鞏 衛(wèi)，蔣麗娟，常 樂，王 瑋，姜琳琳，王 軻，袁關(guān)利

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea and hypopnea syndrome，OSAHS)是指各種原因?qū)е滤郀顟B(tài)下反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停和(或)低通氣，引起低氧血癥、高碳酸血癥、睡眠中斷，從而使機體發(fā)生一系列病理生理改變的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)煩躁、易激動、焦慮、抑郁，家庭和社會生活均受一定影響[1]。成人OSAHS的發(fā)病率為2%～5%，男性多于女性，有文獻(xiàn)報道男性患者在輕、中、重度患者中的比例分別為89.1%、97.1%和96.2%[2]，隨著病情的加重，男性患者的比例增加。本研究只選擇男性患者，擬評估重度OSAHS患者焦慮抑郁癥狀的改變情況，為早期診斷和防治焦慮抑郁提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2012年10月—2013年5月在我院就診的152例男性O(shè)SAHS患者，均符合《中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠呼吸疾病學(xué)組》OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次出現(xiàn)睡眠呼吸暫停癥狀的年齡<18周歲；(2)其他類型的睡眠障礙〔根據(jù)睡眠障礙國際分類法(ICSD-II)〕[4]，如中樞性睡眠呼吸暫停、不安腿綜合征、快速眼動(REM)睡眠行為障礙、周期性肢體運動障礙和發(fā)作性睡病；(3)接受過醫(yī)療干預(yù)的OSAHS患者；(4)其他疾病，如癌癥、嚴(yán)重的身體殘疾和精神疾病，包括那些需要長期規(guī)律用藥并且因用藥影響生活質(zhì)量、心理健康和睡眠結(jié)構(gòu)的患者；(5)酒精及安定類藥物依賴?；颊吣挲g為20～69歲，平均為(45.7±7.7)歲。根據(jù)呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea-hypopnea index，AHI)分為輕度組(5次/h40次/h)60例。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 收集患者的年齡、受教育年限、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、頸圍、腰圍、吸煙指數(shù)、累計飲酒量。

1.2.2 多導(dǎo)睡眠儀(PSG)檢測 受試者在檢測當(dāng)天禁止飲酒和服用鎮(zhèn)靜催眠類藥物，檢測當(dāng)日夜間進(jìn)行至少7 h的正規(guī)檢測。并記錄檢測結(jié)果：AHI、睡眠呼吸暫停指數(shù)(AI)、睡眠呼吸低通氣指數(shù)(HI)、夜間最低血氧飽和度(lowest arterial oxygen saturation，LSaO2)及夜間平均血氧飽和度(mean level of arterial oxygen saturation,MSaO2)。

1.2.3 焦慮抑郁評分 PSG檢查當(dāng)天早9：00，在獨立、安靜房間采用抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS)對患者進(jìn)行焦慮抑郁評分。以標(biāo)準(zhǔn)分≥50分為存在焦慮抑郁癥狀的劃界分[5]。

2 結(jié)果

2.1 3組一般資料比較 3組患者的BMI、頸圍、腰圍及累計飲酒量間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，見表1)。

2.2 3組PSG監(jiān)測結(jié)果比較 3組患者AHI、AI、HI、LSaO2、MSaO2間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.3 3組焦慮抑郁評分比較 3組SAS、SDS標(biāo)準(zhǔn)分間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,見表3)。

2.4 焦慮抑郁與其他指標(biāo)的相關(guān)性分析 SAS、SDS標(biāo)準(zhǔn)分與吸煙指數(shù)、AHI、HI、AI呈正相關(guān)，與LSaO2、MSaO2呈負(fù)相關(guān)(P<0.05,見表4)。

表1 3組一般資料比較

注：*與輕度組比較，P<0.05；△與中度組比較，P<0.05；BMI=體質(zhì)指數(shù)

表2 3組PSG監(jiān)測結(jié)果比較

注：*與輕度組比較，P<0.05；△與中度組比較，P<0.05；AHI=睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)，AI=睡眠呼吸暫停指數(shù)，HI=睡眠呼吸低通氣指數(shù)，LSaO2=夜間最低血氧飽和度，MSaO2=夜間平均血氧飽和度

表3 3組SAS、SDS標(biāo)準(zhǔn)分比較分)

