為農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院培養(yǎng)高素質(zhì)全科醫(yī)生，并于2010年啟動(dòng)了農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)計(jì)劃。

重慶醫(yī)科大學(xué)從2010年至今已連續(xù)招收4屆全科定向醫(yī)學(xué)生950名。但隨著定向醫(yī)學(xué)生對(duì)農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展現(xiàn)狀的逐步了解以及定向協(xié)議不全面等原因，導(dǎo)致部分定向醫(yī)學(xué)生對(duì)基層定向就業(yè)出現(xiàn)動(dòng)搖。為了切實(shí)做好定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)工作，準(zhǔn)確掌握重慶市定向醫(yī)學(xué)生服務(wù)基層意愿的相關(guān)情況，本研究對(duì)其影響因素進(jìn)行調(diào)查，以便提前采取相應(yīng)措施防止發(fā)生畢業(yè)違約現(xiàn)象。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 于2013年10月選取重慶醫(yī)科大學(xué)2010—2013級(jí)950名定向醫(yī)學(xué)生，均屬于全科定向生。

1.2 調(diào)查方法 在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷與訪談提綱，對(duì)定向醫(yī)學(xué)生采用問卷調(diào)查法與座談法進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括出現(xiàn)違約想法的原因、定向服務(wù)單位是否為生源地區(qū)縣、對(duì)相關(guān)政策了解程度及職業(yè)規(guī)劃。對(duì)定向醫(yī)學(xué)生是否存在違約意愿及其相關(guān)影響因素進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用EpiData 3.1軟件雙人錄入并邏輯檢錯(cuò)，采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，調(diào)查結(jié)果采用描述性分析，采用多因素Logistic回歸模型對(duì)影響定向醫(yī)學(xué)生出現(xiàn)違規(guī)意愿的因素進(jìn)行分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本信息 共發(fā)放問卷950份，回收939份，回收率為98.8%；有效問卷873份，有效率為93.0%。被調(diào)查者中男386名(44.22%)，女487名(55.78%)；年齡17～25歲，平均20歲；農(nóng)村人口632名(72.39%)，城鎮(zhèn)人口241名(27.61%)。

2.2 定向醫(yī)學(xué)生出現(xiàn)違約想法的原因 共308名定向醫(yī)學(xué)生出現(xiàn)違約想法，出現(xiàn)違約想法的原因居前三位的是不能考研(45.13%，139/308)、服務(wù)時(shí)間太長(zhǎng)(27.60%，85/308)、待遇太低(14.94%，46/308，見表1)。

2.3 定向服務(wù)單位是否為生源地區(qū)縣 873名定向醫(yī)學(xué)生中有476名(54.52%)定向服務(wù)單位不是生源地區(qū)縣；308名存在違約想法的定向醫(yī)學(xué)生中有172名(55.83%)定向服務(wù)單位不是生源地區(qū)縣。

2.4 對(duì)相關(guān)政策了解情況 873名定向醫(yī)學(xué)生中有729名(83.51%)不了解“基層醫(yī)務(wù)人員的工資水平要與當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位工作人員平均工資水平相銜接”這一政策；308名存在違約想法的定向醫(yī)學(xué)生中有273名(88.64%)不了解上述政策。

2.5 選擇成為定向醫(yī)學(xué)生的原因 873名定向醫(yī)學(xué)生中，選擇成為定向醫(yī)學(xué)生的原因居前三位的是定向醫(yī)學(xué)生享有經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助與就業(yè)政策優(yōu)惠(27.60%，241/873)、既能滿足學(xué)醫(yī)又能解決家庭的困難(23.02%，201/873)、高考誤填提前批(19.36%，169/873)。308名存在違約想法的定向醫(yī)學(xué)生中，選擇成為定向醫(yī)學(xué)生的原因居前三位的是高考誤填提前批(28.57%，88/308)、定向醫(yī)學(xué)生享有經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助與就業(yè)政策優(yōu)惠(26.30%，81/308)、既能滿足學(xué)醫(yī)又能解決家庭困難(15.58%，48/308，見表2)。

表1 定向醫(yī)學(xué)生出現(xiàn)違約想法的原因(n=308)

