湯觀秀，陳志芳，王 云，程 麗，曹 逸，雷 俊

婦科惡性腫瘤發(fā)病率高，其中最常見的是宮頸癌、卵巢癌和子宮內(nèi)膜癌。我國(guó)國(guó)家癌癥中心統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示包括宮頸癌、卵巢癌在內(nèi)的婦科惡性腫瘤發(fā)病率均居女性惡性腫瘤前10位[1]。惡性腫瘤的確診和治療給患者帶來(lái)巨大的生理和心理壓力，有研究顯示惡性腫瘤患者自殺危險(xiǎn)性較普通人群高[2]，且婦科惡性腫瘤患者自殺危險(xiǎn)性是其他女性惡性腫瘤患者1.3倍[3]。自殺意念是指?jìng)€(gè)體打算自殺，但尚未采取自殺的行為[4]，可作為自殺的預(yù)測(cè)因子[5-6]。及時(shí)識(shí)別自殺意念的產(chǎn)生，明確其影響因素并及時(shí)對(duì)其進(jìn)行干預(yù)是預(yù)防和控制自殺的有效措施。本研究通過(guò)對(duì)婦科惡性腫瘤患者自殺意念現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，分析其影響因素，為臨床婦科惡性腫瘤患者自殺預(yù)防措施的制定提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 以2012年9月—2013年6月中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院及湖南省腫瘤醫(yī)院4所三級(jí)甲等醫(yī)院住院的宮頸癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理學(xué)檢查確診為原發(fā)性宮頸癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌的女性住院患者；(2)年齡滿18周歲；(3)意識(shí)清楚、能獨(dú)立完成問(wèn)卷填寫；(4)知曉診斷，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重的心、肺、腎臟疾病，神經(jīng)系統(tǒng)疾病及精神病患者。本研究經(jīng)中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 研究工具

1.2.1 自制患者一般資料問(wèn)卷 包括人口學(xué)特征和疾病相關(guān)情況，如年齡、文化程度、婚姻狀況、疾病診斷和確診時(shí)間、腫瘤的臨床分期、治療方式等。

1.2.2 中文版醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問(wèn)卷(MCMQ)[7]MCMQ由Feifel等編制，是國(guó)內(nèi)外為數(shù)有限的專用于患者的應(yīng)對(duì)量表，用來(lái)評(píng)定患者對(duì)于某種疾病的應(yīng)對(duì)特點(diǎn)。中文版MCMQ由沈曉紅等[8]修訂后引入我國(guó)，共19個(gè)條目，包括面對(duì)、回避、屈服三個(gè)緯度。該量表在國(guó)內(nèi)已初步應(yīng)用于癌癥、慢性肝炎、手術(shù)等人群的研究，具有較好的信效度，三個(gè)分量表的內(nèi)部一致性系數(shù)α分別為0.69、0.60、0.76，4周后重測(cè)信度分別為0.64、0.85、0.67。

1.2.3 社會(huì)支持評(píng)定量表(SSRS)[9]SSRS由肖水源于1986年編制，包括10個(gè)條目，分為3個(gè)維度，即：主觀支持、客觀支持和對(duì)支持的利用度，已廣泛應(yīng)用于國(guó)內(nèi)各種人群社會(huì)支持水平的測(cè)量。本量表有較高的重測(cè)信度和較好的預(yù)測(cè)效度，在大學(xué)生中測(cè)試結(jié)果顯示，2個(gè)月重測(cè)總分一致性系數(shù)為0.92。

1.2.4 自殺意念自評(píng)量表(SIOSS)[10]SIOSS由夏朝云于2001年結(jié)合我國(guó)文化背景編制而成，具有良好的信效度。該量表共26個(gè)條目，包括樂(lè)觀因子、絕望因子、掩飾因子和睡眠因子共四個(gè)因子。自殺意念總得分由樂(lè)觀因子、絕望因子和睡眠因子三個(gè)因子得分相加。得分越高，自殺意念越強(qiáng)，以自殺意念總得分≥12分作為篩選有自殺意念者的分界值。該量表已廣泛應(yīng)用于我國(guó)大學(xué)生、抑郁癥、乳腺癌等人群的研究。

1.3 研究方法 在正式調(diào)查前，隨機(jī)選取20名研究對(duì)象進(jìn)行預(yù)調(diào)查，根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行進(jìn)一步修訂和完善，同時(shí)對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。獲得醫(yī)院和科室同意后，按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)選取研究對(duì)象并由調(diào)查人員指導(dǎo)其進(jìn)行問(wèn)卷填寫，問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)回收。本研究共發(fā)放問(wèn)卷767份，回收有效問(wèn)卷697份，有效率為90.9%。