注：*與輕度組比較，△與中度組比較；SAS=焦慮自評量表，SDS=抑郁自評量表

表4 SAS、SDS標(biāo)準(zhǔn)分與PSG指標(biāo)及吸煙指數(shù)的相關(guān)性

3 討論

目前，OSAHS引起的心理障礙已引起人們的高度關(guān)注。本研究顯示，重度男性O(shè)SAHS患者的焦慮、抑郁標(biāo)準(zhǔn)分高于輕、中度患者，表明重度男性O(shè)SAHS患者的焦慮抑郁癥狀重于輕、中度OSAHS患者。

3.1 OSAHS伴發(fā)抑郁 OSAHS患者的抑郁癥狀與一般的抑郁癥患者并非完全相同：首先，OSAHS癥狀本身與臨床抑郁癥狀(如睡眠問題、疲勞、難以集中注意力、易怒、社會退縮)有重疊；其次，OSAHS患者的植物性抑郁癥狀，如精力下降、對事物不感興趣等，多于沒有價值感、自殺傾向等抑郁的主要癥狀[6]。本研究顯示，抑郁標(biāo)準(zhǔn)分與AHI、HI、AI呈正相關(guān)，與LSaO2、MSaO2呈負(fù)相關(guān)。有研究表明未治療的OSAHS患者與正常對照組比較，抑郁分?jǐn)?shù)增高，與單純鼾癥患者比較，OSAHS患者的抑郁分?jǐn)?shù)是其2倍[7]。OSAHS患者生活質(zhì)量較正常人下降，白天嗜睡、焦慮抑郁情緒、認(rèn)知障礙等均會降低患者的生活質(zhì)量。Wells等[8]研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS患者的主觀睡眠質(zhì)量與PSG客觀指標(biāo)無相關(guān)，但是與抑郁水平相關(guān)。Hanamori[9]發(fā)現(xiàn)，抑郁標(biāo)準(zhǔn)分高的OSAHS患者AHI也高。Alnia等[10]對93例中、重度OSAHS患者評估發(fā)現(xiàn)，AHI與軀體化因子獨立相關(guān)。也有研究發(fā)現(xiàn)OSAHS患者抑郁癥狀與AHI無相關(guān)[11-13]。結(jié)論不同的可能原因是：(1)PSG指標(biāo)反映的是患者夜間睡眠結(jié)構(gòu)紊亂程度和血氧水平，是患者無意識狀態(tài)下的客觀指標(biāo)，而SDS量表是患者主觀感受的抑郁癥狀的有無與輕重，受患者生活質(zhì)量和意識狀態(tài)的全面影響。(2)不同研究人員選擇的OSAHS患者的病情嚴(yán)重程度的構(gòu)成比不同，本研究選擇的為重度男性患者。OSAHS伴發(fā)抑郁的機制可能與以下幾個方面有關(guān)：(1)睡眠結(jié)構(gòu)紊亂和低氧是造成OSAHS患者反復(fù)微覺醒的根本原因，夜間睡眠質(zhì)量下降導(dǎo)致患者白天嗜睡，Kawahara等[14]、Bixler等[15]研究發(fā)現(xiàn)OSAHS患者的白天嗜睡評分與患者的抑郁評分是獨立相關(guān)的。OSAHS患者夜間低氧可以造成這些患者部分大腦影像學(xué)改變，已被證實的有大腦白質(zhì)的高信號(white matter hyperintensities,WMH)[16]以及海馬體積縮小[17]，一些學(xué)者也認(rèn)為抑郁和WMH也是密切相關(guān)的[18]；(2)5-羥色胺(5-HT)神經(jīng)遞質(zhì)的作用，OSAHS和抑郁有著許多相同的臨床表現(xiàn)，因此兩者之間可能有著共同的神經(jīng)生物學(xué)病因和發(fā)病機制，或者是由于OSAHS患者導(dǎo)致大腦功能性和器質(zhì)性病變從而引起一系列神經(jīng)生物學(xué)的改變，這其中可能包括了5-HT和去甲腎上腺素(NE)遞質(zhì)減少導(dǎo)致的抑郁癥，F(xiàn)itzgerald等[19]通過磁共振成像研究表明OSAHS伴有抑郁癥狀的患者大腦損傷重于不伴有抑郁癥狀的患者，因此可以推斷，抑郁情緒可能加重OSAHS患者病情進(jìn)展?，F(xiàn)在已經(jīng)證實5-HT神經(jīng)遞質(zhì)在個體的情感調(diào)節(jié)中起著重要作用，5-HT功能活動降低與抑郁癥患者的抑郁心境、食欲減退、失眠、晝夜節(jié)律紊亂、內(nèi)分泌功能紊亂、性功能障礙、焦慮不安、活動減少等密切相關(guān)[20]。