表2 被調(diào)查者選擇成為定向醫(yī)學(xué)生的原因〔n(%)〕

2.6 職業(yè)規(guī)劃 873名定向醫(yī)學(xué)生中，有284名(34.94%)選擇根據(jù)六年后的實(shí)際情況再做決定，僅72名(8.25%)表示如果發(fā)展得好會(huì)選擇留在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；308名存在違約想法的定向醫(yī)學(xué)生中，有111名(36.04%)爭(zhēng)取進(jìn)入縣級(jí)以上的高等級(jí)醫(yī)院工作，有17名(5.52%)表示如果發(fā)展得好會(huì)選擇留在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(見表3)。

2.7 出現(xiàn)違約想法的相關(guān)因素分析 以是否愿意到基層就業(yè)為因變量，以對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)的看法(非常喜歡145名，比較喜歡359名，一般喜歡310名，不喜歡59名)、定向政策認(rèn)同程度(非常認(rèn)同38名，比較認(rèn)同200名，一般認(rèn)同455名，不是很認(rèn)同134名，不認(rèn)同46名)、基層醫(yī)療工作認(rèn)可度(非常有價(jià)值84名，比較有價(jià)值415名，價(jià)值一般302名，不是很有價(jià)值62名，沒有價(jià)值10名)、基層職業(yè)發(fā)展前景(有信心197名，信心一般429名，沒有信心247名)為自變量(見表4)，建立多因素Logistic回歸模型。結(jié)果顯示，對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)的看法、定向政策認(rèn)同程度、基層醫(yī)療工作認(rèn)可度、基層職業(yè)發(fā)展前景均進(jìn)入回歸模型，且對(duì)定向政策認(rèn)同程度越高、對(duì)基層職業(yè)發(fā)展前景越有信心、對(duì)基層醫(yī)療工作認(rèn)可度越高的學(xué)生越愿意去基層就業(yè)，越喜歡醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生越不愿意去基層就業(yè)(見表5)。

表3 被調(diào)查者定向期滿后的職業(yè)規(guī)劃〔n(%)〕

表4 基層就業(yè)意愿影響因素賦值

表5 影響基層就業(yè)意愿的因素Logistic回歸分析

3 討論

定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)是我國(guó)構(gòu)建全科醫(yī)生培養(yǎng)體系的重要組成部分[2]。但是由于服務(wù)期間定向醫(yī)學(xué)生待遇較低的普遍性、服務(wù)期滿后相應(yīng)政策的模糊性，導(dǎo)致部分定向醫(yī)學(xué)生對(duì)于定向協(xié)議存在抵觸情緒，在職業(yè)規(guī)劃上感到迷茫與焦慮，服務(wù)基層的意愿處于徘徊狀態(tài)。如何解決定向醫(yī)學(xué)生“身在基層、心在城市”的心理沖突，實(shí)現(xiàn)在“下得去”的基礎(chǔ)上“留得住”，形成長(zhǎng)期扎根并服務(wù)于基層的意識(shí)，是亟待解決的首要問題[3]。只有通過政府、培養(yǎng)學(xué)校、基層醫(yī)療單位共同努力才能妥善處理好定向醫(yī)學(xué)生“不愿去”的問題。