2 結(jié)果

2.1 婦科惡性腫瘤患者一般資料 本研究共收集697名婦科惡性腫瘤患者資料，年齡18～78歲，平均年齡(47.06±9.09)歲。文化程度：高中及以上205例(29.5%)，初中307例(44.0%)，小學(xué)及以下185例(26.5%)；婚姻狀態(tài)：已婚652例(93.5%)，離婚11例(1.6%)，其他34例(4.9%)；疾病診斷：宮頸癌483例(69.3%)，卵巢癌145例(20.8%)，子宮內(nèi)膜癌69例(9.9%)；腫瘤分期：Ⅰ期299例(42.9%)，Ⅱ期234例(33.6%)，Ⅲ期139例(19.9%)，Ⅳ期25例(3.6%)；確診時(shí)間：1～26個(gè)月，其中1～6個(gè)月624例(89.6%)，6個(gè)月以上73例(10.4%)；治療方式：?jiǎn)渭兪中g(shù)、放療或化療276例(48.6%)，兩種或兩種以上方法治療(綜合治療)421例(51.4%)。

2.2 婦科惡性腫瘤患者自殺意念現(xiàn)狀 婦科惡性腫瘤患者自殺意念總分為(7.21±4.58)分，其中絕望因子得分為(4.20±3.39)分，樂(lè)觀因子得分為(0.48±0.85)分，睡眠因子得分為(2.52±1.37)分。以自殺意念總分≥12分作為判斷有無(wú)自殺意念的分界值，本研究中婦科惡性腫瘤患者自殺意念發(fā)生率為18.4%(128/697)。宮頸癌、卵巢癌及子宮內(nèi)膜癌患者自殺意念發(fā)生率分別為15.3%(74/483)、30.3%(44/147)、14.5%(10/69)。不同疾病診斷患者自殺意念發(fā)生率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.556,P<0.001)，卵巢癌患者自殺意念發(fā)生率高于宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌患者(P<0.05)。

2.3 婦科惡性腫瘤患者自殺意念影響因素分析

2.3.1 單因素分析 對(duì)婦科惡性腫瘤患者自殺意念的影響因素進(jìn)行單因素分析，將婦科惡性腫瘤患者分為有自殺意念組和無(wú)自殺意念組，結(jié)果顯示兩組在疾病診斷、腫瘤分期、確診時(shí)間、治療方式、屈服得分、社會(huì)支持總分及各維度得分上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.3.2 Logistic 回歸分析 以婦科惡性腫瘤患者有無(wú)自殺意念作為應(yīng)變量，以單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)(即疾病診斷、腫瘤分期、確診時(shí)間、治療方式、屈服得分、社會(huì)支持總分)作為自變量，進(jìn)行非條件Logistics回歸分析(各變量賦值見表2)。結(jié)果顯示，確診時(shí)間、屈服得分、社會(huì)支持總分進(jìn)入回歸模型，擬合的Logistic 回歸方程為：logitP=-4.169+0.229X3+0.438X5-0.049X6(χ2=151.466，P=0.000，見表3)。

表1 婦科惡性腫瘤患者自殺意念影響因素的單因素分析

注：*為t值，余驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為χ2值；MCMQ=中文版醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問(wèn)卷，SSRS=社會(huì)支持評(píng)定量表

表2 指標(biāo)變量的賦值說(shuō)明

表3 婦科惡性腫瘤患者自殺意念影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 婦科惡性腫瘤患者自殺意念現(xiàn)狀 由于發(fā)病部位的特殊性，婦科惡性腫瘤患者的手術(shù)治療往往涉及盆腔器官的清掃，對(duì)女性的性功能、生育功能造成一定的影響，因此婦科惡性腫瘤患者較其他惡性腫瘤患者承受更大的生理和心理壓力。據(jù)報(bào)道美國(guó)婦科惡性腫瘤患者自殺發(fā)生率達(dá)8.3/10萬(wàn)人/年，其中卵巢癌自殺率高達(dá)16.1/10萬(wàn)人/年[11]。本研究顯示，婦科惡性腫瘤患者的自殺意念發(fā)生率為18.4%，且以卵巢癌患者發(fā)生率最高(30.3%)。由于卵巢癌早期無(wú)明顯癥狀，且目前尚缺乏早期診斷和鑒別的方法，臨床上卵巢癌患者就診時(shí)多為晚期，預(yù)后較差，是自殺的高危人群。加強(qiáng)對(duì)卵巢癌患者心理健康的關(guān)注，必要時(shí)進(jìn)行自殺意念的篩查，對(duì)于及時(shí)識(shí)別有自殺危險(xiǎn)的個(gè)體具有重要意義。