3.2 OSAHS伴發(fā)焦慮 有研究表明焦慮比發(fā)生率高的抑郁更能夠預(yù)測患者生活質(zhì)量的變化[8]，因此我們在考慮OSAHS患者情緒紊亂的時候不能只關(guān)注抑郁癥，而忽視了可能對患者健康產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響的其他情緒紊亂。本研究表明重度男性O(shè)SAHS患者的焦慮情緒與AHI、HI、AI呈正相關(guān)，與LSaO2、MSaO2呈負(fù)相關(guān)，說明重度男性O(shè)SAHS患者的焦慮情緒與睡眠結(jié)構(gòu)紊亂和夜間低氧相關(guān)。倪明等[21]研究顯示：焦慮、抑郁量表評分與夜間睡眠時間、非快速眼動(NREM)睡眠和REM睡眠時間呈較強的負(fù)相關(guān)；與夜間覺醒次數(shù)、睡眠潛伏期呈正相關(guān)。說明OSAHS患者的焦慮抑郁情緒與患者夜間睡眠結(jié)構(gòu)紊亂與低氧相關(guān)；目前焦慮的病因未明，不同學(xué)派有不同的解釋，有的學(xué)者強調(diào)杏仁核和下丘腦等“情緒中樞和焦慮癥”的聯(lián)系，邊緣系統(tǒng)和新皮質(zhì)中苯二氮卓受體的發(fā)現(xiàn)，提出焦慮癥的“中樞說”；也有人根據(jù)β-腎上腺素能阻斷劑能有效地改善軀體的癥狀、緩解焦慮，支持焦慮癥的“周圍說”?；凇皩W(xué)習(xí)理論”的學(xué)者認(rèn)為焦慮是一種習(xí)慣性行為，由于致焦慮刺激和中性刺激間的條件性聯(lián)系使條件刺激泛化，形成廣泛的焦慮。研究顯示，遺傳素質(zhì)是本病的重要心理和生理基礎(chǔ)，一旦產(chǎn)生較強的焦慮反應(yīng)，通過環(huán)境的強化或自我強化，形成焦慮癥[22]。OSAHS伴發(fā)焦慮的可能機制為：(1)重癥患者夜間睡眠紊亂和低氧導(dǎo)致大腦功能和器質(zhì)性病變，可能引起 γ-氨基丁酸分泌減少；(2)患者白天嗜睡、注意力不集中、精細(xì)操作能力下降、記憶力和判斷力下降，甚至不能勝任工作，生物-心理-社會功能均下降，導(dǎo)致焦慮癥的發(fā)生。

3.3 治療 OSAHS同時伴發(fā)焦慮和抑郁，研究已證實經(jīng)鼻無創(chuàng)持續(xù)正壓通氣(CPAP)治療兩周后，患者的焦慮抑郁癥狀有所改善，進(jìn)而部分論證了OSAHS導(dǎo)致焦慮抑郁的機制假說[23]。國外研究顯示，OSAHS伴發(fā)焦慮抑郁藥物治療比較普遍，國內(nèi)OSAHS患者的知曉率和治療率均低；目前，OSAHS患者首選CPAP治療，如果伴有焦慮抑郁，可適當(dāng)增加藥物治療，同時輔助家庭社會支持治療和心理輔導(dǎo)。綜上所述，重度男性O(shè)SAHS患者的焦慮抑郁癥狀重于輕中度患者，并且與PSG指標(biāo)和吸煙指數(shù)密切相關(guān)，應(yīng)受到呼吸內(nèi)科和心理科醫(yī)師的高度關(guān)注，同時積極治療輕中度患者，勸導(dǎo)患者戒煙，防止疾病進(jìn)展，促進(jìn)患者身心健康的恢復(fù)。

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