3.1 制定定向協(xié)議補(bǔ)充條款，提高基層醫(yī)生福利待遇 基層就業(yè)環(huán)境艱苦和工資福利待遇一直是阻礙大學(xué)生基層就業(yè)的重要因素[4]。本調(diào)查結(jié)果顯示，越喜歡醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生越不愿意去基層工作，一方面由于本校醫(yī)學(xué)專業(yè)錄取分?jǐn)?shù)高，部分同學(xué)只能借“定向之機(jī)”實(shí)現(xiàn)“醫(yī)學(xué)生夢(mèng)”；同時(shí)認(rèn)為基層待遇低、設(shè)備差、病員少難以“學(xué)有所用”，不利于“醫(yī)學(xué)事業(yè)夢(mèng)”的實(shí)現(xiàn)。有27.61%的定向醫(yī)學(xué)生來自城鎮(zhèn)、家境較好，且入學(xué)目的是借定向之名進(jìn)入本校的定向醫(yī)學(xué)生違約風(fēng)險(xiǎn)最大。本校4屆定向醫(yī)學(xué)生大多出身貧寒，來自農(nóng)村的比例高達(dá)72.39%，27.60%選擇成為定向醫(yī)學(xué)生是基于定向醫(yī)學(xué)生享有經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助與就業(yè)政策優(yōu)惠，僅7.80%、2.75%的定向醫(yī)學(xué)生是因?yàn)榭春萌漆t(yī)學(xué)專業(yè)未來的發(fā)展前景與熱愛基層醫(yī)療工作而選擇成為定向醫(yī)學(xué)生；加之鑒于違約的經(jīng)濟(jì)成本偏低、誠(chéng)信檔案的約束作用不夠明晰，若畢業(yè)后沒有較好的政策吸引和強(qiáng)力的政策約束，定向醫(yī)學(xué)生的潛在違約風(fēng)險(xiǎn)較高。首先，建議衛(wèi)生主管部門盡早到高校了解定向醫(yī)學(xué)生思想狀況，與定向醫(yī)學(xué)生簽訂“協(xié)議補(bǔ)充條款”，加強(qiáng)協(xié)議對(duì)學(xué)生的經(jīng)濟(jì)、法律約束，促進(jìn)學(xué)生在校與在職的平穩(wěn)過渡。其次，要巧妙運(yùn)用經(jīng)濟(jì)杠桿規(guī)避其在校、在職的違約風(fēng)險(xiǎn)，完善基層醫(yī)生財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，將定向醫(yī)學(xué)生納入特崗全科醫(yī)生管理體制內(nèi)，不僅要吸引其到基層工作，同時(shí)要安心在基層發(fā)揮作用，只有將免費(fèi)定向培養(yǎng)和提高福利待遇相結(jié)合，才是為基層輸注人才的最佳選擇[5-6]。

3.2 完善相關(guān)配套政策，建立長(zhǎng)效激勵(lì)機(jī)制 本調(diào)查結(jié)果顯示，對(duì)定向政策的認(rèn)可程度與基層就業(yè)意愿成正比，故定向政策的科學(xué)性及其配套政策的完善程度將對(duì)定向醫(yī)學(xué)生的基層就業(yè)意愿產(chǎn)生重要影響。鑒于國(guó)家對(duì)普通醫(yī)學(xué)生實(shí)行5+3培養(yǎng)模式(5年本科+3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)簡(jiǎn)稱“規(guī)培”)，而對(duì)定向醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后的培養(yǎng)模式?jīng)]有規(guī)定，定向協(xié)議及相關(guān)政策僅要求定向醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后迅速到崗工作，并未說明是否允許或何時(shí)允許其參加規(guī)培及研究生入學(xué)考試，導(dǎo)致45.13%的定向醫(yī)學(xué)生認(rèn)為考研受限而產(chǎn)生違約想法。

面對(duì)定向醫(yī)學(xué)生急切關(guān)注的畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育問題以及定向期滿后的職業(yè)發(fā)展問題，國(guó)家在政策方面尚需明確和完善。在畢業(yè)后教育方面，建議讓定向醫(yī)學(xué)生參加1～2年的全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，待其提升臨床業(yè)務(wù)能力后再回到定向的基層單位或建立定向醫(yī)學(xué)生的畢業(yè)后教育(規(guī)培、考研)與繼續(xù)教育(進(jìn)修、培訓(xùn))相互融合、互為補(bǔ)充的機(jī)制。在職業(yè)發(fā)展方面，政府要完善配套的激勵(lì)政策，對(duì)定向醫(yī)學(xué)生的未來發(fā)展負(fù)責(zé)[7]，設(shè)立“責(zé)權(quán)一致”的長(zhǎng)效激勵(lì)與保障機(jī)制，完善其定向就業(yè)、定向工作期內(nèi)、定向期滿三階段的考研制度、教育制度、人才流動(dòng)機(jī)制、職稱晉升與職業(yè)發(fā)展機(jī)制等。