3.2 婦科惡性腫瘤患者自殺意念的影響因素

3.2.2 疾病相關(guān)因素對(duì)婦科惡性腫瘤患者自殺意念的影響 疾病相關(guān)因素對(duì)惡性腫瘤患者自殺有不同程度的影響。Mahdi等[11]研究認(rèn)為婦科惡性腫瘤中卵巢癌患者自殺發(fā)生率最高，且腫瘤分期較晚的患者自殺的危險(xiǎn)性較高。Dormer等[12]研究顯示診斷后12～14個(gè)月后是出現(xiàn)自殺行為的高峰期。本研究單因素分析結(jié)果顯示，腫瘤類型、分期和確診時(shí)間對(duì)自殺意念有影響。即卵巢癌患者自殺意念發(fā)生率高于宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌患者，且腫瘤分期較晚、確診時(shí)間在6個(gè)月以上的婦科惡性腫瘤患者自殺意念發(fā)生率較高。腫瘤的臨床分期對(duì)確定治療方案和判斷預(yù)后有重要意義，分期較早的患者尚處于癌癥早期階段，病情較輕、預(yù)后好，因此患者對(duì)疾病恢復(fù)抱有更大的希望和信心，較少出現(xiàn)自殺的想法。由于本次調(diào)查的研究對(duì)象均為住院患者，即確診時(shí)間越長(zhǎng)意味著其治療次數(shù)及治療費(fèi)用越多，因此隨著確診時(shí)間的延長(zhǎng)，患者的生理、心理和經(jīng)濟(jì)壓力增加，產(chǎn)生自殺想法的可能性更大。

3.2.2 應(yīng)對(duì)方式 應(yīng)對(duì)方式?jīng)Q定人們對(duì)內(nèi)外環(huán)境的要求、對(duì)有關(guān)的情緒困擾所采取的手段和策略[13]。雖然不同研究中應(yīng)對(duì)方式的分類各異，但有其共同點(diǎn)，即有的以消極應(yīng)對(duì)的成分較多，有的以積極應(yīng)對(duì)的成分為主。屈服被認(rèn)為是消極的應(yīng)對(duì)方式，面對(duì)和回避被認(rèn)為是積極的應(yīng)對(duì)方式[14]。本研究顯示屈服的應(yīng)對(duì)方式是自殺意念產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素(OR=1.550，P<0.05)。以上結(jié)果說(shuō)明采取屈服的應(yīng)對(duì)方式，即消極的應(yīng)對(duì)方式，不利于婦科惡性腫瘤患者的心理健康。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為積極的應(yīng)對(duì)方式如解決問(wèn)題和尋求支持是自殺意念的保護(hù)因素[15]，而社交回避和自我懲罰的消極應(yīng)對(duì)方式與自殺意念呈正相關(guān)[16]，這與本研究結(jié)論有相似之處。本研究結(jié)果提示自殺預(yù)防工作中應(yīng)針對(duì)患者應(yīng)對(duì)特點(diǎn)進(jìn)行干預(yù)，鼓勵(lì)和促進(jìn)其使用積極的應(yīng)對(duì)方式而非消極的應(yīng)對(duì)方式對(duì)待疾病，從而降低婦科惡性腫瘤患者自殺危險(xiǎn)。

3.2.3 社會(huì)支持 社會(huì)支持能夠有效緩沖應(yīng)激反應(yīng)，有利于身心健康和疾病的恢復(fù)，是自殺意念的保護(hù)因素，如Moon等[17]研究顯示離異及在單親家庭中成長(zhǎng)的人更容易產(chǎn)生自殺意念，Handley等[18]研究認(rèn)為較低的社會(huì)支持利用度與1年后出現(xiàn)的自殺意念有關(guān)，陳琳琳[19]研究認(rèn)為社會(huì)支持與大學(xué)生自殺意念呈負(fù)相關(guān)。本研究顯示，社會(huì)支持是自殺意念重要的保護(hù)因素，即社會(huì)支持狀況越好，其自殺意念發(fā)生率越低(OR=0.953，P<0.05)，進(jìn)一步證實(shí)了社會(huì)支持在自殺預(yù)防中的重要作用。社會(huì)支持作為環(huán)境的外在變量，需要被個(gè)體感知、利用后才能發(fā)揮作用。以楊彥基等[20]調(diào)查的健康人群的社會(huì)支持水平作為對(duì)照，婦科惡性腫瘤患者社會(huì)支持總分較高，但對(duì)支持的利用度較低。這提示在自殺危機(jī)干預(yù)中，不但要充分調(diào)動(dòng)?jì)D科惡性腫瘤患者的社會(huì)支持系統(tǒng)、增強(qiáng)其與社會(huì)的聯(lián)系，更要注重對(duì)其自身進(jìn)行干預(yù)，從而使其充分認(rèn)識(shí)到社會(huì)支持的存在，提高對(duì)支持的有效應(yīng)用能力。