3.3 適當(dāng)調(diào)整定向區(qū)縣 為了增強(qiáng)定向醫(yī)學(xué)生在基層工作的穩(wěn)定性，國(guó)家在《關(guān)于開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作實(shí)施意見》中明確規(guī)定：免費(fèi)定向醫(yī)學(xué)生主要招收農(nóng)村生源，優(yōu)先錄取定點(diǎn)基層單位所在縣生源。本調(diào)查結(jié)果顯示，54.52%的定向醫(yī)學(xué)生定向服務(wù)單位均不是生源地區(qū)縣。這為定向醫(yī)學(xué)生尤其是獨(dú)生子女照顧年邁父母造成極大不便，同時(shí)也嚴(yán)重影響定向醫(yī)學(xué)生服務(wù)基層的積極性與穩(wěn)定性。面對(duì)半數(shù)以上不能定向本地區(qū)縣服務(wù)家鄉(xiāng)群眾的定向醫(yī)學(xué)生，政府相關(guān)部門應(yīng)引起高度重視，妥善處理其訴求，適當(dāng)為定向醫(yī)學(xué)生調(diào)整定點(diǎn)區(qū)縣?？煽紤]定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)院校與衛(wèi)生行政部門相互配合，由培養(yǎng)院校收集有調(diào)換意愿的定向醫(yī)學(xué)生相關(guān)信息，然后根據(jù)定向醫(yī)學(xué)生實(shí)際定點(diǎn)區(qū)縣與家鄉(xiāng)區(qū)縣的總體情況，按照不損害基層用人單位利益的原則，由衛(wèi)生主管部門為學(xué)生盡量調(diào)換定向區(qū)縣。

3.4 加強(qiáng)政策解讀，提高行業(yè)自信 對(duì)政策內(nèi)容及其背景的全面了解和清晰認(rèn)知是推進(jìn)定向醫(yī)學(xué)生定向就業(yè)的基礎(chǔ)。本調(diào)查結(jié)果顯示，定向政策認(rèn)可度、基層職業(yè)發(fā)展前景信心度與定向醫(yī)學(xué)生基層就業(yè)意愿成正比。而存在違約想法的定向醫(yī)學(xué)生中，有88.64%不了解其今后的工作待遇政策，29.87%對(duì)基層工作的發(fā)展前景持觀望態(tài)度?？梢娙狈?duì)相關(guān)政策與基層情況全面了解的定向醫(yī)學(xué)生對(duì)定向政策的認(rèn)知與評(píng)價(jià)存在“暈輪效應(yīng)”，最終也嚴(yán)重影響其服務(wù)基層的意愿和信心。故而應(yīng)培養(yǎng)高校積極邀請(qǐng)重慶市相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)解讀定向政策以及基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展趨勢(shì)，以消除學(xué)生的思想疑慮；同時(shí)，邀請(qǐng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)、優(yōu)秀鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行現(xiàn)身說法，提高學(xué)生對(duì)定向政策的認(rèn)可度，增強(qiáng)其在基層發(fā)展的信心。此外，高校要以提高定向醫(yī)學(xué)生行業(yè)自信為目標(biāo)，積極借助院報(bào)、網(wǎng)站、微博、QQ交流群等網(wǎng)絡(luò)媒介，建立針對(duì)定向醫(yī)學(xué)生的校方信息交流平臺(tái)，及時(shí)發(fā)布、更新與定向醫(yī)學(xué)生有關(guān)的各種信息，并與學(xué)生保持互動(dòng)，使其及時(shí)、全面地掌握國(guó)內(nèi)外全科醫(yī)學(xué)發(fā)展動(dòng)態(tài)。

3.5 強(qiáng)化思想道德教育和崗位勝任力培養(yǎng)，穩(wěn)固基層執(zhí)業(yè)信念 免費(fèi)醫(yī)學(xué)生是職業(yè)方向已基本明確的特殊群體，其職業(yè)規(guī)劃具有很大的特殊性，將直接影響相關(guān)政策的實(shí)施和我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生人力的改善[8]。本調(diào)查結(jié)果顯示，基層醫(yī)療工作認(rèn)同程度越高，基層就業(yè)意愿越強(qiáng)。僅8.25%的定向醫(yī)學(xué)生表示會(huì)在定向期滿后繼續(xù)留在基層，34.94%的定向醫(yī)學(xué)生缺乏明確的職業(yè)規(guī)劃。定向醫(yī)學(xué)生缺乏長(zhǎng)期乃至終生從事基層衛(wèi)生工作信念的嚴(yán)峻現(xiàn)實(shí)與定向政策設(shè)立的良好初衷相距甚遠(yuǎn)。建議高校以培養(yǎng)“下得去、用得上、留得住”為目標(biāo)，強(qiáng)化振興祖國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生的愛國(guó)主義教育、奉獻(xiàn)精神教育，引導(dǎo)定向醫(yī)學(xué)生樹立公德意識(shí)、誠(chéng)信意識(shí)，并在定向醫(yī)學(xué)生中培養(yǎng)一批立志服務(wù)基層、有較高思想覺悟的黨員隊(duì)伍，發(fā)揮黨員的旗幟作用引導(dǎo)學(xué)生做好基層職業(yè)準(zhǔn)備。此外，組織定向醫(yī)學(xué)生赴基層開展義診、衛(wèi)生調(diào)查，使其切身感受基層群眾對(duì)高素質(zhì)全科醫(yī)生的迫切需求，感悟自身崇高的社會(huì)責(zé)任感，增強(qiáng)基層職業(yè)認(rèn)同度。要針對(duì)定向醫(yī)學(xué)生的工作崗位特點(diǎn)，強(qiáng)化培養(yǎng)基層全科醫(yī)生崗位勝任力，幫助學(xué)生正確分析形勢(shì)、合理定位，培養(yǎng)職業(yè)生涯規(guī)劃能力[9]，根據(jù)自身情況和社會(huì)需要，做好近期與遠(yuǎn)期職業(yè)規(guī)劃，引導(dǎo)其樹立正確的職業(yè)價(jià)值觀和穩(wěn)固的職業(yè)信念，鼓勵(lì)學(xué)生在服務(wù)基層群眾的過程中實(shí)現(xiàn)人生價(jià)值，努力培養(yǎng)一批真正致力于服務(wù)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的全科醫(yī)生。

3.6 運(yùn)用情感管理留住人才 隨著人們個(gè)性意識(shí)日益膨脹，大棒式的管理模式已經(jīng)不再適用于當(dāng)今組織的發(fā)展[10]。尤其作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在缺乏有效物質(zhì)激勵(lì)的情況下更要發(fā)揮情感管理的優(yōu)勢(shì)才能留住人才。故而作為定向單位要積極地、盡早與定向醫(yī)學(xué)生建立情感紐帶，給予定向醫(yī)學(xué)生更多的人文關(guān)懷與鼓勵(lì)，讓其感受基層單位這個(gè)“家”的溫暖與期盼。在定向醫(yī)學(xué)生回單位參加社會(huì)實(shí)踐期間要積極、耐心地對(duì)其進(jìn)行指導(dǎo)，讓其學(xué)有所歸；在校學(xué)習(xí)期間，要定期與定向醫(yī)學(xué)生保持聯(lián)系，關(guān)心其學(xué)習(xí)與生活；在定向服務(wù)期間，要解決好定向醫(yī)學(xué)生住房等生活問題，在工作上要為他們施展才華提供廣闊的空間，用事業(yè)發(fā)展留住人才。通過運(yùn)用情感管理，關(guān)注定向醫(yī)學(xué)生的情感需要，激發(fā)其正向情感，提高其基層醫(yī)療工作認(rèn)可度，培養(yǎng)定向醫(yī)學(xué)生扎根基層的責(zé)任感。

影響定向醫(yī)學(xué)生服務(wù)基層意愿的因素是復(fù)雜的，如何扭轉(zhuǎn)定向醫(yī)學(xué)生服務(wù)基層意愿由“要我去”變成“我要去”，真正實(shí)現(xiàn)“下得去、用得上、干得好、留得住”的定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)目的，需要高校、政府、用人單位三方共同協(xié)作，逐步健全招生、管理、培養(yǎng)、就業(yè)、職業(yè)發(fā)展等相關(guān)制度并在實(shí)踐中不斷完善。

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