1 鄭榮壽，張思維，吳良有，等.中國(guó)腫瘤登記地區(qū)2008年惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析[J].中國(guó)腫瘤,2012,21(1):1-12.

2 湯觀秀，王云，雷俊.惡性腫瘤患者自殺意念的研究進(jìn)展[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16(12)：4110-4112.

3 Ward KK,Roncancio AM,Plaxe SC.Women with gynecologic malignancies have a greater incidence of suicide than women with other cancer types[J].Suicide Life Threat Behav,2013,43(1):109-115.

4 何兆雄.自殺病學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,1997.

5 Baca-Garcia E,Perez-Rodriguez MM,Oquendo MA,et al.Estimating risk for suicide attempt:Are we asking the right questions? Passive suicidal ideation as a marker for suicidal behavior[J].J Affect Disord,2011,134(1-3):327-332.

6 Wenzel A, Berchick ER, Tenhave T, et al.Predictors of suicide relative to other deaths in patients with suicide attempts and suicide ideation: A 30-year prospective study[J].J Affect Disord,2011,132(3):375-382.

7 張作記.行為醫(yī)學(xué)量表手冊(cè)[M].北京:中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社,2005:253-254.

8 沈曉紅，姜乾金.醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問(wèn)卷(MCMQ)701例測(cè)查結(jié)果分析[J].中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué),2000,9(1):18-20.

9 汪向東.心理衛(wèi)生評(píng)定量表手冊(cè)增訂版[M].北京:中國(guó)心理衛(wèi)生雜志社,1999:127-131.

10 李陳，王宏，李金，等.重慶地區(qū)青少年自殺意念及其相關(guān)因素分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)， 2012，15(12)：4003.

11 Mahdi H,Swensen RE,Munkarah AR,et al.Suicide in women with gynecologic cancer[J].Gynecol Oncol,2011,122(2):344-349.

12 Dormer NR,Mccaul KA,Kristjanson LJ.Risk of suicide in cancer patients in Western Australia,1981-2002[J].Med J Aust,2008,188(3):140-143.

13 張?jiān)戮?，史云靜，王增起，等.社會(huì)支持和應(yīng)對(duì)方式在研究生壓力與抑郁間的調(diào)節(jié)作用[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志,2005,19(10):655-658.

14 肖惠敏，曹惠貞，鄭建偉.應(yīng)對(duì)方式、家庭親密度適應(yīng)性與乳腺癌患者自尊的關(guān)系[J].中華護(hù)理雜志,2011,46(9):901-903.

15 Grover KE,Green KL,Pettit JW,et al.Problem solving moderates the effects of life event stress and chronic stress on suicidal behaviors in adolescence[J].J Clin Psychol,2009,65(12):1281-1290.

16 Pietrzak RH,Russo AR,Ling Q,et al.Suicidal ideation in treatment-seeking Veterans of Operations Enduring Freedom and Iraqi Freedom:The role of coping strategies,resilience,and social support[J].J Psychiatr Res,2011,45(6):720-726.

17 Moon SS,Park SM.Risk factors for suicidal ideation in Korean middle-aged adults:The role of socio-demographic status[J].Int J Soc Psychiatry,2012,58(6):657-663.

18 Handley TE,Inder KJ,Kelly BJ,et al.You′ve got to have friends:The predictive value of social integration and support in suicidal ideation among rural communities[J].Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol,2012,47(8):1281-1290.

19 陳琳琳.廣州地區(qū)大學(xué)生社會(huì)支持與自殺意念關(guān)系研究[J].中國(guó)健康心理學(xué)雜志,2009,17(2):141-143.

20 楊彥基，王書梅，王震維.上海市某街道常住人口生存質(zhì)量與社會(huì)支持現(xiàn)況調(diào)查[J].復(fù)旦學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版,2007,34(2):265-268.